外傷承諾書參考（通用4篇）

外傷承諾書參考 篇1

　　本人 ，身份證號： ，于20xx年 月 日 時 分在 （地點）因 造成 （傷情），并于20xx年 月 日就醫于浚縣浚州社區衛生服務中心。

　　本人承諾上述情況屬實，并承諾本次發生外傷與第三方無關，醫療費用無第三方支付，且不屬于工傷。如有不實，本次報銷費用全額退回，并承擔相應法律責任。

　　附：

　　1.全國人民代表大會常務委員會關于《中華人民共和國刑法》第266條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第266條規定的詐騙公私財物的行為。

　　2.《中華人民共和國社會保險法》第88條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　3.第30條規定：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。

　　本人已閱讀并知曉上述條款。

　　承諾人（簽名并按手印）： 日期：

外傷承諾書參考 篇2

　　患者姓名： 社保編碼： 聯系電話：

　　外傷發生的時間、地點、原因：

　　請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

　　還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

　　承諾人：

　　年 月 日

外傷承諾書參考 篇3

　　患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯系電話： 外傷發生的`時間、地點、原因： 請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：

　　一、是否有責任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）

　　三、是否得到相應賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。

　　承諾人簽字： 年 月 日

外傷承諾書參考 篇4

　　本人 ，身份證號 ，于 年 月 日

　　時 分在 （地點）因 （原因）造成

　　（病種） ，并于 年 月 日就醫于 （醫療機構名稱） 。

　　本人承諾上述情況屬實，并承諾本次發生的外傷與第三方無關，醫療費用無第三方支付。如有不實，本人愿退還統籌支付基金承擔相應的法律責任。

　　附：

　　1、《中華人民共和國刑法》第266條司法解釋規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或其它社會保險待遇的，屬于《刑法》第266條規定的詐騙公私財物的行為。

　　2、《中華人民共和國社會保險法》第88條規定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

　　第30條規定：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在境外就醫的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。

　　本人已閱讀并理解上述條款， 已知情。

　　承諾人（簽字按指印）： 日期：