生產(chǎn)線承包合同范本（通用5篇）

生產(chǎn)線承包合同范本 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，乙方對甲方五千噸金屬錳片生產(chǎn)線實(shí)行生產(chǎn)經(jīng)營承包，承包內(nèi)容具體如下：

　　一、 承包期限：20xx年9月1日至乙方承包五千噸生產(chǎn)線每生產(chǎn)壹萬噸金屬猛片上交甲方壹仟元為基數(shù)計(jì)算累計(jì)上交至1180萬元止為乙方實(shí)際經(jīng)營承包時(shí)間。(1180萬元人民幣的來由祥情見附件，關(guān)于《永州市鑫城錳業(yè)礦產(chǎn)公司股東張秀容轉(zhuǎn)讓股份》的有關(guān)協(xié)議。

　　二、 承包資產(chǎn)范圍：與一萬噸生產(chǎn)線配套的廠房、設(shè)備、輔助設(shè)備、設(shè)施、供電、供水及辦公、生活、后勤輔助設(shè)施等。

　　三、 承包形式

　　對一萬噸電解錳生產(chǎn)線采取與甲乙雙方合作生產(chǎn)經(jīng)營管理、生產(chǎn)成本按50%甲、乙雙方各自分?jǐn)�。自主營銷50%入庫產(chǎn)品;自負(fù)盈虧，確保上交。

　　四、 甲乙雙方的權(quán)力與利益

　　1、 甲方權(quán)力與利益。

　　a、 與乙方協(xié)商對總經(jīng)理的聘任與罷免權(quán)。

　　b、 向乙方每噸產(chǎn)品收取承包費(fèi)0.1萬元。

　　c、 對公司的生產(chǎn)經(jīng)營及財(cái)務(wù)管理實(shí)行監(jiān)督。

　　d、 對公司固定資產(chǎn)的使用情況、生產(chǎn)安全情況進(jìn)行監(jiān)督。

　　e、 有入庫產(chǎn)品50%的自主銷售的利潤支配權(quán)。

　　2、 乙方權(quán)力與利益。

　　a、 與甲方協(xié)商對總經(jīng)理的聘任、罷免權(quán)。

　　b、 對公司的生產(chǎn)經(jīng)營及財(cái)務(wù)管理實(shí)行監(jiān)督。

　　c、 對一萬噸電解錳生產(chǎn)線的設(shè)備、廠房、輔助生產(chǎn)場地、環(huán)保設(shè)施及承包前甲方的債權(quán)、債務(wù)等情況給生產(chǎn)經(jīng)營工作造成的經(jīng)濟(jì)損失有權(quán)向甲方提出經(jīng)濟(jì)賠償。

　　d、 有入庫產(chǎn)品50%的自主銷售和利潤支配權(quán)。

　　五、 甲乙雙方的責(zé)任

　　1、 甲方責(zé)任

　　a、300萬流動(dòng)資金一次性定額于20xx年8月26號(hào)以前注入到雙方所聘請的總經(jīng)理指定的公司帳戶內(nèi)。并根據(jù)自主營銷策略，虧損金額、按對等原則。根據(jù)財(cái)務(wù)提供數(shù)據(jù)五天內(nèi)足額補(bǔ)充流動(dòng)資金。

　　b、對一萬電解錳生產(chǎn)線的機(jī)械設(shè)備、電器不能保證生產(chǎn)需要;設(shè)備電器安裝質(zhì)量造成的整改;輔助生產(chǎn)設(shè)施;環(huán)保設(shè)施;必備的生產(chǎn)、保管場地的重建、擴(kuò)建、改建均由甲方出資購置并及時(shí)組織力量施工和安裝。

　　c、連續(xù)生產(chǎn)、經(jīng)營必須的證件、執(zhí)照等必備的有效證件。

　　d、9月底前完成環(huán)保設(shè)施試運(yùn)行，并得到繼續(xù)生產(chǎn)的環(huán)保部門批準(zhǔn)的許可生產(chǎn)證件。

　　e、承包合同簽字生效前與生產(chǎn)經(jīng)營無關(guān)造成的糾紛調(diào)解與處理。

　　2、乙方責(zé)任

　　a、向甲方交納自主營銷50%入庫產(chǎn)品每噸產(chǎn)品0.1萬元承包費(fèi)。

　　b、300萬流動(dòng)資金一次性定額于20xx年8月26號(hào)以前注入到雙方所聘請的總經(jīng)理指定的公司賬戶內(nèi)。并根據(jù)自主營銷策略，虧損金額按對等原則。根據(jù)財(cái)務(wù)提供數(shù)據(jù)五天內(nèi)足額補(bǔ)充流動(dòng)資金。

　　六、其它規(guī)定

　　1、內(nèi)部生產(chǎn)經(jīng)營承包的債權(quán)、債務(wù)以及由此引起的糾紛由甲方負(fù)責(zé)，內(nèi)部生產(chǎn)經(jīng)營承包后發(fā)生的債權(quán)、債務(wù)及由此引起的糾紛，誰發(fā)生，誰負(fù)責(zé)。

　　2、各自50%的產(chǎn)品銷售時(shí)，貨物必須在貨款進(jìn)入公司財(cái)務(wù)部門指定的資金帳戶后，才能發(fā)貨。

　　3、甲、乙雙方應(yīng)自覺、徹實(shí)履行各自在本合同第五條款中應(yīng)盡的責(zé)任，如履行不到位，違約方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并負(fù)債給對方造成的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行賠償。

　　4、總經(jīng)理生產(chǎn)經(jīng)營成果對承包雙方負(fù)責(zé)，但其生產(chǎn)經(jīng)營、財(cái)務(wù)管理權(quán)力必須得到保證。

　　5、總經(jīng)理以下的人事安排和生產(chǎn)，經(jīng)營的組織管理由甲乙雙方授權(quán)的總經(jīng)理全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　6、承包前有效流動(dòng)資產(chǎn)的盤存由甲、乙雙方記錄備案，帳實(shí)相符的經(jīng)財(cái)務(wù)核實(shí)按原值估算沖抵所屬上交流動(dòng)資金。

　　7、在本合同未執(zhí)行完結(jié)時(shí)，作為本合同附件《關(guān)于“永州市鑫城錳業(yè)礦產(chǎn)公司股東張秀容轉(zhuǎn)讓股份”的有關(guān)協(xié)議》(附后)和本合同一樣具有法律效力。

　　8、承包期間若有其他更好運(yùn)作方式可經(jīng)雙方協(xié)商解除本合同，但在解除本合同之前甲方須按照甲乙雙方簽訂的拊件(附后)所規(guī)定的金額壹仟壹佰捌拾萬元，再加上乙方在本合同執(zhí)行的過程中投入的流動(dòng)資金，一并一次性付清并注入到乙方指定帳戶上后方能解除本合同。

　　七、違約處罰

　　1、本合同規(guī)定的甲乙雙方300萬元人民幣流動(dòng)資金定額，注入到總經(jīng)理指定的公司帳戶內(nèi)的時(shí)間為20xx年8月26號(hào)之前逾期三天不足額到位，則違約方將停止一個(gè)月的生產(chǎn)經(jīng)營權(quán)和50%的入庫產(chǎn)品銷售權(quán)，而一萬噸電解錳生產(chǎn)經(jīng)營權(quán)及所有入庫產(chǎn)品的銷售權(quán)完全屬于守約方至次月;若違約方次月流動(dòng)資金仍不能足額到位，則按此規(guī)定繼續(xù)操作執(zhí)行，直到雙方履約到位為止。

　　2、因甲、乙雙方營銷策略及發(fā)生經(jīng)營性虧損，甲乙雙方對各自在公司帳戶內(nèi)的流動(dòng)資金及時(shí)進(jìn)行足額補(bǔ)充，逾期五天不到位違約方處罰按照《違約處罰》第1條之規(guī)定執(zhí)行。

　　3、本合同簽字生效后一萬噸電解錳生產(chǎn)線不能形成生產(chǎn)能力時(shí)，現(xiàn)有五千噸電解錳生產(chǎn)線經(jīng)營權(quán)和入庫產(chǎn)品營銷權(quán)由乙方單方面經(jīng)營、生產(chǎn)、銷售直到一萬噸電解錳生產(chǎn)線生產(chǎn)能力形成為止，同時(shí)超出五千噸電解錳生產(chǎn)經(jīng)營用工開支由甲方承擔(dān)。

　　八、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

　　九、此合同一式兩份，雙方簽字生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

生產(chǎn)線承包合同范本 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　為了全面調(diào)動(dòng)系院教學(xué)積極性，強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)設(shè)施的管理和維護(hù)，充分發(fā)揮現(xiàn)有儀器設(shè)備的作用，更好地為教學(xué)服務(wù)，同時(shí)，又能為學(xué)院辦學(xué)增加經(jīng)濟(jì)效益，經(jīng)認(rèn)真討論和充分協(xié)商，特簽訂本合同，供雙方遵守。

　　第一條 承包設(shè)備狀況：全新純凈水生產(chǎn)線。

　　第二條 承包期限：一年。

　　從___年__月__日起至__年__月__日止。

　　第三條 承包費(fèi)的成本、數(shù)量及上交時(shí)間

　　1.乙方在承包期內(nèi)向甲方交承包費(fèi)總計(jì)：

　　2.設(shè)備計(jì)算折舊費(fèi)：總值的15%，即27000元。

　　3.水費(fèi)按每立方米4.1元計(jì)算。電費(fèi)按國家規(guī)定價(jià)格收取。

　　4.利潤按實(shí)際桶數(shù)計(jì)算，每桶提取0.1元交甲方。

　　5.純凈水的價(jià)格定為：校內(nèi)統(tǒng)一價(jià)格，4元/桶(水桶規(guī)格20L/桶)。

　　第四條 甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.甲方全面監(jiān)督的乙方的運(yùn)行行為;嚴(yán)格要求乙方實(shí)行公司化管理;要求乙方每月向職能部門書面匯報(bào)運(yùn)行情況。

　　2.不定期抽查，發(fā)現(xiàn)乙方產(chǎn)品不合格，每次罰款1000元。

　　3.甲方將純凈水生產(chǎn)線完好地交給乙方經(jīng)營和管理。

　　第五條 乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.完成人才培養(yǎng)方案規(guī)定的全部教學(xué)任務(wù)，免費(fèi)給學(xué)生提供實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)。

　　2.負(fù)責(zé)純凈水設(shè)備的維修和維護(hù)。

　　3.按時(shí)交納承包費(fèi)。分季度按時(shí)繳納水、電費(fèi)。

　　4.按照國家純凈水標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行生產(chǎn)，物理和化學(xué)指標(biāo)應(yīng)符合衛(wèi)生、防疫、質(zhì)檢等國家標(biāo)準(zhǔn)。每生產(chǎn)一個(gè)批次檢測一次。

　　5.制定完善的管理制度，制定完善的設(shè)備操作規(guī)程。每月向職能部門書面匯報(bào)運(yùn)行情況，并接受甲方監(jiān)督檢查。

　　6.加強(qiáng)生產(chǎn)安全管理。若承包期間出現(xiàn)設(shè)備和人員安全問題或出現(xiàn)因純凈水質(zhì)量問題，承擔(dān)全部責(zé)任。

　　合同到期，乙方要求續(xù)包，須在合同到期前一個(gè)月提交一年的工作經(jīng)營情況和書面續(xù)包申請，經(jīng)甲方審核后，雙方共同商定新一輪承包費(fèi)后簽定合同。

　　其他未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

生產(chǎn)線承包合同范本 篇3

　　產(chǎn)權(quán)方：(甲方)

　　承包方： (乙方)

　　經(jīng)甲乙雙方共同研究決定，甲方同意將 承包給乙方。為使甲乙雙方合法權(quán)益能得到應(yīng)有保障，甲乙雙方經(jīng)過充分的協(xié)商，以《中華人民共和國合同法》為原則，訂立此合同。以下為甲乙雙方協(xié)商后所須履行的相關(guān)條例內(nèi)容：

　　一、生產(chǎn)任務(wù)

　　乙方每月須完成10萬磚的生產(chǎn)任務(wù)(備注：生產(chǎn)期間如果因甲方原材料、機(jī)械等配件以及水電供應(yīng)不及所造成生產(chǎn)線停工半天以上，則甲方須為乙方提供50元/人/天的損失補(bǔ)償)。

　　二、承包價(jià)格

　　1、乙方每月完成任務(wù)，則甲方按0.3元/磚收貨;

　　2、乙方每月完成超過任務(wù)，則超出部分按0.33元/磚收貨。

　　三、工人伙食問題(一日三餐制)

　　乙方工人的伙食問題均由甲方負(fù)責(zé)，不含 等人

　　四、甲乙雙方承包的具體內(nèi)容

　　1、甲方負(fù)責(zé)乙方原材料、機(jī)械配件、水電的供應(yīng)以及裝磚車輛供給;

　　2、乙方只負(fù)責(zé)生產(chǎn)線的運(yùn)作，包括碼磚和裝磚。

　　五、廢料處理及水泥用量問題

　　1、乙方生產(chǎn)過程中所產(chǎn)生的廢料需及時(shí)妥善處理好，確保廢料可以循環(huán)利用;

　　2、乙方生產(chǎn)中水泥用量的問題，采用以甲方生產(chǎn)線水泥用量為標(biāo)準(zhǔn)，按甲方進(jìn)多少水泥出多少磚，然后取其平均值的辦法供應(yīng)給乙方，一般保證在3毛錢水泥/磚。

　　六、結(jié)算方式

　　甲方采取以用磚工地驗(yàn)收單為憑據(jù)，給乙方結(jié)算貨款，乙方須保證磚塊的合格。

　　七、安全責(zé)任問題

　　乙方在生產(chǎn)過程中所造成的一切矛盾、事故等均由乙方負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　八、其他事項(xiàng)

　　有關(guān)承包期間出現(xiàn)機(jī)械故障或技術(shù)性問題等，甲方前期可以為乙方提供技術(shù)性支持，后期只負(fù)責(zé)為乙方及時(shí)配送好水電、原材料或零件等，由乙方自已安裝。

　　八、違約責(zé)任

　　甲乙雙方在合同執(zhí)行期間不得隨意終止合同，如乙方因有特殊情況無力承包下去，須與甲方提前商議，另外為保障甲方外包風(fēng)險(xiǎn)，甲方將扣壓乙方 。

　　以上合同一式兩份，雙方簽字蓋章生效,未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

生產(chǎn)線承包合同范本 篇4

　　甲方單位： 乙方負(fù)責(zé)人：

　　雙方根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，在合法平等、自愿的基礎(chǔ)上，與共同遵守，經(jīng)協(xié)商簽定本合同，商定如下條款：

　　一、 乙方自愿承包，獨(dú)立承擔(dān)生產(chǎn)，保質(zhì)、保量、安全生產(chǎn)等管理事務(wù)，并接受甲方的監(jiān)督管理。一切規(guī)章制度按甲方制度實(shí)行，(另乙方工人工傷事故由乙方自行解決)。

　　二、 甲方為乙方提供;①、廠房、設(shè)備和配套設(shè)施，②、材料、水、電、辦公用品、宿舍、飯?zhí)迷O(shè)備。(如乙方損壞以上項(xiàng)目，將由乙方承擔(dān)。)

　　三、 甲方有權(quán)押乙方30天的工資作為生產(chǎn)違規(guī)獎(jiǎng)罰金，但年底必須全部結(jié)清工資給乙方。

　　四、 所有生產(chǎn)質(zhì)量和相關(guān)賠款問題由承包人自負(fù)。

　　五、 部門員工日常生活行為(包括宿舍分配，寬帶安裝，工資預(yù)支，私開小灶等等)均需由承包人全權(quán)負(fù)責(zé)管理。

　　六、 員工必須遵守廠規(guī)，遵守法律，做到愛廠如家，節(jié)約水電，團(tuán)結(jié)友愛，互相關(guān)心的良好風(fēng)尚，精通工藝、工序，做到保質(zhì)保量完成任務(wù)，為廠為社會(huì)貢獻(xiàn)力量。

　　七、 如有乙方員工有違法廠規(guī)、法律的，甲方可立即開除出廠，違反法律送政法部門處理。

　　八、 車工做到農(nóng)歷22，甲方可報(bào)銷車費(fèi);

　　九、 在生產(chǎn)過程中，甲、乙雙方有不一致的觀點(diǎn)或考慮不周的，雙方可共同協(xié)商解決，不健全的地方可參觀有效的勞動(dòng)合同法參考解決。

　　十、 在生產(chǎn)過程中，乙方必須配合甲方的生產(chǎn)周期，按時(shí)交貨，絕不擅自挑單，但甲方必須保證材料供應(yīng)齊全，如有誤期不交貨造成損失由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。如因布料、色卡、樣板確認(rèn)等造成的誤期，甲乙雙方協(xié)商解決。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

生產(chǎn)線承包合同范本 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　根據(jù)甲方工作(服務(wù))的需要，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，就甲方臨時(shí)性(短期)用工的勞務(wù)項(xiàng)目達(dá)成如下外包服務(wù)協(xié)議，共同遵守。

　　第一條、 外包項(xiàng)目描述

　　1、甲方作為發(fā)包方，選擇乙方為其提供所需項(xiàng)目服務(wù)，乙方同時(shí)做為甲方勞務(wù)項(xiàng)目的承包方。

　　2、甲方外包的勞務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容：

　　3、乙方根據(jù)甲方的工作(服務(wù))實(shí)際情況確定勞務(wù)工的數(shù)量，負(fù)責(zé)組織勞務(wù)人員到甲方提供的勞務(wù)場所從事相關(guān)勞務(wù)工作。

　　4、勞務(wù)人員初步確定為人，如工作量、工作時(shí)間、人員數(shù)量，需要調(diào)整的，雙方另行協(xié)商。

　　第二條、 雙方的權(quán)利和義務(wù)

　　一、 甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方向乙方開具《勞務(wù)用工需求函》(招工簡章)，注明崗位工種、需 求人數(shù)、資質(zhì)條件、技能要求，以及勞動(dòng)報(bào)酬和使用、試用期限等�！秳趧�(wù)用工需求函》(招工簡章)應(yīng)提前15天(如要求招聘非本城區(qū)人員，應(yīng)提前30天)提交乙方;甲方憑乙方開具的《勞務(wù)工報(bào)到通知書》接受員工上崗。

　　2、甲方應(yīng)明確勞務(wù)工的崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等。根據(jù)勞務(wù)工 的工作崗位和工作任務(wù)制定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)準(zhǔn)不低于宜昌市最低工資標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)支付加班費(fèi)。

　　3、按照本協(xié)議的約定，向乙方支付各項(xiàng)費(fèi)用。

　　4、參與審核、確定勞務(wù)工的錄用，負(fù)責(zé)勞務(wù)工工作(服務(wù))的崗位管理。

　　5、甲方應(yīng)當(dāng)向勞務(wù)工提供生產(chǎn)(服務(wù))所必須的安全、實(shí)用的生產(chǎn)工作 設(shè)施(包括勞動(dòng)保護(hù)用品)，并提供安全的工作環(huán)境;不得違章指揮，要求冒險(xiǎn)作業(yè);并應(yīng)當(dāng)合理安排工作時(shí)間、班次和流程。

　　二、 乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、乙方根據(jù)甲方開具的《勞動(dòng)用工需求函》(招工簡章)，負(fù)責(zé)招聘信息 的發(fā)布、咨詢和組織應(yīng)聘者報(bào)名、填表等招聘工作。

　　2、乙方負(fù)責(zé)按甲方的要求收集、鑒別和整理應(yīng)聘者的相關(guān)證明材料。

　　3、乙方負(fù)責(zé)組織或協(xié)助甲方組織應(yīng)聘者參加面試、筆試。

　　4、乙方組織安排到甲方工作(服務(wù))的勞務(wù)工應(yīng)遵守甲方的勞動(dòng)管理制 度和日常管理。

　　5、按甲方提供的《勞務(wù)工薪酬明細(xì)表》按時(shí)為員工發(fā)放勞動(dòng)報(bào)酬。

　　第三條、 勞務(wù)費(fèi)用的結(jié)算

　　1、甲方從勞務(wù)工上崗當(dāng)月起計(jì)算勞務(wù)費(fèi)(含工資、社會(huì)保險(xiǎn)等所有費(fèi)用)。

　　2、甲方在每月10日前將勞務(wù)工資金額及服務(wù)費(fèi)匯入乙方賬戶或現(xiàn)金支付，資金到帳后由乙方根據(jù)甲方出具《勞務(wù)工薪酬明細(xì)表》負(fù)責(zé)發(fā)放工資。

　　3、乙方按勞務(wù)工工資總額的 x%收取服務(wù)費(fèi);本協(xié)議約定以外的服務(wù)項(xiàng)目，如：人才測評、崗前培訓(xùn)、招工體檢等服務(wù)，雙方協(xié)商制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方另行支付費(fèi)用。

　　第四條、 違約責(zé)任

　　1、乙方無故不按照甲方提出的用人條件、人數(shù)、時(shí)間組織招聘勞務(wù)工， 給甲方造成直接經(jīng)濟(jì)損失的，甲方有權(quán)利追究乙方的違約責(zé)任并要求賠償。

　　2、甲方拖欠派遣員工費(fèi)用，按拖欠費(fèi)用的25%作違約金支付給乙方，或 乙方有權(quán)停工。

　　第五條、 爭議的解決方式

　　如執(zhí)行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決，也可簽訂補(bǔ)充協(xié)議，協(xié)商不成的，甲、乙雙方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

　　第六條、 協(xié)議的期限、變更、解除、終止和續(xù)訂

　　1、協(xié)議期限：自年日至年

　　2、本協(xié)議在履新過程中，因不可抗力或因國家、省、市有調(diào)節(jié)性規(guī)定政策導(dǎo)致本協(xié)議不能履行，可提前終止或變更本協(xié)議。

　　3、甲、乙雙方協(xié)商一致，可解除本協(xié)議。

　　4、乙方違約、甲方可提前解除本協(xié)議。

　　5、甲方拖欠勞務(wù)費(fèi)用十天以上，乙方可提前解除本協(xié)議，所造成損失，由甲方承擔(dān)。

　　6、本協(xié)議期滿，是否續(xù)簽，雙方均應(yīng)提前天通知對方。

　　7、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持壹份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日