中央空調(diào)安裝工程承包合同（精選3篇）

中央空調(diào)安裝工程承包合同 篇1

　　中央空調(diào)安裝工程承包合同

　　甲方:

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　授權(quán)代表：

　　地址：

　　乙方:

　　統(tǒng)一社會信用代碼：

　　授權(quán)代表：

　　地址：

　　根據(jù)《中華人民共和國民法典》和《中華人民共和國建筑法》及相關(guān)規(guī)定，本著平等、自愿、誠信的原則，結(jié)合本工程實際要求，雙方就本工程施工過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任達成如下協(xié)議:

　　第一條 工程名稱

　　第二條 工程地點:

　　第三條合同價款(不含稅價):

　　本工程合同價款￥:      元(大寫:                )

　　第四條合同工期:

　　開工日期:

　　第五條 工程承包方式:包工包料

　　第六條 工程承包范圍:

　　空調(diào)系統(tǒng)安裝及調(diào)試。

　　人員培訓(xùn):空調(diào)系統(tǒng)日常運行操作及維護。

　　第七條組成合同的文件

　　1、本合同書。

　　2、報價表。

　　3、設(shè)備安裝接線圖(由廠家提供)。

　　4、簽證變更資料及技術(shù)文件。

　　第八條  甲方的職責(zé)和義務(wù):

　　1、組織圖紙會審工作。

　　2、監(jiān)督乙方的整體生產(chǎn)和安全文明工地的管理工作。

　　3、負責(zé)提供乙方的現(xiàn)場辦公場所和放置材料.設(shè)備所用庫房或場地。

　　4、負責(zé)提供乙方施工中的用水.用電協(xié)調(diào)工作。

　　5、負責(zé)為乙方施工人員提供臨時住處，但被褥.食宿均由乙方自行負責(zé)。

　　6、負責(zé)組織竣工后的質(zhì)量檢驗驗收工作。

　　7、嚴格按照合同要求進行付款，否則乙方有權(quán)停工且不承擔(dān)拖延工期的責(zé)任。在甲方?jīng)]有付清全部款項時乙方托管自己按裝的全部設(shè)備直至付清全部款項為止。

　　第九條 乙方的職責(zé)和義務(wù):

　　1、必須服從甲方規(guī)定的現(xiàn)場管理辦法。

　　2、參加圖紙會審和技術(shù)交底。

　　3、嚴格科學(xué)合理組織施工, 甲方同意對圖紙進行調(diào)整或修改,但必須滿足甲方的正常使用,保證使用效果,保證工程質(zhì)量,保證售后服務(wù)準確及時。

　　4、分段施工及時組織隱蔽工程報驗收工作，并做好隱蔽工程驗收記錄及施工組織計劃書。

　　5、加強施工安全管理，負責(zé)組織工人進場的安全教育培訓(xùn)工作和日常監(jiān)管工作。

　　6、負責(zé)安全文明施工.質(zhì)量檢驗和控制.進度控制工作，并負責(zé)上報有關(guān)資料及提供竣工的詳細圖紙(設(shè)備安裝線路分布注明分配走向等)。

　　7、負責(zé)組織甲方對各項材料進場的檢查驗收產(chǎn)品認證合格證工作，不合格材料嚴禁進場使用，由材料質(zhì)量問題造成直接經(jīng)濟損失，由乙方自行負責(zé)。

　　8、施工中，如發(fā)生人生安全.財產(chǎn)損失，質(zhì)量事故，均由乙方自行負責(zé)。

　　第十條合同價款的支付:

　　1、本合同工程款的支付方式: 轉(zhuǎn)帳或現(xiàn)金結(jié)算。

　　2、付款方式:合同簽訂后即付 的工程款，設(shè)備材料進場，提主機前付 的工程款,安裝調(diào)試結(jié)束即付 的工程款，余款 作為質(zhì)量保證金, 質(zhì)量保證金為期壹年半。(主機保修為18個月)

　　第十一條保修期:

　　保修期為: 從竣工驗收調(diào)試之日起,保修十八個月(或按行業(yè)標(biāo)準執(zhí)行)。

　　保修期間如果產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題,乙方應(yīng)及時妥善搞好維修工作,確保甲方的正常使用。

　　第十二條材料.設(shè)備的供應(yīng)

　　1、一切材料按合同約定進行采購，由雙方人員派人檢查，合格后

　　方可使用，但是現(xiàn)場保管工作，由承包人自行負責(zé);備用件.專用工具設(shè)備和說明書未竣工前由承包人保管使用，工程竣工后如數(shù)及時交給甲方保存。

　　2、本工程所有的設(shè)備和工程材料，都必須持有出廠合格證，其數(shù)

　　量.規(guī)格.型號等必須符合技術(shù)要求。

　　第十三條本合同未盡事宜，可雙方協(xié)商作出補充規(guī)定或要求并與本合同

　　具有同等效力。本合同涂改無效，合同的所有變更均需雙方達成書面意見，并經(jīng)雙方法人代表簽字加蓋公章方可生效。

　　第十四條甲方嚴格按照合同要求進行付款，否則乙方有權(quán)停工且不承擔(dān)

　　拖延工期的責(zé)任。在甲方?jīng)]有付清全部款項時乙方安裝的全部設(shè)備所有權(quán)歸乙方所有，直至付清全部款項為止。

　　第十五條爭議的解決方式

　　本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)

　　商不成時，可按下列方式解決:

　　1、依法向甲方所在地人民法院起訴。

　　2、提交         仲裁委員會仲裁。

　　第十六條合同的份數(shù)與生效

　　本合同一式兩份，甲乙雙方簽字付款之日起生效。

　　甲方:

　　授權(quán)代表：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方:

　　授權(quán)代表：

　　聯(lián)系電話：

　　簽定日期:     年    月   日

中央空調(diào)安裝工程承包合同 篇2

　　發(fā)包方(甲方)：________________________________

　　地址：____________郵碼____________電話____________

　　法定代表人：____________職務(wù)____________

　　承包方(乙方)：________________________________

　　地址：____________郵碼____________電話____________

　　法定代表人：____________職務(wù)____________

　　依照《中華人民共和國合同法》和________市的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂本合同，并嚴肅履行。

　　第一條：工程項目

　　一、工程名稱：________________

　　二、工程地點：________________

　　三、工程編號：________________

　　四、工程范圍和資料：全部工程建筑面積________平方米。(各單項工程詳見工程項目一覽表)

　　五、工程造價：全部工程施工圖預(yù)算造價人民幣________元，其中：人工費________元。(各單項工程詳見工程項目一覽表)

　　第二條：工程期限

　　一、開竣工日期：依照國家頒布的工期定額，經(jīng)雙方商定，本合同工程開竣工日期如下：

　　全部工程自________年____月____日開工，至________年____月____日竣工。(各單項工程開、竣工日期詳見工程項目一覽表)

　　二、施工前各項準備工作，雙方應(yīng)根據(jù)工程協(xié)議書中第三條規(guī)定，分別負責(zé)按時完成。

　　三、在施工過程中，如遇下列狀況，可順延工期。順延期限，應(yīng)由雙方及時協(xié)商，簽訂協(xié)議，并報有關(guān)部門備案。

　　1.由于人力不可抗拒的災(zāi)害，而停工者;

　　2.因甲方變更計劃或變更施工圖，而不能繼續(xù)施工者;

　　3.因甲方不能按期供圖、供料、供設(shè)備或所需材料、設(shè)備不合要求，而停工或不能順利施工者。

　　第三條：物資供應(yīng)

　　一、全部工程所需的物資按下列第項供應(yīng)方式辦理：

　　1.特殊材料、統(tǒng)配部管材料及統(tǒng)配部管機電產(chǎn)品，均由甲方負責(zé)采購，供應(yīng)至乙方指定地點。其他材料由乙方負責(zé)采購供應(yīng)。

　　2.統(tǒng)配、部管材料，由乙方負責(zé)辦理申請、訂貨、調(diào)劑合用，特殊材料及統(tǒng)配、部管的機電產(chǎn)品，由甲方負責(zé)采購供應(yīng)至乙方指定地點，其他材料均由乙方負責(zé)采購供應(yīng)。

　　3.包工不包料工程，全部材料、設(shè)備由甲方采購供應(yīng)到現(xiàn)場或指定的加工地點。

　　4.其他方式：

　　二、由甲方負責(zé)供應(yīng)材料和設(shè)備的品種、規(guī)格、數(shù)量及進場期限，詳見甲方供應(yīng)材料、設(shè)備一覽表。

　　三、成套設(shè)備和非標(biāo)準設(shè)備，由甲方負責(zé)辦理申請、訂貨及加工，引進成套設(shè)備在交付乙方前，由甲方負責(zé)檢驗(甲方委托乙方總包承辦設(shè)備訂貨及非標(biāo)準設(shè)備加工，應(yīng)另簽訂協(xié)議)。

　　四、工程所需材料，如因供應(yīng)部門規(guī)格、品種或材質(zhì)不能滿足工程要求務(wù)必以其他規(guī)格、品種代替或加工處理時，應(yīng)事先取得原設(shè)計單位和甲方同意，并由三方簽訂協(xié)議后實行。由于代用或加工而發(fā)生的量差、價差及加工費，應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定辦理結(jié)算。

　　五、凡應(yīng)附有合格證明的材料，在進場時務(wù)必由供應(yīng)方負責(zé)驗證;如無合格證明，務(wù)必經(jīng)供應(yīng)方試驗合格后方準使用，其試驗費用，應(yīng)由供應(yīng)方負擔(dān)。因建設(shè)單位或設(shè)計單位對有出廠合格證明的材料要求重新試驗，其試驗費用，應(yīng)由甲方負擔(dān)。

　　六、由甲方負責(zé)供應(yīng)的材料和設(shè)備，如未按期供應(yīng)或規(guī)格、質(zhì)量不符要求，經(jīng)雙方努力仍無法解決，因此造成乙方的損失，應(yīng)由甲方負擔(dān)。

　　第四條：工程款結(jié)算

　　一、全部工程造價的結(jié)算方式。按下列第項規(guī)定辦理：

　　1.以審查后的施工圖預(yù)算加增減變更預(yù)算進行結(jié)算。

　　2.按施工圖預(yù)算加包干系數(shù)確定的包干造價結(jié)算，包干范圍以外的費用;另按有關(guān)規(guī)定付款。

　　3.按標(biāo)準施工圖單方造價包干結(jié)算，包干范圍以外的費用，另按有關(guān)規(guī)定付款。

　　4.包工不包料工程，按預(yù)算定額規(guī)定的人工費結(jié)算。

　　5.招標(biāo)的工程，按中標(biāo)的價款結(jié)算。

　　二、工程款撥付與結(jié)辦法，按現(xiàn)行規(guī)定辦理(詳見附件)。

　　第五條：施工與設(shè)計變更

　　一、乙方要依據(jù)國家頒發(fā)的施工驗收規(guī)范和質(zhì)量檢驗標(biāo)準以及設(shè)計要求組織施工，要全部到達合格。

　　二、要堅持按圖施工，任何一方不得隨意變更設(shè)計。如遇下列狀況給對方適成窩工、返工、材料、構(gòu)件的積壓、施工力量和機械調(diào)遷等損失，應(yīng)由職責(zé)方負擔(dān)：

　　1.施工中如發(fā)現(xiàn)設(shè)計有錯誤或嚴重不合理的地方，乙方應(yīng)以書面形式通知甲方，由甲方在7天內(nèi)與原設(shè)計單位商定，提出修改或變更設(shè)計文件，經(jīng)甲乙雙方簽訂協(xié)議后，方準施工。

　　2.在施工中，如遇設(shè)計變更超出原設(shè)計標(biāo)準或規(guī)模時，應(yīng)在施工前按審批程序重新報批，經(jīng)審查處審核工程預(yù)算，經(jīng)辦銀行審查投資后，并由甲乙雙方簽訂協(xié)議，方可施工。否則，任何一方不得強行施工。

　　3.在施工中，如遇中途停建、緩建，甲乙雙方對在建工程，應(yīng)商定做到安全部位。

　　4.在施工中，如發(fā)現(xiàn)甲方投資不足，不能按時撥付工程進度款，而中途停建、緩建，給乙方造成的損失，應(yīng)由甲方承擔(dān)。

　　三、乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行隱蔽工程驗收制度，凡隱蔽工程完成后，務(wù)必經(jīng)過驗收作出記錄，方能繼續(xù)進行下一工序的施工。一般隱蔽工程由乙方自行檢查驗收，并作好記錄，重大或復(fù)雜隱蔽工程，應(yīng)由乙方書面通知甲方和設(shè)計單位共同進行驗收，并辦理隱蔽工程驗收手續(xù)。如甲方未屆時參加，乙方可自行檢查驗收，甲方應(yīng)予承認。

　　四、甲乙雙方在施工中遇到工程生項，應(yīng)按定額管理辦法報批。變更工程協(xié)議所附的變更預(yù)算，應(yīng)在施工前及時送經(jīng)辦銀行，做為結(jié)算工程款之依據(jù)。

　　第六條：竣工驗收、結(jié)算與保修

　　一、乙方在單項工程竣工前5日將驗收日期以書面通知甲方屆時驗收，如甲方不能按時參加驗收，須提前通知乙方取得乙方同意后，另訂驗收日期，但甲方須承認竣工日期，如再不按時參加驗收，其所發(fā)生的管理費和各項損失均由甲方承擔(dān)。并償付給乙方按預(yù)算造價每日萬分之一的逾期違約金。

　　二、竣工工程驗收合格，從驗收之日起3天內(nèi)，乙方向甲方移交完畢。如甲方不能按期接管、致使驗收后的工程發(fā)生損失，應(yīng)由甲方承擔(dān)。

　　三、本項工程中的單位工程，如需單獨移交甲方，在移交時，雙方應(yīng)辦理中間驗收手續(xù)，作為該單位竣工工程驗收之依據(jù)。

　　四、在進行竣工工程驗收中，如發(fā)現(xiàn)工程質(zhì)量不貼合規(guī)定，乙方應(yīng)負責(zé)無償修理或返工，并在雙方議定的措施和期限內(nèi)完成。經(jīng)驗收合格后，再行移交。由此造成工程逾期交付的，乙方應(yīng)償付給甲方按預(yù)算造價每日萬分之一的逾期違約金。

　　五、工程已基本竣工，如遇某種材料或設(shè)備雙方均無法解決，致使該項工程不能全部按期竣工，經(jīng)雙方研究同意，可做減項竣工，并對已完工程進行竣工驗收和辦理移交手續(xù)。

　　六、竣工工程驗收，以國家頒發(fā)的施工驗收規(guī)范、技師檢驗標(biāo)準及施工圖為依據(jù)。在進行竣工驗收時，乙方應(yīng)在驗收前10天向甲方帶給以下文件：

　　1.增減變更文件和其他洽商記錄;

　　2.隱蔽工程驗收記錄和中間交工驗收記錄;

　　3.工程竣工后，應(yīng)繪制竣工圖，工程變更不大的由施工單位在原施工圖上加以說明，提交建設(shè)單位存檔。工程變更較大的，能夠由建設(shè)單位自繪或委托設(shè)計單位、施工單位繪制竣工圖。

　　七、乙方在單項工程竣工驗收后，屬于民用建設(shè)項目應(yīng)于竣工驗收后15天內(nèi)，屬于工業(yè)建設(shè)項目，應(yīng)于竣工驗收后30天內(nèi)，將竣工結(jié)算件送交甲方進行審查。甲方應(yīng)在接到竣工結(jié)算件后，民用建設(shè)15天內(nèi)，工業(yè)建設(shè)20天內(nèi)審查完畢，如到期未提出異議，由經(jīng)辦銀行審定撥款。

　　八、工程竣工驗收后，乙方對施工的土建工程質(zhì)量負責(zé)保修一年，采暖工程保修第一個采暖期內(nèi)。在保修期內(nèi)，確由施工單位職責(zé)造成的屋面漏雨、管道漏水、漏氣、堵塞等質(zhì)量事故，乙方應(yīng)負責(zé)無償修理。(屬于專業(yè)性建筑安裝工程按國務(wù)院各有關(guān)主管部門的特殊規(guī)定辦理)

　　九、工程未經(jīng)驗收，甲方提前使用或擅自動用，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題，由甲方承擔(dān)職責(zé)。

　　第七條：違約職責(zé)和仲裁

　　一、由于乙方職責(zé)未按本合同規(guī)定的日期竣工，(以竣工驗收合格日期計算)每逾期一天，應(yīng)償付給甲方按預(yù)算造價萬分之一的逾期違約金;屬于包工不包料的，每逾期一天，應(yīng)償付給甲方按預(yù)算人工費千分之二的逾期違約金。

　　二、甲乙雙方不得借故拖欠各種應(yīng)付款項，如拖期不付，按銀行的短期貸款利率償付給對方逾期付款違約金。

　　三、實行合理化推薦獎和提前竣工獎的，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)有關(guān)政策的規(guī)定，另行協(xié)議。

　　四、建筑安裝工程承包合同發(fā)生糾紛時，當(dāng)事人雙方應(yīng)及時協(xié)商，協(xié)商不成時，任何一方均可申請各級城鄉(xiāng)建設(shè)委員會或雙方上級業(yè)務(wù)主管部門，進行調(diào)解;解決不了的，可選取下述第項處理：(1)向建筑物所在地的仲裁委員會申請仲裁，(2)直接向人民法院起訴。

　　第八條：附則

　　一、預(yù)算審查手續(xù)，由建設(shè)單位將建筑安裝工程承包合同(附施工圖預(yù)算)送市建設(shè)工程合同預(yù)算審查處審查。要求鑒證的，可到建筑物所在地的區(qū)、縣工商行政管理局進行鑒證。

　　二、在本合同簽訂之前，雙方簽訂的施工準備合同(工程協(xié)議書)，可做為本合同之附件。

　　三、招標(biāo)工程，按《市建設(shè)工程招標(biāo)、投標(biāo)暫行辦法》簽訂合同。

　　四、雙方商定的其他事項：

　　第九條：合同附件

　　一、工程項目一覽表。

　　二、全部施工圖紙。(合同正本有此附件)

　　三、施工圖預(yù)算。(合同正本及建設(shè)銀行有此附件)

　　四、甲方負責(zé)供應(yīng)的材料、設(shè)備一覽表。

　　五、有關(guān)協(xié)議：

　　六、有關(guān)補充合同：

　　第十條：合同份數(shù)及有效期

　　一、本合同一式____份，甲乙雙方各執(zhí)正本一份，并分別報送雙方業(yè)務(wù)主管部門副本一份。

　　二、本合同自雙方簽訂之日起生效。在全部工程竣工驗收并結(jié)清尾款后失效。

　　建設(shè)單位(發(fā)包方)：____________________

　　工程負責(zé)人：____________________________

　　____年____月____日

　　建工單位(承包方)：____________________

　　工程負責(zé)人：____________________________

　　____年____月____日

中央空調(diào)安裝工程承包合同 篇3

　　合同編號：

　　發(fā)包人： （簡稱甲方）

　　承包人： （簡稱乙方）

　　簽訂地點：

　　簽訂時間：____年____月____日

　　根據(jù)我國<<_____>>的規(guī)定，為明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，經(jīng)雙方協(xié)商簽訂本合同。

　　一.工程項目：

　　1.工程名稱：（網(wǎng)絡(luò)安裝工程）

　　2.工程地點：

　　3.承包范圍和內(nèi)容：

　　4.工程項目計劃批準單位：

　　5.工程造價大（寫）：

　　（具體設(shè)備名稱、數(shù)量和價格見附件）

　　二.權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任：

　　（一）發(fā)包方：

　　1.本合同簽訂后____天內(nèi)向乙方提交網(wǎng)絡(luò)工程許可證。

　　2.____年____月____日前，甲方必須配合乙方做出網(wǎng)絡(luò)工程的布線方案，雙方簽字后作為本合同的附件。

　　3.____年____月____日前，甲方負責(zé)接通施工現(xiàn)場總的施工用水源、電源，應(yīng)滿足施工用水、用電量的需要。

　　4.本合同范圍外的工程費用由甲方承擔(dān)，如電源線路、設(shè)備操作臺等。

　　5.甲方發(fā)現(xiàn)乙方安裝的設(shè)備不符合合同要求（品牌、規(guī)格、型號），有權(quán)要求乙方予以更換。

　　6.甲方負責(zé)對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的日常維護（如耗材更換、清潔設(shè)備衛(wèi)生、硬件和軟件設(shè)置等）。

　　7.甲方應(yīng)為乙方的施工創(chuàng)造條件，凡因甲方原因致使工程延期，如________等等，則應(yīng)賠償乙方由此造成的經(jīng)濟損失。

　　（二）承包方：

　　1.本合同簽訂后____天內(nèi)，由乙方按設(shè)備清單采購全部硬件設(shè)備。

　　2.乙方負責(zé)網(wǎng)絡(luò)布線，所需時間為____天。

　　3.乙方負責(zé)計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)硬件設(shè)備的安裝調(diào)試工作，所需時間為____天。

　　4.乙方不得安裝與本合同不相符的設(shè)備，否則應(yīng)負責(zé)更換，由此造成工程延期的，應(yīng)向甲方賠償實際經(jīng)濟損失。

　　6.乙方應(yīng)對明顯硬件故障負責(zé)并立即上門解決；對非明顯的硬件故障，由乙方會同硬、軟件的供貨商共同解決。

　　7.乙方對甲方在使用中出現(xiàn)的各種技術(shù)問題提出咨詢時，應(yīng)迅速、及時地解答。 三.工程期限：自____年____月____日至____年____月____日止。

　　四.工程質(zhì)量：本工程質(zhì)量應(yīng)達到的要求是

　　五.工程驗收：由甲、乙雙方或甲方授權(quán)的第三方與乙方共同組成驗收小組，以本合同和設(shè)備清單的有效附件及國家有關(guān)行業(yè)標(biāo)準為依據(jù)進行驗收。

　　六.工程價款的支付與結(jié)算：

　　1.本合同簽訂后____天內(nèi)，由甲方支付工程造價的____%給乙方；

　　2.乙方采購全部設(shè)備并經(jīng)甲方驗收后____天內(nèi)付清剩余款項；

　　3.甲方不得向乙方任何個人支付財務(wù)手續(xù)不齊全的款項和費用開支。由此造成的損失由甲方自行承擔(dān)。

　　七.施工與設(shè)備變更：甲方需要設(shè)備或者改變施工線路，如果設(shè)備已經(jīng)采購或者線路已經(jīng)布置完畢，則必須征得乙方同意；如果前述行為尚未發(fā)生或者部分發(fā)生，則由雙方另行協(xié)商處理，并由甲方賠償乙方的實際損失（包括退貨費用、差旅費、人工工資等）。

　　八.違約責(zé)任：

　　1.乙方違反本合同第二條第（二）款及第三、四條約定，則由乙方負責(zé)無償修理或者返工，并償付甲方違約金____元（按工程款項％－％計算）。

　　2.甲方違反本合同第一條第（一）款約定，除竣工日期得以順延外， 還應(yīng)賠償乙方由此造成的經(jīng)濟損失____元。（指購買設(shè)備積壓損失、運輸費用、 差旅費、人工工資等）。

　　3.甲方違反本合同第六條約定，以及收到乙方送達的驗收通知書____天后不進行驗收的，則償付乙方逾期付款賠償金（按每日萬分之 計算）。

　　4.甲方提前使用或者擅自動用未驗收的工程，由此而發(fā)生的質(zhì)量或其他問題，由發(fā)包方承擔(dān)責(zé)任。

　　九.其他約定：甲方后期新增設(shè)備及其工程施工，由雙方另行協(xié)商。

　　十.本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，按____ 種方式解決：

　　1.提交_________委員會_____；

　　2.依法向____人民法院訴。

　　十一.本合同一式兩份，雙方各持一份。

　　十二.附件 網(wǎng)絡(luò)設(shè)備清單；

　　網(wǎng)絡(luò)布線方案；

　　發(fā)包方（簽章）：承包方（簽章）：

　　法定代表人：法定代表人：

　　委托代理人：委托代理人：

　　住所：住所：

　　開戶銀行：開戶銀行：

　　帳號：帳號：

　　電話：電話：

　　編碼：編碼：

　　_______年_______月_______日 _______年_______月_______日