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疾病治療合同協(xié)議書

疾病治療合同協(xié)議書

  甲方:_________     院長(zhǎng):_________  

  地址:_________     電話:_________ _________ (夜)   郵編:_________

  乙方(患者姓名):_________  

  性別:_________  年齡:_________  身份證號(hào):_________ 

  家屬或監(jiān)護(hù)人姓名:_________   與患者的關(guān)系:_________  身份證號(hào):_________  

  通訊地址:_________       電話:_________      郵編::_________

  甲乙雙方充分協(xié)商,甲方同意為乙方所患疾病實(shí)行包治。

  一、經(jīng)甲方診斷,乙方患有:

  (一)主要患有:

  1._________  

  2._________

  3._________  

  4._________ 

  5._________ 

  (二)次要患有:

  1._________  

  2._________

  3._________  

  4._________ 

  5._________ 

  二、治療時(shí)間

  _________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共計(jì) _________年零_________個(gè)月

  治療目標(biāo):

  1._________ 

  2._________ 

  3._________ 

  三、治療費(fèi)用及支付辦法

  (一)全程治療費(fèi)用為_________元(不含患者術(shù)前的各項(xiàng)檢查費(fèi),術(shù)前醫(yī)藥費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)。乙方生活費(fèi)及陪護(hù)人員的生活費(fèi)、賠床費(fèi)、輸血費(fèi)、患者點(diǎn)名要的營(yíng)養(yǎng)藥品費(fèi),與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病,如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風(fēng)濕、肺結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費(fèi)用;特護(hù)及專護(hù)另計(jì)費(fèi),乙方支付)。

  (二)治療費(fèi)用支付辦法:協(xié)議簽訂后乙方支付治療費(fèi)用總額的60%,計(jì)人民幣_(tái)________元,甲方可對(duì)乙方實(shí)行包治治療。簽訂合同后_________天內(nèi)交清全部治療費(fèi)用。

  若協(xié)議規(guī)定的時(shí)間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn),但尚未完全達(dá)到治療目標(biāo),你選擇的意見是:

  1.要求退錢(_________) 簽名:_________

  2.可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,增加治療費(fèi)(_________) 簽名:_________

  3.可適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間,不增加治療費(fèi)(_________) 簽名:_________

  四、甲方的權(quán)利義務(wù)

  1.依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo),制定包治實(shí)施方案。

  2.精心組織手術(shù)治療、護(hù)理。

  3.綜合治療、科學(xué)合理用藥、嚴(yán)防交叉感染及院內(nèi)感染,嚴(yán)加控制耐藥菌殊發(fā)生。

  4.及時(shí)向乙方通報(bào)治療進(jìn)展情況,醫(yī)患雙方心中有數(shù)。

  5.尊重患者的人權(quán)、人格。

  6.遵守職業(yè)道德,保護(hù)患者隱私。

  7.患者在治療中發(fā)生其他疾病,甲方積極搶救、會(huì)診,但會(huì)診費(fèi)用、治療費(fèi)由乙方承擔(dān)。

  五、乙方權(quán)利和義務(wù)

  1.遵紀(jì)守法,遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度。 

  2.按協(xié)議約定,及時(shí)交清包治費(fèi)用。 

  3.包治費(fèi)用以外費(fèi)用,保證隨用隨清。 

  4.尊重護(hù)士、愛護(hù)護(hù)士。自覺維護(hù)醫(yī)療秩序。

  5.不準(zhǔn)任何人做違反違背醫(yī)院生產(chǎn)的活動(dòng),凡有違反醫(yī)院生產(chǎn)(名譽(yù))的行為,經(jīng)勸阻無效者,立即終止包治合同,并結(jié)清終止合同前的一切費(fèi)用。

  6.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點(diǎn)名要藥。 

  7.遵守病房規(guī)章制度,損壞或丟失公物要照價(jià)賠償。 

  8.在院內(nèi)禁止酗酒,賭博,留宿客人及宣傳法輪功。

  9.未按協(xié)議交付費(fèi)用,甲方有權(quán)停止一切治療,因此造成的一切后果,乙方承擔(dān)責(zé)任。

  10.必須按照甲方指出的醫(yī)療護(hù)理方案,進(jìn)行活動(dòng)及功能訓(xùn)練。未按醫(yī)生指導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費(fèi)用,均由乙方承擔(dān)。

  11.達(dá)到治療目標(biāo),必須及時(shí)出院,若不出院而繼續(xù)留院者,其一切費(fèi)用自理。 

  12.出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物。 

  13.不要求甲方開假證明,假發(fā)票。

  六、其它

  長(zhǎng)期隨診,原治療部位炎癥復(fù)發(fā),再入院治療,免費(fèi),(但生活費(fèi)自理)。

  但以下情況乙方必須交費(fèi): 

  1.不按甲方意見治療,服藥不及時(shí),不進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療。 

  2.出院后,不按甲方要求進(jìn)行鍛煉和康復(fù)治療。 

  3.外傷引起病變部位復(fù)發(fā)及骨折。 

  4.局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復(fù)發(fā)。

  5.糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關(guān)的疾病引起的炎癥再感染。

  七、本協(xié)議未盡事宜,經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議同具有法律效力。

  八、糾紛的解決

  甲乙雙方在履行本協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議書時(shí)發(fā)生糾紛,雙方可協(xié)商解決,協(xié)商意見一致時(shí),需以書面形式達(dá)成協(xié)議書。協(xié)商不成時(shí),任何一方均可向上級(jí)主管部門請(qǐng)求解決。本合同 可經(jīng)過公證處公證,自雙方簽字或蓋章之日起生效,一式三份,雙方各持一份,另一份存檔。本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)。

  甲方:_________        乙方:_________  

  院長(zhǎng)(簽章):_________    家屬或監(jiān)護(hù)人(簽章):_________  

  簽訂地址:_________????  簽訂地址:_________

  簽訂日期_________年___月___日 簽訂日期_________年___月___日

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