施工質量安全承諾書（精選11篇）

施工質量安全承諾書 篇1

　　致招標人: xx市土地投資開發中心

　　為了確保本工程招標投標工作順利進行,同時保證優質高效、文明施工,我方將嚴格執行建設工程管理的法律法規,并完全接受工程編號為工程招標文件所有內容,為此作出如下承諾:

　　1、根據企業自身情況,理性報價,不會以低于成本的報價競標,投標總報價xx萬元,其中安全文明措施費 萬元(包括:臨時設施費xx萬元,文明措施費xx萬元,安全措施費xx萬元。),否則,我方愿意承擔任何風險。(投標人填寫)

　　2、投標擔保的憑證原件(□投標保函 □年度投標保證金憑證)與投標書同時遞交,擔保金額為 萬元(大寫)。(投標人填寫)

　　3、一旦我方中標,將保證在收到中標通知書后xx日內,與貴方按招標文件、中標通知書中的內容簽定施工合同,否則,視為我方自愿放棄中標資格。

　　4、按規定完成施工合同承包范圍

　　(與招標范圍一致)的全部內容,質量達到合格標準的要求,質量目標為 合格 。

　　5、建立完善的質量安全保證體系,配備與投標文件相一致且滿足工程建設規模、技術要求、安全要求的項目管理機構和項目管理人員,并確保常駐現場。我方在本工程中配備的項目管理機構和項目管理人員詳見《項目管理班子配備情況表》。撤換上述人員前#url#,必須征得貴方及建設行政主管部門批準同意。(投標人填寫)

　　6、全體施工作業人員通過"平安卡"培訓,并辦理工傷保險、意外傷害保險手續。

　　7、我方在本工程中投入的主要機械設備詳見附件《主要機械設備表》)。(投標人填寫)

　　8、保證在收到中標通知書后 日內,遞交經貴方認可的履約擔保,履約擔保金額為

　　萬元,否則,貴方可取消我方中標資格。(投標人填寫)

　　9、如果本工程不要求編制技術標書的,我方保證在中標后 日內,完成本工程實施的施工組織設計編制,并得到貴方的認可。

　　10、為確保施工安全,我方保證在簽定施工合同 日后,提交施工作業范圍內的市政基礎設施管線防護措施。

　　11、我方保證在 日內(或于 年 月 日前)完成并移交本工程(非我方造成的工期延誤除外)。(投標人填寫)

　　12、對在工程實施過程中發生的工程變更,嚴格按照雙方合同的有關規定計量和計價,并保證接受貴方要求完成變更的工程內容。

　　13、按照施工合同約定的質量缺陷保修范圍和相應的保修期,我方將在接到保修通知后 日內派人維修,直到達到合格的質量標準。

　　14、招標文件規定的其他主要承諾事項: 。

　　15、我方在本次投標中無弄虛作假行為,且未與其他投標人、招標人及評標專家串通投標。否則,將接受取消投標資格、取消中標資格、解除合同、紅色警示的不良行為記錄、清出預選承包商名錄等處理。

　　16、如果違反本承諾書中任何條款,我方愿意接受:

　　(1)視作我方單方面違約,并按照合同規定向貴方支付違約金或解除合同;

　　(2)履約評價評定為良好及以下;

　　(3)本工程招標人今后可拒絕我方參與投標;　   

　　簽名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

施工質量安全承諾書 篇2

　　在接到貴司的招標文件后，我司將立即組織有關人員進行認真、細致的研究，并按照招標文件的范圍和要求編制投標書，現結合我司的實際情況就工程有關合同條件、工期、質量、安全文明施工、結算資料、民工工資支付、保修等方面的事宜對招標人承諾如下：

　　1、對合同條件的承諾：承認并接受貴方《招標文件》的要求和合同條件的約束；

　　2、工期承諾：如果中標，我司保證在接到開工通知后，在規定時間內開工，并保證按合同工期、節點要求完成全部工程施工；

　　3、工程質量承諾：保證按照招標文件的技術要求和質量要求進行施工，確保工程驗收合格并達到優良工程標準；

　　4、安全文明施工承諾：嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》、《安全生產許可證條例》等法律法規，確保無重大責任事故發生，達到級安全文明施工工地；

　　5、提交結算資料的承諾：在工程正式移交后日內，一次性提交完整有效的'結算資料；

　　6、支付民工工資承諾：建立民工名冊，每月按時公示民工工資發放情況，接受勞動保障部門及貴司的監督核查，確保民工工資能夠按時足額發放；

　　7、保修承諾：我司承諾在合同規定的保修期內，對本工程的任何質量缺陷及由此造成的后果負責并按合同約定及時履行保修義務。

　　承諾人：

　　日期：20xx年xx月xx日

施工質量安全承諾書 篇3

　　工 程 名 稱：

　　工程所在隊組：

　　施 工 地 點：

　　工程計劃工期： 年 月 日 至 年 月 日 施 工 單 位：

　　為嚴格工程的安全、質量、進度、造價的管理，對施工過程進行全過程監督，嚴把工程質量關，保證建設單位和施工單位雙方的權利和義務，特制定以下條款，施工單位要嚴格遵照執行。

　　一、工程開工前必須辦理開工報告、工程施工安全技術措施，經生產部、安監部、中心分管領導同意并報經理批準后方可開工。

　　二、工程施工中嚴格按安全技術措施中的要求搞好現場的安全工作，若出現不按措施進行施工的，建設單位現場負責人有權立即停止施工，限期整改，經有關人員現場檢查直至合格后，方可復工。

　　三、特殊工種操作人員必須持相關單位頒發的有效證件持證上崗。

　　四、進入水池、泵房等五管要害部位，須持有中心開具的介紹信。(介紹信要注明進入事由、進入人員姓名及身份證號、現場負責人姓名及聯系方式)

　　五、工程施工中存在廢舊物資回收時，由施工單位負責回收，并如數交回建設單位，中心物資供應部負責統一回收。施工單位不得

　　隨意處置。

　　六、施工方現場安全負責人有責任對施工現場的`安全進行把關，發現隱患立即整改。

　　七、隊組工地代表有權對施工過程中存在的安全質量問題，應及時要求施工單位限期整改，否則有權停止其施工。造成的一切后果由施工單位自行承擔。

　　八、以上事宜由雙方認可后，簽字蓋章生效。

　　施 工 單 位：

　　現場施工負責人：

　　聯系方式

　　簽訂時間： 年 月 日

　　聯系方式： 工地代表： 建 設 單 位：

施工質量安全承諾書 篇4

　　致招標人：xx市土地投資開發中心

　　為了確保本工程招標投標工作順利進行，同時保證優質高效、文明施工，我方將嚴格執行建設工程管理的法律法規，并完全接受工程編號為工程招標文件所有內容，為此作出如下承諾：

　　1、根據企業自身情況，理性報價，不會以低于成本的報價競標，投標總報價xx萬元，其中安全文明措施費萬元（包括：臨時設施費xx萬元，文明措施費xx萬元，安全措施費xx萬元。），否則，我方愿意承擔任何風險。（投標人填寫）

　　2、投標擔保的憑證原件（□投標保函□年度投標保證金憑證）與投標書同時遞交，擔保金額為xx萬元（大寫）。（投標人填寫）

　　3、一旦我方中標，將保證在收到中標通知書后xx日內，與貴方按招標文件、中標通知書中的內容簽定施工合同，否則，視為我方自愿放棄中標資格。

　　4、按規定完成施工合同承包范圍（與招標范圍一致）的全部內容，質量達到合格標準的要求，質量目標為合格。

　　5、建立完善的質量安全保證體系，配備與投標文件相一致且滿足工程建設規模、技術要求、安全要求的項目管理機構和項目管理人員，并確保常駐現場。我方在本工程中配備的項目管理機構和項目管理人員詳見《項目管理班子配備情況表》。撤換上述人員前#url#，必須征得貴方及建設行政主管部門批準同意。（投標人填寫）

　　6、全體施工作業人員通過"平安卡"培訓，并辦理工傷保險、意外傷害保險手續。

　　7、我方在本工程中投入的主要機械設備詳見附件《主要機械設備表》）。（投標人填寫）

　　8、保證在收到中標通知書后日內，遞交經貴方認可的'履約擔保，履約擔保金額為萬元，否則，貴方可取消我方中標資格。（投標人填寫）

　　9、如果本工程不要求編制技術標書的，我方保證在中標后日內，完成本工程實施的施工組織設計編制，并得到貴方的認可。

　　10、為確保施工安全，我方保證在簽定施工合同日后，提交施工作業范圍內的市政基礎設施管線防護措施。

　　11、我方保證在日內（或于xx年xx月xx日前）完成并移交本工程（非我方造成的工期延誤除外）。（投標人填寫）

　　12、對在工程實施過程中發生的工程變更，嚴格按照雙方合同的有關規定計量和計價，并保證接受貴方要求完成變更的工程內容。

　　13、按照施工合同約定的質量缺陷保修范圍和相應的保修期，我方將在接到保修通知后日內派人維修，直到達到合格的質量標準。

　　14、招標文件規定的其他主要承諾事項：。

　　15、我方在本次投標中無弄虛作假行為，且未與其他投標人、招標人及評標專家串通投標。否則，將接受取消投標資格、取消中標資格、解除合同、紅色警示的不良行為記錄、清出預選承包商名錄等處理。

　　16、如果違反本承諾書中任何條款，我方愿意接受：

　　（1）視作我方單方面違約，并按照合同規定向貴方支付違約金或解除合同；

　　（2）履約評價評定為良好及以下；

　　（3）本工程招標人今后可拒絕我方參與投標；

　　承諾人：

　　日期：20xx年xx月xx日

施工質量安全承諾書 篇5

　　工 程 名 稱：

　　工程所在隊組：

　　施 工 地 點：

　　工程計劃工期： 年 月 日 至 年 月 日 施 工 單 位：

　　為嚴格工程的安全、質量、進度、造價的管理，對施工過程進行全過程監督，嚴把工程質量關，保證建設單位和施工單位雙方的權利和義務，特制定以下條款，施工單位要嚴格遵照執行。

　　一、工程開工前必須辦理開工報告、工程施工安全技術措施，經生產部、安監部、中心分管領導同意并報經理批準后方可開工。

　　二、工程施工中嚴格按安全技術措施中的要求搞好現場的安全工作，若出現不按措施進行施工的，建設單位現場負責人有權立即停止施工，限期整改，經有關人員現場檢查直至合格后，方可復工。

　　三、特殊工種操作人員必須持相關單位頒發的有效證件持證上崗。

　　四、進入水池、泵房等五管要害部位，須持有中心開具的介紹信。(介紹信要注明進入事由、進入人員姓名及省份證號、現場負責人姓名及聯系方式)

　　五、工程施工中存在廢舊物資回收時，由施工單位負責回收，并如數交回建設單位，中心物資供應部負責統一回收。施工單位不得

　　隨意處置。

　　六、施工方現場安全負責人有責任對施工現場的安全進行把關，發現隱患立即整改。

　　七、隊組工地代表有權對施工過程中存在的安全質量問題，應及時要求施工單位限期整改，否則有權停止其施工。造成的一切后果由施工單位自行承擔。

　　八、以上事宜由雙方認可后，簽字蓋章生效。

　　施 工 單 位：

　　現場施工負責人：

　　聯系方式

　　簽訂時間： 年 月 日

　　聯系方式： 工地代表： 建 設 單 位：

施工質量安全承諾書 篇6

　　為了加強施工現場的質量、安全管理，嚴格執行國家及省、市有關質量、安全的法律法規、標準規范，相互協調、配合切實履行工程質量與生產的責任和義務，承諾如下：

　　一、質量管理

　　1、建立和完善安全、質量生產責任制，對建筑工程的施工質量負責。

　　2、按照工程設計圖紙和技術標準施工，不得擅自修改工程設計、不得偷工減料，在施工中發現設計文件和圖紙有差錯，及時提出意見。

　　3、按照工程設計要求、施工技術標準和合同約定，對建筑材料、構配件設備、商混等進行檢驗，對檢驗部合格的材料嚴謹使用。

　　4、健全施工質量檢驗制度，嚴格工序管理，按照程序及要求做好隱蔽工程的驗收和記錄。

　　5、加強現場的管理和協調，確保每一道工序的銜接緊湊，有序進行。

　　二、安全方面

　　1、建立健全教育培訓制度，對于教育、培訓不合格的人員嚴禁上崗作業。

　　2、制定安全生產規章制度和操作規程，對施工現場進行定期專項安全檢查。

　　4、配備安全人員現場監督管理，發現事故及時上報，堅決制止違章、違規操作行為。

　　5、對因建筑工程可能會造成損害的毗鄰建筑、構筑物、管線等采取專項防護措施。

　　6、增強安全意識，人人對安全生產負責，形成人人管安全的良好局面。本人鄭重承諾，嚴格按照以上要求施工作業，保質、保量完成本工區的施工任務。

　　承諾人：

　　日期：20xx年XX月XX日

施工質量安全承諾書 篇7

　　為了確保本工程招標投標工作順利進行，同時保證優質高效、文明施工，我方將嚴格執行建設工程管理的法律法規，并完全接受工程編號為工程招標文件所有內容，為此作出如下承諾：

　　1、根據企業自身情況，理性報價，不會以低于成本的報價競標，投標總報價xx萬元，其中安全文明措施費萬元（包括：臨時設施費xx萬元，文明措施費xx萬元，安全措施費xx萬元。），否則，我方愿意承擔任何風險。（投標人填寫）

　　2、投標擔保的憑證原件（□投標保函□年度投標保證金憑證）與投標書同時遞交，擔保金額為xx萬元（大寫）。（投標人填寫）

　　3、一旦我方中標，將保證在收到中標通知書后xx日內，與貴方按招標文件、中標通知書中的內容簽定施工合同，否則，視為我方自愿放棄中標資格。

　　4、按規定完成施工合同承包范圍

　　（與招標范圍一致）的全部內容，質量達到合格標準的要求，質量目標為合格。

　　5、建立完善的質量安全保證體系，配備與投標文件相一致且滿足工程建設規模、技術要求、安全要求的項目管理機構和項目管理人員，并確保常駐現場。我方在本工程中配備的項目管理機構和項目管理人員詳見《項目管理班子配備情況表》。撤換上述人員前#url#，必須征得貴方及建設行政主管部門批準同意。（投標人填寫）

　　6、全體施工作業人員通過"平安卡"培訓，并辦理工傷保險、意外傷害保險手續。

　　7、我方在本工程中投入的主要機械設備詳見附件《主要機械設備表》）。（投標人填寫）

　　8、保證在收到中標通知書后日內，遞交經貴方認可的履約擔保，履約擔保金額為x萬元，否則，貴方可取消我方中標資格。（投標人填寫）

　　9、如果本工程不要求編制技術標書的，我方保證在中標后日內，完成本工程實施的'施工組織設計編制，并得到貴方的認可。

　　10、為確保施工安全，我方保證在簽定施工合同日后，提交施工作業范圍內的市政基礎設施管線防護措施。

　　11、我方保證在日內（或于xx年xx月xx日前）完成并移交本工程（非我方造成的工期延誤除外）。（投標人填寫）

　　12、對在工程實施過程中發生的工程變更，嚴格按照雙方合同的有關規定計量和計價，并保證接受貴方要求完成變更的工程內容。

　　13、按照施工合同約定的質量缺陷保修范圍和相應的保修期，我方將在接到保修通知后日內派人維修，直到達到合格的質量標準。

　　14、招標文件規定的其他主要承諾事項：。

　　15、我方在本次投標中無弄虛作假行為，且未與其他投標人、招標人及評標專家串通投標。否則，將接受取消投標資格、取消中標資格、解除合同、紅色警示的不良行為記錄、清出預選承包商名錄等處理。

　　16、如果違反本承諾書中任何條款，我方愿意接受：

　　（1）視作我方單方面違約，并按照合同規定向貴方支付違約金或解除合同；

　　（2）履約評價評定為良好及以下；

　　（3）本工程招標人今后可拒絕我方參與投標。

　　承諾人：

　　日期：20xx年xx月xx日

施工質量安全承諾書 篇8

　　x有限公司：

　　在接到貴司招標文件后，我司將立即組織有關人員進行認真、細致的研究，并按照招標文件的范圍和要求編制投標書，現結合我司的實際情況就工程有關合同條件、工期、質量、安全文明施工、結算資料、民工工資支付、保修等方面的事宜對招標人承諾如下：

　　1、對合同條件的承諾：承認并接受貴方《招標文件》的要求和合同條件的'約束；

　　2、工期承諾：如果中標，我司保證在接到開工通知后，在規定時間內開工，并保證按合同工期、節點要求完成全部工程施工；

　　3、工程質量承諾：保證按照招標文件的技術要求和質量要求進行施工，確保工程驗收合格并達到優良工程標準；

　　4、安全文明施工承諾：嚴格遵守《中華人民共和國安全生產法》、《建筑工程安全生產管理條例》、《安全生產許可證條例》等法律法規，確保無重大責任事故發生，達到x級安全文明施工工地；

　　5、交完整有效的結算資料；

　　6、支付民工工資承諾：建立民工名冊，每月按時公示民工工資發放情況，接受勞動保障部門及貴司的監督核查，確保民工工資能夠按時足額發放；

　　7、保修承諾：我司承諾在合同規定的保修期內，對本工程的任何質量缺陷及由此造成的后果負責并按合同約定及時履行保修義務。承諾單位：

　　承諾人：

　　日期：20xx年xx月xx日

施工質量安全承諾書 篇9

　　致招標人: xx市土地投資開發中心

　　為了確保本工程招標投標工作順利進行,同時保證優質高效、文明施工,我方將嚴格執行建設工程管理的法律法規,并完全接受工程編號為工程招標文件所有內容,為此作出如下承諾:

　　1、根據企業自身情況,理性報價,不會以低于成本的報價競標,投標總報價xx萬元,其中安全文明措施費 萬元(包括:臨時設施費xx萬元,文明措施費xx萬元,安全措施費xx萬元。),否則,我方愿意承擔任何風險。(投標人填寫)

　　2、投標擔保的憑證原件(□投標保函 □年度投標保證金憑證)與投標書同時遞交,擔保金額為 萬元(大寫)。(投標人填寫)

　　3、一旦我方中標,將保證在收到中標通知書后xx日內,與貴方按招標文件、中標通知書中的內容簽定施工合同,否則,視為我方自愿放棄中標資格。

　　4、按規定完成施工合同承包范圍

　　(與招標范圍一致)的全部內容,質量達到合格標準的要求,質量目標為 合格 。

　　5、建立完善的質量安全保證體系,配備與投標文件相一致且滿足工程建設規模、技術要求、安全要求的項目管理機構和項目管理人員,并確保常駐現場。我方在本工程中配備的項目管理機構和項目管理人員詳見《項目管理班子配備情況表》。撤換上述人員前#url#,必須征得貴方及建設行政主管部門批準同意。(投標人填寫)

　　6、全體施工作業人員通過"平安卡"培訓,并辦理工傷保險、意外傷害保險手續。

　　7、我方在本工程中投入的'主要機械設備詳見附件《主要機械設備表》)。(投標人填寫)

　　8、保證在收到中標通知書后 日內,遞交經貴方認可的履約擔保,履約擔保金額為 萬元,否則,貴方可取消我方中標資格。(投標人填寫)

　　9、如果本工程不要求編制技術標書的,我方保證在中標后 日內,完成本工程實施的施工組織設計編制,并得到貴方的認可。

　　10、為確保施工安全,我方保證在簽定施工合同 日后,提交施工作業范圍內的市政基礎設施管線防護措施。

　　11、我方保證在 日內(或于 年 月 日前)完成并移交本工程(非我方造成的工期延誤除外)。(投標人填寫)

　　12、對在工程實施過程中發生的工程變更,嚴格按照雙方合同的有關規定計量和計價,并保證接受貴方要求完成變更的工程內容。

　　13、按照施工合同約定的質量缺陷保修范圍和相應的保修期,我方將在接到保修通知后 日內派人維修,直到達到合格的質量標準。

　　14、招標文件規定的其他主要承諾事項: 。

　　15、我方在本次投標中無弄虛作假行為,且未與其他投標人、招標人及評標專家串通投標。否則,將接受取消投標資格、取消中標資格、解除合同、紅色警示的不良行為記錄、清出預選承包商名錄等處理。

　　16、如果違反本承諾書中任何條款,我方愿意接受:

　　(1)視作我方單方面違約,并按照合同規定向貴方支付違約金或解除合同;

　　(2)履約評價評定為良好及以下;

　　(3)本工程招標人今后可拒絕我方參與投標;

　　簽名

　　日期：年 月 日

施工質量安全承諾書 篇10

　　為確保埝壇引水渠(永定河灌渠—蘆求路)治理工程(二標段)順利完成，我單位做出以下承諾：

　　一、質量保證

　　1、施工質量：為了保證施工質量，認真執行建設工程施工質量規范、標準(包括強制性標準)的相關規定，施工前向施工人員進行技術交底，直到每個工人熟悉操作工藝，施工中要求嚴格按操作工藝施工，對施工質量嚴格按“三檢制”(自檢、交接檢、專業檢)進行檢查，每道工序不檢查或檢查不符合質量要求的，決不進行下道工序施工，并建立建全質量管理體系和質量保證體系，確保工程質量。

　　2材料：嚴格控制進場材料質量，履行材料報驗程序，使用材料具有合格證和復檢報告。

　　二、工期保證

　　1、組織合理措施：①由項目部統一調度管理。②及時落實材料、機具、勞力的進場和調度、管理。做好工序安排，提前做好工作面的準備工作。

　　2、實施進度管理：①每周安排計劃，下達班組和個人的定額和完成的工程量指標，明確責任。②每天班組對進度和質量實行自檢，提出完成計劃的具體措施。每周召開協調會，做好協調工序及施工進度工作，及時解決延誤施工工期的因素。

　　3、工期承諾：保證按合同工期(347日歷天)按時完成。

　　三、安全、文明施工

　　施工隊為安全直接負責人，并派專職安全員一名。除了遵守安全操作規程要求外，還應注意以下幾點：

　　(一)施工用電安全

　　(二)安全措施

　　1、貫徹執行“安全第一，預防為主”的方針，在整個施工過程中，必須認真遵守建筑安全工作規范和安全管理制度，努力做好安全生產、文明施工，杜絕惡性事故發生。

　　2、執行安全規范。

　　3、建立建筑意外傷害保險制度，依法給工程施工人員購買建筑意外傷害保險。依法與工程施工人員簽訂勞動合同，按時支付工人工資，絕不拖欠名民工工資。

　　4、自覺接受使用單位及其管理部門對建設工程質量、安全等的監督檢查，及時整改檢查中提出的問題。

　　四、治安管理

　　1、每周召開一次治安教育會，派專人負責治安管理工作，各項治安管理措施落實到各班組.

　　2、不準各施工班組人員發生打架事件，嚴禁各施工人員超出規定的活動范圍，影響工地管理人員的生活。

　　3、不遵守工地各項治安管理規定者，一律給予開除處理。

　　五、環境衛生

　　1、工地每天及時整理生活垃圾，一定要保持生活居所整潔;

　　2、工地廢棄物必須每天清理，防止污染;

　　3、所有垃圾必須棄放指定地方，不得擅自亂放亂棄。

　　4、堅決執行場地清潔的施工行為，確保施工環境的整潔。

　　承諾人：

　　日期：20xx年XX月XX日

施工質量安全承諾書 篇11

　　為嚴格工程的安全、質量、進度、造價的管理，對施工過程進行全過程監督，嚴把工程質量關，保證建設單位和施工單位雙方的權利和義務，特制定以下條款，施工單位要嚴格遵照執行。

　　一、工程開工前必須辦理開工報告、工程施工安全技術措施，經生產部、安監部、中心分管領導同意并報經理批準后方可開工。

　　二、工程施工中嚴格按安全技術措施中的要求搞好現場的.安全工作，若出現不按措施進行施工的，建設單位現場負責人有權立即停止施工，限期整改，經有關人員現場檢查直至合格后，方可復工。

　　三、特殊工種操作人員必須持相關單位頒發的有效證件持證上崗。

　　四、進入水池、泵房等五管要害部位，須持有中心開具的介紹信。（介紹信要注明進入事由、進入人員姓名及身份證號、現場負責人姓名及聯系方式）

　　五、工程施工中存在廢舊物資回收時，由施工單位負責回收，并如數交回建設單位，中心物資供應部負責統一回收。施工單位不得隨意處置。

　　六、施工方現場安全負責人有責任對施工現場的安全進行把關，發現隱患立即整改。

　　七、隊組工地代表有權對施工過程中存在的安全質量問題，應及時要求施工單位限期整改，否則有權停止其施工。造成的一切后果由施工單位自行承擔。

　　八、以上事宜由雙方認可后，簽字蓋章生效。

　　承諾人：

　　日期：20xx年xx月xx日