承包工傷賠償訴狀（精選3篇）

承包工傷賠償訴狀 篇1

　　原告：_________________曾某某，男，漢族，1969年10月16日出生，身份證號：__________，住長沙市望城區_____地。

　　被告：_________________湖南某某石業環保科技有限公司

　　法定代表人：_________________鐘某某;

　　負責人：_________________鐘某某

　　住所地：_________________某地

　　原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服長沙市雨花區勞動爭議仲裁委員會雨勞人仲案字(20__)第1__________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

　　訴訟事項：_________________

　　一、請求判決被告向原告支付經濟補償金16800元;

　　二、請求判決被告向原告支付醫療費9187元、伙食補助費390元、護理費5040元、鑒定費712元、交通費861元，合計16250元;

　　三、請求判決被告向原告支付一次性傷殘補助金43200元、一次性工傷醫療補助金38400元、一次性傷殘就業補助金38400元，合計120000元;

　　四、請求判決被告向原告支付停工留薪期工資38400元;

　　五、請求判令由被告承擔本案的全部訴訟費用。

　　事實與理由：_________________

　　裁決書認定事實錯誤，導致裁決錯誤。

　　1、被告在原告第一次住院期間支付的2200元系醫療費以及部分伙食補助費，而并非被告向原告支付的護理費，雨花區勞動仲裁委認定為被告向原告支付的護理費并以此抵扣被告應向原告支付的護理費屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付護理費5040元。

　　2、原告出院后因被告拒不支付醫療費，原告只得回鄉下進行基礎治療，包括打針消炎、換藥等，原告為此花費786元，望城縣村衛生室開具了證明，后復查花費258.8元，但雨花區勞動仲裁委對這兩部分醫療費未予認可，僅認定原告住院期間的8141.2元醫療費，明顯屬于認定事實錯誤，被告應當向原告支付醫療費共計9187元。

　　3、原告提供了交通費票據，證明原告因工傷花費交通費861元，而雨花區勞動仲裁委卻只酌情認定500元，系認定事實錯誤。

　　4、原告工資標準為4800元每月，被告亦未到庭予以否認，而雨花區勞動仲裁委員會僅按照20__年湖南省上年度在崗職工平均工資水平酌情認定為3658元每月，系認定事實錯誤，導致相應的賠償金數額計算錯誤，嚴重偏低。

　　綜上所述，長沙市雨花區勞動仲裁委員會認定事實錯誤，導致裁決錯誤，原告為維護自身合法權益,特依法向貴院提出起民事訴訟,請求貴院依法支持原告的全部訴訟請求!

　　此致

　　長沙市雨花區人民法院

　　具狀人：_________________

　　年     月     日

承包工傷賠償訴狀 篇2

　　甲方：________________

　　性別：________

　　出生年月：________________

　　身份證碼：________________

　　家庭住址：________________________

　　電話：________________

　　乙方：________________

　　公司住所地：________________________

　　法人代表：________________

　　鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。

　　為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。

　　甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。

　　乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　甲方：

　　業主大會：

　　執行機構：

　　業主委員會負責人：

　　乙方：

　　法定代表人：

　　住所地：

　　資質等級：

承包工傷賠償訴狀 篇3

　　甲方：___________

　　乙方：___________ 身份證號：___________

　　乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

　　一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。

　　二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元(____________元)。

　　三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

　　四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

　　五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：___________ 乙方：___________