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手術(shù)合同

手術(shù)合同

  病歷號(hào)碼:____________

  病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實(shí)施_____________手術(shù),經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng),并已充分了解,同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù):

  一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

  __________________________________________________

  二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

  __________________________________________________

  貴院實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。

  此致

  _____________醫(yī)院(診所)

  立同意書(shū)人:_____________

  簽章:___________________

  身份證號(hào)碼:_____________

  地址:___________________

  電話:___________________

  與病人的關(guān)系:___________

  _______年______月______日

  附注

  一、立同意書(shū)人,由病人親自簽署。病人為未成年或無(wú)法親自簽署的,可由其親屬簽署。

  二、立同意書(shū)人非病人本人的,“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)月病人的關(guān)系。

  三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后,如有再度實(shí)施手術(shù)的必要,除有緊急情況外,仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書(shū),始得為之。

  四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí),準(zhǔn)用本同意書(shū)。

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