助產(chǎn)專業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)
患病以來(lái)精神尚可，胃納差，大小便正常。
既往史：“原發(fā)性高血壓”病史，長(zhǎng)期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無(wú)內(nèi)分泌、傳染、遺傳病史，否認(rèn)藥物、花粉及食物過(guò)敏史，無(wú)外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史。
個(gè)人史： 生于重慶銅梁，未去過(guò)疫區(qū)。吸煙史，二十余年，每天20支，少量飲酒史，喜咸食。無(wú)不良嗜好，無(wú)吸毒史；
家族史：父母雙亡，死因不詳；否認(rèn)家族、遺傳、血液性疾病
婚姻史：26歲結(jié)婚，孕有一女，配偶及女兒均健康。
病史出患者本人及愛人敘述，認(rèn)為可靠。
1.3 身體狀況
t 36.5℃ p 60次/分 r 22次/分 bp 150/90mmhg。
發(fā)育正常，肥胖，神清合作，對(duì)答切題，自動(dòng)體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑；淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，外耳道、口鼻腔無(wú)膿性分泌物，乳突、眼眶無(wú)青紫腫脹，乳突無(wú)壓痛；雙側(cè)瞳孔等大等圓0.4cm,對(duì)光反射消失；口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽喉部無(wú)充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對(duì)稱，頸軟、無(wú)阻力，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)肋間隙正常，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱、無(wú)增強(qiáng)減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)4-5肋間隙，心界無(wú)擴(kuò)大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動(dòng)波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區(qū)無(wú)叩痛，無(wú)肌衛(wèi)，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無(wú)畸形，四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。
1.4 心電圖檢查
竇性心律，正常心電圖。
2 入院診斷
2.1 原發(fā)性高血壓
2.2 血壓性心臟病（代償期）
3 治療原則
以降壓為治療基本原則，以改善生活方式，使該患者血壓達(dá)到或接近正常范圍，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
3.1診療方案：
3.1.1 非藥物治療，控制體重、低鹽飲食、戒煙酒、適當(dāng)體育運(yùn)動(dòng)以及做氣功、打太極拳等等。
3.1.2 藥物治療，用減少血容量和(或)心輸出量，以及擴(kuò)張血管、降低總外周血管阻力的藥達(dá)到降壓的目的。遵醫(yī)囑給予利尿劑,呋塞米；腎上腺素能阻滯藥、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；氯沙坦、硝苯地平等。
3.2 診療過(guò)程：該患者入院后，實(shí)施降壓，實(shí)施非藥物治療和藥物治療相結(jié)合，持續(xù)性低流量輸氧，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。降壓后繼續(xù)進(jìn)行觀察治療，頭暈、頭脹痛等癥狀逐漸緩解，各項(xiàng)功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，身心狀態(tài)有所改善。
3.3 治療效果：患者癥狀得到控制，病情有所好轉(zhuǎn)，于XX年9月7日16：00pm自行出院，共住院10天
4 護(hù)理診斷
4.1 急性疼痛 與血壓升高導(dǎo)致腦血管張力增高有關(guān)。
4.2 有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈 、視力模糊、體位性低血壓等血壓有關(guān)。
4.3 知識(shí)缺乏 缺乏高血壓病的治療和自我保健知識(shí)。
4.4 焦慮 與血壓控制不理想、出現(xiàn)并發(fā)癥等有關(guān)。
4.5 潛在并發(fā)癥：高血壓急癥。
5 護(hù)理措施
5.1 一般護(hù)理：囑患者適當(dāng)?shù)男菹⒑瓦\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)身心休息，提高機(jī)體活動(dòng)能力輕度高血壓。通過(guò)調(diào)整患者生活節(jié)奏、良好的休息和充足的睡眠而恢復(fù)正常。對(duì)該患者實(shí)施不限制一般的體力活動(dòng)，避免重體力活動(dòng)，保證足夠的睡眠。
5.2 飲食護(hù)理：給予該患者低鹽、低脂、低糖、低膽固醇、低熱量、高纖維易消化的清淡飲食。如：菠菜、紫菜、菜花、水果、豆腐、小麥等
5.3 心理護(hù)理 ：解釋安慰，讓患者樹立信心，配合治療。在住院治療期間及出院時(shí)向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓患者及家屬對(duì)疾病有新的認(rèn)識(shí)，保持樂(lè)觀的情緒，避免情緒激動(dòng),進(jìn)行自我放松，調(diào)整至最佳的心理狀態(tài)接受治療。
5.4 用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟悉掌握所用藥物的藥理作用、名稱、服用劑量、服藥時(shí)間、服用方法、注意事項(xiàng)以及不良反應(yīng)，避免自行改動(dòng)藥物的量。告知患者用藥的原則，降壓藥物一般從小劑量開始，可聯(lián)合數(shù)種藥物，以增強(qiáng)療效，減少副作用，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不得自行增減和撤換藥物。患者需要長(zhǎng)期服藥：降壓時(shí)不宜過(guò)快或過(guò)低，因可減少組織血液供應(yīng)，血壓過(guò)低而影響腦部供血。出現(xiàn)體位性低血壓時(shí)，指導(dǎo)患者在改變體位時(shí)要?jiǎng)幼骶徛划?dāng)出現(xiàn)頭暈、眼花、惡心、眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部、血液供應(yīng)。