撤銷行政復議申請書（精選28篇）

撤銷行政復議申請書 篇1

　　申請人：______________，女，_______年出生，漢族，個體工商戶，住_______省_______縣_______鎮_______號。

　　申請人因不服_______省_______縣工商管理局吊銷營業執照決定一案，于_______年_______月_______日向_______市工商局申請復議，現請求撤回復議申請。

　　撤回復議申請的理由

　　_______縣工商局以銷售假電表為理由，以_______工字第_______號決定書對申請人作出吊銷營業執照的行政處罰。申請人不服，向_______市工商局申請行政復議。在申請人提出復議申請后，_______縣工商局委托_______縣質量技術監督局對該批電表作了抽樣鑒定，鑒定結果證明該批電表為質量合格的真表。_______縣工商局認識到自己的行政處罰決定是錯誤的，遂于_______年_______月_______日向申請人作出道歉說明，并于當天將營業執照返還該申請人。鑒于被申請人已正式撤銷了原處罰決定，并已將營業執照返還給申請人，因此特申請撤回復議申請。以上請求，請予以審查決定。

　　此致

　　_______省_______市工商局

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

撤銷行政復議申請書 篇2

　　申請人：_________________姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

　　被申請人：_________________名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

　　申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為，向_________________機關提出復議申請，要求_________________。

　　事實及理由：_________________

　　此致

　　(受理復議申請的行政機關)

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　附：1.申請書副本_________________份;

　　2.證據_________________份。

　　上述是撤銷行政復議申請書范文

撤銷行政復議申請書 篇3

　　_________縣農村信用合作聯社：

　　X有限公司位于路，我公司于________年____月在西寧市工商行政管理處登記注冊成立，注冊資金為X萬元。

　　法定代表人：，公司目前擁有員工5人，公司是自主經營、獨立核算、自負盈虧具有獨立法人資格的經濟實體。主要從事木材，模板經營，同時兼營鋼材、陶瓷銷售等。

　　一、申請貸款的原因我公司由于進貨應給支付675萬元，現因缺少流動資金，目前已自籌75萬元，占總款的11.1%，申請銀行貸款600萬元，占總款的88.9%，為了能按計劃投入正常經營，加快雙方生意往來的進度，特向貴社申請貸款600萬元。

　　二、貸款擔保措施該筆貸款由擔保有限公司提供100%連帶責任保證。三、還款計劃及還款來源根據貴社要求，經我公司研究，同意執行按月歸還貸款的要求，我公司保證按月等額歸還貸款本金，按季度歸還利息。

　　此貸款還款來源為我公司每月經營收入，我公司計劃將每日營業款繳存到我公司開立在你聯社的存款賬戶中我公司申請借款額度600萬元整，申請借款期限________年，望貴社給予貸款支持。

　　X有限公司

　　_________年____月____日

撤銷行政復議申請書 篇4

　　申請人：_________________(姓名)，(性別)，(出生年月)出生，

　　(民族)，(籍貫)，(家庭住址)，(身份證號碼)：_________________聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________(姓名)，(性別)，(出生年月)出生，

　　(民族)，(籍貫)，(家庭住址)，(身份證號碼)：_________________聯系電話：_________________

　　申請事項：_________________要求被申請人立即執行(執行依據：_________________*人民法院判決書/調解書)，給付子女撫養費，共計多少元。

　　_____年_____月_____日

撤銷行政復議申請書 篇5

　　___________派出所：

　　我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。戶口所在地：________________派出所。屬非農業戶口。妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。屬非農業戶口。于__________年__________月__________日登記結婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，戶口所在地：_____________派出所。因其現在一直和我居住一起，并在某某小學讀書，為方便生活和上學，我自愿申請將我子女__________的戶口，由原籍遷入到__________________住址。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

撤銷行政復議申請書 篇6

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業病名稱： 

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

撤銷行政復議申請書 篇7

　　被鑒定人：_________________

　　申請人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日被鑒定人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏高。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(GB\T16180-20__)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

　　此致

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

撤銷行政復議申請書 篇8

　　申請人：_________________(姓名，性別，民族，年齡，職業，住址，聯系方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務)

　　被申請人：_________________(名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名，職務)

　　申請人不服被申請人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現向你局(廳)申請行政復議。

　　復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償的要求)：________________

　　___________________

　　主要事實和理由：________________

　　___________________

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

撤銷行政復議申請書 篇9

　　申請人：_________________

　　申請事項

　　一、對申請人的傷殘情況作出傷殘等級鑒定;

　　二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區不給鑒定，南方有的地區有鑒定的)

　　事實與理由

　　_______________訴_______________一案，經住院治療_______________被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴重。申請人至今活動很困難。從20__________年_____月__________日事故發生以來，申請人至今持續誤工。申請人需要休養、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：_________________王__________

　　_____________年__________月__________日  

撤銷行政復議申請書 篇10

　　尊敬的各位領導：

　　我是，是專業本科級班的學生。在20年，因原因，被學校給予處分。事后我對自己的行為進行了深刻的反思，為自己當時的不理智行為深深感到內疚、追悔莫及，在老師和同學的幫助下，無論是在思想上還是在行動上都有了明顯的進步，取得了優異的成績，特懇請學校領導撤銷我的處分，給我一個改過自新的機會。

　　這一年多來，我對自己思想上的錯誤和態度上的不端正進行糾正，認清了_____所造成的嚴重后果。之所以發生_____行為，是因為我平時的學習不夠認真、要求不夠嚴格、思想覺悟不高，沒有紀律觀念和集體觀念所造成的。這個處分使我敲響了警鐘，使我幡然覺悟，理解到無規矩不成方圓，犯了錯誤就要接受懲罰。所以在處分下達以后，我并沒有怨天尤人，而是潛心從自己身上找錯誤，查不足，嚴于律己，在學習上比以前更努力，較以前已經有了很大改變，懂得身為一名學生哪些事是可以做的，哪些是不可以做的。

　　下面向學校領導說說我這一年多所做的努力。

　　首先，在思想上，我重新反省自己，堅持從認識上，從觀念上轉變，積極上進，關心集體、關愛他人，多和優秀同學接觸、交流!不斷加強自己的修養，提升思想認識和覺悟。與時俱進，了解社會的發展動態，認識社會的發展趨勢。作為當代大學生，特別是即將畢業的我，就更要了解社會需要什么樣的_____，自己需要往哪些方面發展，如何能使自己的人生觀、價值觀與社會價值觀融合發展。同時關心國家社會的時事，了解政府的方針政策。在行動上，根據社會需要，個人發展，努力學好各種專業知識，就著重訓練了自己的動手能力和基礎知識，并積極參加一些社會實踐活動，所作所為得到了領導和老師的贊許，并參與到了一些實際項目中去。在這些工作中，得到很大的鍛煉，學會了技術，也學會了很多做事做人的道理。努力學習各科知識，成績一直在穩步上升，從來沒有掛過任何科目，也沒重修課目。學年平均成績77.5，學年平均成績85.8，目前在校平均成績80.05。學習成績由全班27名晉升到第八名;綜合測評有34名提升至第15名，連續兩學年獲專業三等獎學金;通過英語六級。

　　以上是我在這一年多來的主要表現，希望各位領導和老師對此進行嚴格審查并懇請學校領導準予取消處分。我非常感謝學校領導和老師對我所犯錯誤的及時指正，我保證今后不會再有類似行為發生在我身上，請學校領導給我一次改過自新的機會，使我能圓滿完成大學學業，拿到學位，并以此為新的起點，走上美_____的道路。

　　特此申請，望早日批準為盼!?此致?敬禮!?申請人：?日期：20_______年_______月_______日

撤銷行政復議申請書 篇11

　　申請人：，戶籍所在地.

　　請求事項：

　　請求法院向中國郵政儲蓄銀行支行調�。海ㄉ矸菡仗柎a：）的賬戶流水和余額，賬戶（帳號：）

　　事實和理由：

　　與離婚糾紛一案，已經由貴院立案受理，案號：民初字第號�，F為查明夫妻共同財產，個人調取存在困難，特向貴院申請調取。

　　此致xx縣人民法院

　　代理人：

　　________年____月____日

撤銷行政復議申請書 篇12

　　_______________派出所： 

　　本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。

　　望早日批復!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_____________年_____月__________日

　　戶口遷移申請書(遷入地)

　　_______________派出所：_________________

　　本人_______________，__________歲，戶籍為__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在__________路__________號的本人戶口遷移到貴轄區__________區__________路__________號_____________小區__________號。

　　望早日批復!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_____________年_____月__________日

撤銷行政復議申請書 篇13

　　申請人姓名：護照號碼：簽證號碼：

　　申請購匯幣種及金額：前往國家或地區：

　　購匯事由：

　　身份證號碼代辦身份證號碼

　　是否是14歲以下是□否□出境旅游團組號

　　人民幣支付方式：現金□華夏卡□存折□其他□

　　外幣支付方式：現金□華夏卡□存折□匯款□旅行支票□其他□

　　申請人地址：

　　申請人或代辦人簽字：聯系電話：

　　其他需聲明的事項：

撤銷行政復議申請書 篇14

　　尊敬的________社保局領導：

　　茲有________公司生產部員工甲乙丙，于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被沖壓機壓傷，后送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。后經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。

　　盼批示!

　　________________公司

　　________年________月________日

撤銷行政復議申請書 篇15

　　名稱

　　合

　　作

　　單

　　位

　　基

　　本

　　情

　　況

　　名稱

　　經營范圍

　　地址

　　姓名

　　聯系方式

　　作

　　形

　　式

　　合

　　作

　　具

　　體

　　內

　　容

　　2.我院工商管理系教師組成商學院講師團為企業培訓員工;

　　3.企業在我院設立獎學金、獎教金;

　　4.接受我院教師暑假頂崗實習；

　　4.安排優秀畢業生就業；

　　5.校企合作開發教學資源；

　　6.安排企業業務骨干到我院任兼職教師或專題講座。

　　作

　　單

　　位

　　投

　　入

　　2.企業在學院投入獎學金、獎教金；

　　3.企業派出營銷管理精英參與培訓課程設計

　　4.企業派骨干給學生作講座；

　　用

　　學

　　院

　　資

　　源

　　目

　　運

　　行

　　時

　　域

　　和

　　預

　　算

　　訂合作計劃

　　2.20__年6月—20__年8月，校企合作研討培訓課程體系

　　3.20__年9月—20__年10月，商討在我院設立獎學金、獎教金方案

　　4.20__年11月---20__年1月，召開我院獎學金、獎教金設立會議

　　期

　　成

　　果

　　2.每年為企業培訓員工400人次以上

　　3.青年教師通過暑假頂崗實習業務得到鍛煉

　　4.每年接受頂崗實習學生10人

　　5.通過畢業頂崗實習接受畢業生就業4-7人

　　作

　　辦

　　學

　　處

　　意

　　見

　　蓋章：年月日

　　院

　　意

　　見

　　簽名：年月日

撤銷行政復議申請書 篇16

　　X企業發展有限公司

　　售點裝修整改申請表

　　售點名稱：

　　售點詳細地址：

　　聯系電話：

　　售點負責人：

　　原開店時間：

　　計劃整改開業時間：

　　經營模式：□加盟□公司自營

　　代理商名稱：

　　聯系電話：

　　目前代理品牌：

　　售點類型：□專賣店□店中店

　　售點位置：級售點面積：㎡門面寬度m門面進深m

　　原裝修總金額：萬原裝修時間：計劃整改時間：

　　要求是否達到：□店鋪裝修驗收□道具安裝□售點照片（附3圖4照）

　　改造類型：□整體改造□局部改造□擴大面積

　　售點財務狀況：

　　1、店鋪租期：年；頂手費：元；店租：元/月；扣點：%

　　2、裝修費用預算：元道具費用預算：元。

　　3、有無配送貨物的車輛：□有□無

　　4、人員構成：店長：人，導購人，其他人員人。

　　平均人員成本：元/人.月保底銷售額：元。

　　裝修整改原因：

　　業務經理簽名：

　　裝修整改意見：

　　分公司經理：

　　申請人：

　　市場部意見：

　　零售部：

　　拓展部審核：

　　備注：

撤銷行政復議申請書 篇17

　　泥凼中學政教處：

　　本班于XX年月日收到學生的撤銷行政處分申請書，經核查，泥凼鎮中學200年月日第號文對該生的處分，現已滿個月，且該生在此期間無違反校規校紀行為，經組織有關人員對其品行量化綜合測評得分。已具備《泥凼中學常規班學生行政處分撤銷辦法》第三條規定的條件，特提出撤銷對同學的處分意見書，請予審核。

　　班主任：

　　200年月日

　　政教處審核意見

　　泥凼中學政教處

　　XX年月日

撤銷行政復議申請書 篇18

　　_______________派出所：

　　本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區__________路__________號(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前夫_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經__________人民法院判決離婚)。按離婚協議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號的房屋歸前夫_______________所有,為此,本人須搬離該處。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在貴轄區__________路__________號的本人戶口遷移到原籍__________區__________路__________號_____________小區__________號。

　　望早日批復!

　　申請人：_________________(手寫簽名)

　　_____________年_____月__________日

撤銷行政復議申請書 篇19

　　您好!你嗦說的再婚二胎申請書范文如下

　　尊敬的上級領導：

　　我是*村組村民，身份證號碼：_________________，于*年*月*日與*鄉*村村民，身份證號碼：_________________，登記結婚，系再婚，婚前于*年*月*日生育第一胎女孩，取名，又于*年**月*日生育第二胎女孩，取名，我本人是初婚初育，特向上級申請再生育指標。

　　申請人：_________________

　　*年*月*日

撤銷行政復議申請書 篇20

　　印鑒掛失申請書

　　中國（銀行名稱）：

　　由于我公司：（公司名稱），賬號：，預留銀行印鑒：（法人名字）私章丟失�，F急需掛失，特向貴行申請辦理掛失事宜。望能批準。

　　申請人：公司名稱（需蓋公章）

　　申請日期：

撤銷行政復議申請書 篇21

　　借款申請書

　　銀行分行：

　　X公司是本區股份制重點企業，為解決生產經營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元，現將企業具體情況報告如下：

　　一、企業基本情況司始建于X年X月，位于，占地面積.主要從事等經營業務。注冊資本X萬元，現有固定資產X萬元，從業人員X人，各類機械加工設備X余臺（套）。20__年實現產值X萬元，收入X萬元，實現利稅X萬元，凈利潤X萬元。預計20__年實現產值X萬元，銷售收入達到X萬元至X萬元，實現利稅X萬元至1500萬元�，F已簽訂了銷售合同價款達X0萬元。本企業產品于X年通過了國際質量體系認證。近年來，先后承接了工程多項，受到了廣大客戶的信賴和好評，先后被市、區政府和工商管理部門授予“重合同、守信用”先進企業。

　　二、為使企業平穩跨過將工廠搬進礦山這一創新，促使企業順利發展壯大，根據本公司生產經營實際需要，特向貴行申請，給予我公司流動資金貸款X萬元，以解決生產經營過程中資金短缺的問題。

　　三、關于借款期限，根據本公司今年的市場及礦山生產狀況特申請借款期限為兩年。

　　四、借款抵押物：我公司以現有的土地及地上附著物作為貸款抵押，申請此筆貸款。

　　五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實際行動回報貴行對企業的關懷和支持。

　　公司名稱

　　20__年二月二十五日

撤銷行政復議申請書 篇22

　　____________人民政府：

　　本人于_______年_______月______________鄉簽定了《______________承包合同書》，承包的______________位于_____________________，具體位置及面積：_____________________，_____________________，北至______________，南至______________，東至______________。______________面積為______________坰。其使用年限為_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。

　　本人申請終止合同，合同約定的相關權義轉由______________承擔。

　　申請人：______________

　　_______年_______月_______日

撤銷行政復議申請書 篇23

　　申請人：_________________

　　住所地：_________________

　　法定代表人(或代表人)姓名：_________________

　　被執行人：_________________

　　住所地：_________________

　　請求事項

　　撤回對(20_____)大民合初字第____)號民事判決書的執行。

　　事實與理由

　　申請人與被執行人借款合同糾紛一案，貴院于20_____年____)月____)日作出(20_____)大民合初字第____)號民事判決書，在本案執行的過程中，雙方就借款償還達成一致意見，申請人已收到申請執行的款項，故申請撤回對本案的執行。

　　此致

　　____________中級人民法院

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

撤銷行政復議申請書 篇24

　　×派出所或公安局：男的

　　我叫，性別男，漢族，出生于××年×月×日，身份證號，現戶口所在地為××區路號，為居民戶口，在工作。妻子，性別女，出生于×年×月×日，身份證號為，現戶口所在地，為農村戶口，現在為職工。我們于×年××月××日登記結婚。

　　由于妻子戶口在，給我們生活與工作上帶來諸多的不便，現申請將妻子女士戶口遷移至××市××區路×號。請予辦理相關手續。

　　特此申請！

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

撤銷行政復議申請書 篇25

　　尊敬的__________支行各位領導：

　　本人___________，_____________年生人，現已___________。于社會主義經濟建設大潮中已拼搏貢獻了逾三十幾載。如今因諸多考慮申請內退，具體原因很多。

　　理由一：_________________

　　理由二：_________________

　　理由三：_________________

　　此致

　　敬禮

　　申請人：___________

　　______年______月______日

撤銷行政復議申請書 篇26

　　申請人：

　　委托代理人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　請求貴院裁定拍賣或變賣被申請人抵押給申請人的“蘇房權證園區字第號”房產及“蘇工園國用第號”國有土地使用權，拍賣或變賣所得價款在被申請人擔保的范圍內優先受償。

　　事實及理由：

　　________年____月____日，申請人與被申請人簽訂借款抵押合同一份，雙方約定被申請人向申請人借款人民幣貳佰叁拾萬元，借款期限為十二個月（自________年____月____日起至________年____月____日止），借款期內的借款月利率為千分之十五。

　　另外，被申請人自愿將其自有的位于蘇州工業園區盛景華庭X幢X室房屋及相應的土地使用權經依法抵押登記后抵押予申請人（蘇房他證園區字第），作為擔保被申請人按期歸還申請人人民幣貳佰叁拾萬元整貸款本金及支付利息、違約金、損害賠償金和實現抵押權的費用等債權得到清償的擔保。后經申請人與被申請人共同申請，江蘇省蘇州市中新公證處對上述事實作出蘇中證民內字第號公證書。

　　綜上，申請人為實現抵押擔保物權，依據民事訴訟法及民法典相關規定，特向貴院提出申請，望依法支持申請人申請請求。

　　此致蘇州工業園區人民法院

　　申請人：

　　________年____月____日

撤銷行政復議申請書 篇27

　　分戶申請

　　戶籍管理機關：

　　本人系居民，我戶現有5人，戶主為，戶籍地址為，本人為戶主的兒子.由于本人已經成家，居住地為，經與父母協商一致，愿意撥戶分居，分開生活。故而提出分戶申請，請將本人，以及本人之妻，本人之女，共三人另立戶，請批準為盼。

　　申請人：

　　201*年*月*日

撤銷行政復議申請書 篇28

　　申請人：_________________

　　申請事項：

　　申請貴院退還由貴院劃扣的(20__)川0112民初3803號案執行款共計人民幣_________________元

　　事實與理由：

　　申請人因與申請人_________________糾紛，于 _________________ 年向貴院提起訴訟，經貴院依法審理后作出(20__)川

　　民初字第123號生效民事判決書�，F鑒于，該案已執行完畢，故特向貴院申請退還執行款項人民幣 _________________ 元至以下賬戶：_________________開戶人：_________________開戶行：_________________賬號：_________________。

　　此致

　　_________________區人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　附：身份證復印件、銀行卡復印件。