建筑勞務分項承包協議書（精選5篇）

建筑勞務分項承包協議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　為保證 該工程 搭設工程順利進行，依照《中華人民共和國勞動經濟法》，甲方將承建工程中的外墻腳手架分項承包給乙方施工，為確保安全、進度達到互惠互利的目的，經協商一致達成如下協議內容：

　　一、承包內容：本工程腳手架搭拆(含地下室外墻腳手架)及安全上人通道爬梯。

　　二、質量等級：根據建筑安裝工程質量評定標準。

　　三、合同期間 從項目部基礎施工 至工程完工拆完腳手架止。

　　四、勞動報酬：高層住宅正負零以下按外墻腳手架展開面積 元/㎡計算，正負零以上按圖紙建筑面積 元/㎡計算(包括上人馬道及周圍防護)。超市部分三層以上按 元/㎡計算，其中南西兩面到三層頂防護超出1.5米、東北兩面到二層頂防護超出1.5米已結束。

　　五、隊部如必須用工按承包工程計算或按每個工日 元/工日計算，配合甲方安裝卸料平臺每個 元/個。

　　六、搭設方案：根據甲方要求書面技術交底施工，如有錯整改甲方負責。

　　七、結算及付款方式：在搭設過程中付工人的生活費每人每月壹仟元，搭設完成一次性付至工作量的65%，剩余在拆完架子后一個月付清 全部 尾款。

　　八、甲方必須做好安全和技術書面交底，負責乙方施工中的檢查驗收和安全監督，向乙方提供必要的安全防護措施器材，負責乙方的住宿，根據約定協商、配合好乙方的工作。

　　九、乙方責任：乙方人員必須遵紀守法，遵守工地的規章制度，乙方負責人應搞好內部安全教育和管理，服從甲方的指揮，不得酗酒滋事、盜竊甲方材料或出現其他違法行為，否則根據甲方制度予以20xx元的罰款，情節嚴重者交公安機關依法處理。

　　十、在施工中，乙方堵在嚴格按照圖紙要求和施工規范精心組織施工、確保工程質量，如檢查驗收不合格，必須馬上整改，由此造成的損失由乙方承擔，乙方人員必須服從甲方及項目部的指揮，如發現不服從甲方及項目部管理人員的指揮，如發現不服從指揮的予以500元的罰款。

　　十一、堅持“安全生產、質量第一”的方針，在施工中，乙方人員要認真實施安全操作規程，遵守工地的安全管理制度，確保施工安全，如發生安全事故，分清責任和損失，有責任乙方承擔。

　　十二、約定的其他內容：帶班人的電話不得關機，現場必須專業人員監護，在施工過程中如不服從管理，甲方有權對乙方做出退場的決定，要搭設完善服從管理(架子拆完需按照甲方指定的位置分類堆放整齊)。

　　十三、未盡事宜雙方協商解決，協商解決不了的向當地人民法院訴訟解決。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，本協議自雙方簽字之日起生效，乙方承包項目結束，結算付款完畢后失效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

建筑勞務分項承包協議書 篇2

　　發包方： (以下簡稱甲方)

　　承包方：(以下簡稱乙方)

　　經雙方友好協商，根據有關法律條文規定，遵照平等、互利、自愿的原則，結合本項目實際情況，甲方把工程承包范圍內的水電工程承包給乙方，為了明確雙方職責及義務，特訂立以下協議：

　　一、承包范圍：水電安裝工程， 。

　　二、承包方式：包清工。

　　三、承包單價：按建筑面積每平方米 整結算。此價格已包括職工福利費、加班補貼費、加快進度措施費等。

　　四、承包工作內容：

　　勞務承包工作內容：本項目承包區域工程內的土建工程的強電所有項目的預埋安裝、給排水的所有工程項目、所有弱電的預埋及安裝。

　　五、設備、工具、勞保用品、材料供應

　　1、甲方提供塔吊(共用)，井架(共用)，總配電箱及三級分配電箱到樓層，其他所有設備由乙方自備，包括(開刀、榔頭、電鉆、小型手提切割機、老虎鉗)等工具，其維修費用由乙方自行結算。

　　2、乙方必須節約材料的使用，不得超過結算工程量的10%。

　　六、付款方法及工資結算

　　1、乙方自帶從帶基礎開始壹個月的職工生活費和職工工資。

　　2、依承建商的合同付款方式為準，每月支付工人生活費、三大節支付每人已做工程量的百分之七十的工資款。乙方負責人必須計劃好資金運作，在與職工訂立勞動協議中根據承包協議精神明確生活和工資發放標準和中途退場人員結算方法。中途發生職工預支或結算，一切由乙方負責人自行解決。中途自動退場或終止協議退場，按完成產值的70%結算退場。

　　3、乙方在完成合同約定后(質檢站工程驗收達到標準后)，在一個月內及時向甲方辦理工程勞務結算清單，現場主要負責人核定后結算簽字生效。結算完成后一個月內付清。

　　4、在工程竣工結算前，計算建筑面積均以結算文件面積為依據。

　　5、乙方在承包過程中發生的債權、債務、和虧損，均由乙方承當和處理，與甲方無關。

　　七、質量要求：

　　1、確保優質工程質量。

　　2、乙方應嚴格按施工圖紙、設計變更聯系單、施工規范要求進行施工。

　　3、乙方必須配備一名兼職質量員，做好班組內質量技術交底以及質量管理工作，并整理好資料上交項目部資料員。

　　4、施工期間，乙方對完成的部位及半成品和外購材料、構件、建設單位外分報單位施工的完成部位等應采取有效的保護措施。

　　八、安全生產文明施工要求：

　　1、施工區域內，非施工人員不得入內，親友采訪應在工地外會談。

　　2、遵守有關安全法規和公司及甲方的規章制度，確保無重大傷亡事故，達到區標樣板工地。工人進場后一個星期，應進行三級安全教育。

　　3、承包人乙方為安全第一負責人，乙方必須對本班組全體人員在安全、文明施工、生活等方面全面負責。乙方在接受項目部安全教育的基礎上，必須對每個操作人員進行各種形式的安全教育，嚴格遵守國家的有關法律、法規以及六安市的有關規定，執行項目部的各項規章制度。并簽訂安全責任書，做好資料交給甲方安全員，服從甲方對安全文明施工的整體安排。對施工過程中不符合要求的必須及時整改，同時甲方根據項目部的各項制度有權對違反安全文明施工的行為進行經濟上處罰。

　　4、對沒有達到安全要求或沒有安全保護措施，乙方施工人員應立即停止作業，有權向項目部提出合理化的建議，并會同甲方做好相應的安全防護工作，原則上一經甲方發現，將以罰款處理。

　　5、故意破壞安全設施和拒絕執行安全條例，強行施工造成重大事故，應承擔法律責任。

　　6、乙方必須派人員做好施工現場和材料清理工作，做好本工種施工區域和本工種材料的清理、歸類、堆放等工作，做好場地整潔，保證施工道路暢通。

　　7、在施工過程中，若出現安全事故貳仟元以內由乙方自負，超出貳仟元以外由甲方負責協調解決(不含乙方)。

　　九、勞動力的配備

　　乙方應根據項目部總體進度計劃要求配備足夠的操作人員，人員由乙方自行組織，但招收勞動力應手續齊全，符合當地政府的要求，不得招收“三無”人員(無身份證、就業證、計生證)，各技術操作人員必須持上崗證，提供足夠有效的操作證。各種原材料乙方在規范允許范圍內例行節約，人為造成原材料浪費由乙主承擔全部損失。

　　十、工期要求

　　1、乙方在項目部進度計劃應完成本工種的施工任務，乙方必須確保足夠的勞動力來完成施工任務，同時要合理安排工作，利用好勞動力，做好勞逸結合工作，若工程施工中達不到足夠的勞動力，甲方有權調整增加期他勞動力，所發生工資及費用由乙方承擔。如由甲方原因造成工地連續停工10天，對工人進行補貼，根據現場實際情況雙方協商。

　　2、工期天數包括雨天、停電、停水造成的停工因素，但遇人力不可抗拒的自然災害、連續停電、停水10天以上的，工期雙方協商解決。

　　十一、甲、乙雙方職責

　　甲方的職責與權利

　　(一)職責

　　l、甲方根據乙方進場施工人員名單，由甲方安排職工住宿，家屬不得入住工地。

　　2、在施工中甲方應協助乙方進行質量檢查，如發現質量、安全問題，幫助乙方提出整改措施。

　　3、甲方及時組織材料進場，及時解決乙方在施工中與其他班組所產生的矛盾，以保證工程順利進行。

　　4、組織乙方人員參加安全知識學習和安全檢查。

　　(二)權利

　　乙方職責

　　1、工人進工地之前必須向甲方繳納施工人員的身份證復印件、暫住證、就業證、計生證、健康證和操作證及一寸免冠照片六張，無上述證件，應上報甲方辦理，其費用由乙方自理，否則一切后果由乙方承擔，對證者甲方有權拒絕其在本工地施工。

　　2、施工過程中，必須按圖紙和甲方要求進行規范施工，不得違章作業。遵守工地的各項規章制度和公司制定的質量、安全獎罰條款。

　　3、乙方應按項目部規定的生活費發放標準發放給工人，如發現乙方不及時按項目部所發工資的比例支付給工人工資，所造成的一切責任由乙方負責，并處工資額三倍罰款。

　　4、乙方應服從甲方現場管理人員的指揮和領導，但有權對甲方現場管理人員提出合理管理的建議和意見，也有權拒絕管理人員的瞎指揮。

　　十二、管理制度

　　l、根據六安市有關勞務規定：所有務工者必須辦理好務工工資卡，以便發放工資按財務制度執行，發放到每位務工者本人。

　　2、禁賭博，發現一例罰承包人200元。

　　3、嚴禁打架斗毆，發生一例罰承包人1000—5000元，情節嚴重交公安部門處理。

　　4、對有偷竊行為的人員發現一次按所偷原值的10倍處罰班組承包人，偷竊原值超過500元者報送公安部門處理。

　　5、生活區嚴禁宿舍私拉亂接電，發現燒電爐、私自燒火發生一例罰承包人200元。

　　6、乙方必須服從甲方的安全及現場宿舍文明管理，若乙方不及時進行糾正或制止，甲方每次罰承包人200元。

　　本協議一式四份，甲方三份，乙方一份，雙方簽字后生效，完成本協議全部約定后自行失效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

建筑勞務分項承包協議書 篇3

　　甲方：

　　乙方： 

　　為了適應市場經濟發展的需要，改革經營管理方式，完善企業管理制度，明確雙方的權利和義務，經甲乙雙方協商，將丹陽市和諧嘉苑6#樓工程勞務分包給乙方。為使工程順利進行，特簽訂本協議書：

　　一、承包方式、承包范圍和承包單價

　　1.1承包方式：清包。

　　1.2承包范圍：和諧嘉苑6#樓標準層6層以上砼(含6層)，按圖紙所有墻體與所有清理，修補。

　　1.3承包單價：以單價元/M2，按施工圖紙建筑面積計算。

　　二、工程結算

　　2.1工程結算：總工程全部驗收合格后付總工程款的%。(工程結算由項目部進行初審，最終由公司審核確定)。余款在 給予結清。

　　三、工期要求

　　3.1甲方根據總工期要求，編制施工總進度計劃。在此基礎，乙方編制詳細的周計劃，月計劃。如果由于乙方計劃不周，組織不力，技術力量不足，造成工期延誤，使甲方蒙受的損失，甲方保留索賠的權利。若達不到規定進度要求，甲方有權安排其他班組施工，所干工作量從乙方結算中扣除給其他班組。

　　3.2工期要求：按甲方總進度計劃，只準提前，不得延誤。

　　四、權利和義務

　　4.1甲方權利

　　4..1.1甲方有權審查乙方隊伍組成的合理性，當甲方發現乙方隊伍中有不適合本工程的工作人員，有提議撤換的權利。

　　4.1.2甲方有權對乙方施工的項目進行抽查，發現質量問題，指令整改，其損失部分由乙方自行負責。如乙方在甲方所限時間內未加整改，甲方罰款1000元，以此類推。

　　4.1.3如因甲方工期要求，需乙方加班時，乙方必須無條件服從加班。如乙方以各種理由不加班，甲方將罰款乙方20xx元，從工程款中扣除。

　　4.1.4當甲方發現乙方不能確保工程進度和質量以及違反上述條款時，甲方有權辭退乙方，乙方不得借故拖延，按完成工作量的60%結清賬目，限在3日內離開工地。

　　4.1.5若未經甲方允許，乙方無故中途退場，則視為違約，甲方一律不予結賬。

　　4.1.6乙方如不服從甲方管理，甲方有權清退乙方。

　　4.2甲方義務

　　4.2.1施工期間，甲方向乙方提供必須的食宿條件，及相應施工工具、設備、生活設施等。

　　4.2.2施工完畢，經驗收合格，要求甲方按合同約定結算付款。

　　4.3乙方權利

　　4.3.1要求甲方提供施工必須的相應工具、設備及生活設施條件。

　　4.3.2施工完畢，經驗收合格，要求甲方按合同的約定結算付款。

　　4.4乙方義務

　　4.4.1乙方負責組建政治素質、技術素質合格的職工隊伍，并將花名冊及身份證等相關證件呈報甲方備案。每個職工簽好上崗協議書，方可上崗作業。

　　4.4.2施工完畢，經甲方和建設單位驗收合格后，對乙方進行每月生活費按約定付款。

　　4.4.3乙方自行辦理職工人身保險、勞動保護用品、合作醫療、進場施工有關證件。醫療福利費已包括在承包單價中。乙方不得開小灶，甲方提供的一切，乙方均應加倍愛護，若有損壞，照價賠償。

　　4.4.4乙方必須制定出安全生產技術措施，嚴格遵守安全生產操作規程，乙方發生的任何安全事故，由乙方自行負責，與甲方無關。

　　4.4.5乙方工人不得在宿舍內私拉亂接電線，燒電爐、熱得快、電熱毯等類似電器。

　　4.4.6乙方在施工過程中必須加強對自己隊伍的管理教育。所有人員必須遵守甲方的各項規章制度、管理條例，決不允許酗酒、賭博、偷盜、打架斗毆。如有上述現象發生，甲方將視情節輕重，處以五十到五百元的罰款，直至清除出工地并交當地公安部門處理。

　　4.4.7乙方派 同志為工地代表，全權處理乙方施工中的一切事務。乙方代表必須常駐現場，并積極配合項目部人員做好各項檢查。有事離開現場必須請假征得同意，安排好工作后方可離開，超出處以 元/天罰款，擅自離開工地者，處以 元/天罰款。

　　4.4.8乙方內部的事情由乙方自行解決，乙方必須以自己當地的施工隊伍為主，進場施工的一切手續，由乙方自行辦理，如因手續不全發生的后果，乙方自負。

　　4.4.9乙方選派施工人員必須是適合從事體力勞動，45周歲以上、身體健康無任何傳染病、高血壓、心臟病、恐高癥等疾病。

　　五、獎罰措施

　　5.1施工過程中要注意節約材料，合理調配。發現乙方用料損耗超過2%，則甲方按超過數量成本10倍對乙方處罰。

　　5.2每個施工段結束。必須做到隨做隨清，料盡場清，如不及時清理，甲方有權派人清理，發生人工按20元/小時計算，并處500元罰款。

　　5.3如有本協議4.4.9條款現象，一經發現，甲方將立即予以勸退，并處以500元/人，以上人員發生事故由乙方承當全部責任。

　　5.4乙方必須按照甲方要求工期施工完畢，如乙方造成工期延誤，甲方處300元/日罰款。

　　5.5乙方必須嚴格按照甲方要求質量標準施工，如乙方施工質量經驗收不合格，乙方必須返工，所發生的人工費、材料費以及牽連發生的費用全部由乙方承擔，甲方并處1000元/次罰款。

　　六、爭議解決方式

　　本合同在履行過程中發生爭議，雙方應當協商解決。如未能達成一致，可以向人民法院起訴

　　七、其他

　　7.1部分工具可由乙方向甲方借用，定班定車，自行保管，遺失照價賠償。正常修理由乙方負責。人損壞的，由乙方修理，并照價賠償。特別是在輪胎無氣情況下使用推車，每次罰款50元。

　　7.2本合同簽訂至本工程竣工驗收合格后，在施工工程中不得有所變動。

　　7.3本合同一式兩份，具有法律效力，雙方各執一份，雙方簽字蓋章后生效，賬目結清后自行失效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

建筑勞務分項承包協議書 篇4

　　甲方： 樓房建筑合同 身份證號： 住址：

　　乙方： 身份證號：住址：

　　甲方在 建框架樓房一棟，建筑層數兩層，每層86平方米，由乙方承包施工。雙方本著平等、互利、誠信原則，確保工程安全、優質、高效、低耗完成，經雙方協商同意簽訂本合同，以期共同遵守：

　　一、承包方式

　　1、采用包工不包料方式承包。

　　2、甲方提供建房所需的材料，包括：紅磚、河砂、角石、灰油、水泥、鋼材、水管、下水管、鐵釘、水電等建筑材料。

　　3、乙方提供勞務、施工技術、施工工具、及生產生活的所有材料、用具。

　　二、承包建筑項目：

　　乙方須按照甲方設計圖紙(以隨附圖紙為準)或提出的要求承建。

　　1、建筑項目：挖地基(地基規格1.5mx1.5mx1.5m)、搗地網、裝柱、搗圈梁、裝模(必須用新模板)、扎鋼筋、搗好樓面(每層樓面厚度12厘米)、砌墻(含攔河，90厘米高)、衛生間沉池(池底及四周厚度12厘米)、化糞池(長3.2米，寬1.8米，深1.5米)、樓梯及地面、門前臺階墊層、四面灑水，要求柱頂一定垂直，不得扭曲，否則，一切責任由乙方負責。

　　2、裝修項目：室內墻全面批擋、粉刷，貼好地板、樓梯、步級、地腳線、廚房等瓷片，每層一個衛生間、廚房貼墻瓷片到頂;前沿外墻貼瓷片、其余三面外墻批擋，過好灰油和水泥油，(排柵乙方負責)。安裝瓷盆、下水管道、落水管;頂層層面加漿磨光，同時作好防滲透水處理;做好太子樓(蓋瓦)、攔河、四面灑水和化糞池。

　　三、承包價格

　　每平方米人民幣大寫：三百元，建筑面積按樓滴水計算。

　　四、付款方式

　　合同簽訂完畢，工具進場，人員到位，搗好基礎預付5000元， 每搗制好一層樓面付10000元，砌好磚付10000元，裝修好付10000元，工程全部完工，預留3000元作為質量保證金外，余款付清，質量保證金交付使用五個月內無質量問題，結清款。

　　五、雙方責任

　　1、甲方負責水電到位供給及原材料及時進場。

　　2、乙方必須保證工程每一工序質量，嚴格按甲方設計圖紙和要求施工，不合要求由乙方負責;因前期做工質量問題造成后期做工質量問題，責任乙方承擔;節約材料，并保管好材料和自身工具、用具。

　　六、安全等事項

　　1、做好勞動保護措施，施工防護到位，安全施工。如果乙方施工人員因自身原因或乙方安全防護措施不到位出現工傷，或因施工造成他人損傷等事故，一切責任由乙方承擔。

　　2、文明施工，講究職業道德，講究清潔衛生。

　　七、工期要求

　　工期從20xx年5月23日始，室內墻磚和攔河磚必須在20xx年 7月 30日前全部砌好，至20xx年12月31日樓房交付使用，如非自然因素造成的工期延誤，扣乙方總做工款的5%。遇乙方所需材料，應提前向甲方提出計劃，以便及時籌備，如甲方按乙方要求所準備的建筑材料，乙方未能按時使用所造成的損失(如鋼筋的銹化、被盜、水泥的硬化等)，由乙方承擔。

　　八、后期維修

　　因乙方原因造成的質量問題所產生的維修費用及由此發生的其他相關責任由乙方承擔。

　　九、其它

　　其它未盡事宜，雙方協商解決。

　　合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力，本合同至質量保證期到期前都有效。

　　甲方簽字(章)：

　　乙方簽字(章)：

　　年月日：

建筑勞務分項承包協議書 篇5

　　甲方：(用工單位)

　　地址：

　　乙方：

　　地址：

　　因甲方用工需求，乙方受甲方委托向甲方提供員工，為維護雙方利益，明確責任，在互信、互利、平等的前提下訂立此協議，雙方共同遵守。

　　一、乙方受甲方委托向甲方提供符合甲方要求的員工 名，乙方可分批輸送，男女比例無。年齡：16-45周歲，初中文化，普通話交流，具有本人真實有效身份證明。

　　1. 不能有怪異頭發，男工頭發不可過長，不可遮耳。頭發不可染有艷麗顏色

　　2. 不可有紋身，男工不可帶耳環

　　3. 四肢不殘缺，手腳靈活

　　4. 男工確認手指發黃不可(嗜好抽煙，不能保證上班時間離崗要求)

　　5. 身體健康，不能帶有重大疾病或傳染病

　　二、用工協議期限為 年 月 日至 年 月 日，共計 個月。協議期間內，員工辭職需提前7天通知甲方，離職員工工資與在職員工工資同時發放;服務期間內，自離員工可享受服務期間的待遇，若甲方因生產需要補充人員，乙方在其員工離職后應按要求三天內必須補充人員至甲方保證生產;自離或辭職員工需退回公司配發的工衣、廠證等勞保用品，不退還者按甲方成本價在支付給乙方的總工資中扣除。未做滿8小時離職不結算工資。

　　三、乙方員工工資按照 元/小時計算。每月保底工時 小時(遇法定節假日需放假除外)，如因員工自身原因造成工時不足 小時的(如請假、曠工等)，

　　四、當月員工及乙方管理人員工資于次月 日前發放，遇節假日則順延;如有甲方無故拖欠乙方工資的，每日按拖欠部分的百分之一的標準向乙方支付違約金，若甲方拖欠一個月以上，乙方有權解除本協議，并依法追回欠款和違約金。

　　五、乙方派 1 名工作人員到甲方工廠協助甲方管理員工，其食宿由甲方按本廠的職員食宿標準免費提供，每月工資： 元/人。 (40人以上配1名管理人員，100人以上配2名管理人員，以此類推，甲方以乙方月底實際在職人數為準，發放相對應管理人員工資)

　　六、用工協議期間，因不可抗拒因素導致需要終止合同，均可提前30天通知對方，不屬違約行為。

　　七、在本協議約定用工期限內，乙方應保證其員工遵守甲方相同工作的所有規章以及法律、法規。乙方不得私自召回員工或指示員工拒絕為甲方服務，不得發生批量員工拒絕服務或離職事件，如有發生給甲方造成損失的由乙方承擔賠償責任。

　　八、乙方需與派遣的員工簽定勞動合同并購買相關的意外保險，乙方人員在甲方服務期間由甲方負責雇主責任險。

　　九、如果乙方員工能夠在生產的產量、質量、數量上取得穩定的達標表現，平時工作表現良好，甲方可與乙方協商，續簽合同，延長本次委托用工協議期限。

　　十、費用結算方式

　　按工時結算：甲乙雙方需在次月的 號之前核算完成上月乙方輸送給甲方員工的所有工時。乙方輸送給甲方的員工，甲方按有效工時，按每小時 元支付給乙方，乙方派遣員工到達甲方入職滿30天后，甲方按在職實際人數一次性支付乙方車補 100 元/人，支付方式以現金或轉賬方式結算。

　　十一、甲方和乙方對本協議內容都承擔保密責任，不得向任何第三方透露本合同相關內容，如有違反，責任方承擔因此給對方帶來的損失。

　　十二、違約責任：雙方應誠實遵守本協議，甲方和乙方不得單方面中止合同，如有違反，責任方承擔相關責任。

　　十三、本協議一式兩份，涂改無效，甲乙雙方各執一份具有同等法律效力;未盡事宜雙方友好協商解決。

　　十四、如甲乙雙方發生協議糾紛，可申請訴訟，歸屬地：惠州。

　　甲方(蓋章)：__________________ 　　乙方：_________________________

　　代表人(簽字)：________________ 　　身份證號碼：____________________

　　_________年________月_______日　　 _________年________月_______日