自愿撤銷工傷認定申請書（精選30篇）

自愿撤銷工傷認定申請書 篇1

　　尊敬的________社保局領導：

　　茲有________公司生產部員工甲乙丙，于________年________月________日進入我公司________年________月________日在生產中右手大拇指被沖壓機壓傷，后送--人民醫院治療。我公司在________年________月________日向社保局遞交了甲乙丙的工傷認定申請。在社保人員核實該員身份時，發現該員提供的身份證與其本人不相符。社保局人員到我司說明情況后要求甲乙丙證實本人的身份，且必須到身份證地址的當地派出所打一個戶籍證明，但該員不能提供任何身份證明。后經查實該受傷員工真實姓名叫________，身份證號碼________________，因本人身份證丟失，借老鄉甲乙丙的身份證進入________公司工作，我司在履行審核身份證流程的工作時，因身份證是真實的，該員與身份證本人的長相很相似，故沒有判定出該員使用的是別人的身份證。我公司現申請撤銷甲乙丙的________年________月________日的工傷認定申請。

　　盼批示!

　　________________公司

　　________年________月________日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇2

　　被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：_________________聯系電話：________________

　　委托代理人：_________________

　　聯系電話：_________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　申請人：____________________

　　________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇3

　　“二胎生育申請書”河北省某某計劃生育局(計劃生育辦/站)：_________________

　　本人姓名：_________________某某，男，何民族，現年某歲，家住河北省某某地，身份號碼：_________________0000。

　　本人之妻子某某，女，何民族，現年某歲，家住北京某某地，身份號碼：_________________0000。本人之妻與前夫于某年某月某日在何處生一男孩，本人與(女方姓名)于某年某月某日依法登記結婚，本人為初婚，按《中華人民共和國人口與計劃生育法》和《河北省人口與計劃生育條例》的相關規定，本人符合生育第二胎的規定條件。

　　現特向河北省某某計劃生育局(計劃生育辦/站)申請辦理生育第二胎的準生證，望批準為謝!

　　此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇4

　　申請人：_________________醫院

　　被申請人：_________________市衛生局

　　申請人因不服__________市衛生局筑(醫罰)字(____________)第____________號所處罰決定，特向__________省衛生廳申請復議。請求撤銷筑(醫罰)字(____________)第____________號所處罰決定。

　　事實與理由：

　　我院于____________年建院以來，一直遵照國家《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》等法律法規和上級主管部門(__________市衛生局和衛生監督所)的管理，堅持掛牌行醫、持證行醫，規范醫療。未發生過重大醫療責任事故。在醫院管理上，一直堅持創新管理理念，堅持以人為本的科學發展觀和“以病人為中心”、“以病人滿意”為目的的服務宗旨，堅持保障質量安全，對診療工作做到規范化、標準化;做到有序診療，流程細化，使患者縮短治療時間，符合醫患雙方利益，受到廣大患者的好評。建院3年來，我院一直堅持按時效驗，持證行醫、規范行醫。

　　關于本年度逾期效驗是因為存在我院不可抗力的客觀原因所造成：我院于____________年建院以來一直租用《__________省農機公司》的房屋營業，_______年_______月省農機公司改制，通知我院終止合同收回房屋，我院一直以來正在積極尋找合適醫院經營用房，地段(按照上級管理規定，醫院與醫院之間應間隔一定的距離)但是，半年多來我們跑遍了__________的大街小巷，找業主找建房單位，請教衛監所的同志，一直沒有找到合適的地段和房屋。眾所周知，__________的醫療單位眾多，競爭非常激烈，象我們這樣的小醫院在夾縫生存，只能靠服務好和低收費來吸引患者，收入不高，經濟比較困難，合適的地段高昂的房租我們承受不了，租金低的地段又沒有適合辦醫院的房屋(面積要求1000㎡以上)。

　　房東《__________省農機公司》一直催促我院搬遷，現在新的院址沒有落實，這些都是我院目前確實存在的實際困難。鑒于以上困難，我院已于_______年_______月_______日停止營業，關于我院在停業期間開展診療活動，是由于個別醫生留有醫院鑰匙，在我院領導不知情的情況下為了個人盈利的目的私自開門營業所造成的。

　　綜上所述，被申請人的處罰決定是錯誤的，極大地損害了申請人的合法權益，申請人特依照《中華人民共和國行政復議法》申請復議，請求復議機關撤銷被申請人的筑(醫罰)字(_______)第_______號所處罰決定，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　_______________省衛生廳

　　申請人：______________醫院

　　_______年_______月_______日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇5

　　________銀行________分行________支行：

　　本單位于________年____月____日收到一筆境外匯入款，幣種及金額為（外幣，小寫），該筆款項的性質為.我單位現申請辦理結匯，結匯金額，外幣資金在賬號中扣劃，人民幣資金劃入賬號中，結匯資金用于。

　　特此申請！

　　申請單位公章：

　　________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇6

　　________工業局鎮企管負責同志：

　　你們好！我叫，男，________年生，現年58歲，漢族，家住。

　　________年我高中畢業后，在大隊當民辦教師，________年公社搞三床一機，需文化人才，公社黨委調我進農具廠，當年到學習電焊技術一年，期滿后進農具廠機修車間任主任、車工、電焊工及電工。________年到*大學學習電工一年，拿取結業證書，________年參加縣農機校（灌溪鎮）電焊工考試，領取初級電焊工操作證書。________年農具廠破產后，企業辦安排到農機站搞電焊及電工。________年農機站搬遷到十字路口，由于建站，領導安排自謀生路，從此干起了個體戶。

　　20多年的企業生活，我是勤勞苦干，踏實工作，技術精湛。________年代我研制的機耕船在全縣巡展，受到領導好評，工程我夜以繼日電焊鋼材半年多，________年嚴重斷電，我是日夜趕制產品，暈倒在地，住進醫院。

　　現我年近六旬，由于原來從事電焊職業，受到強烈弧光照射，紅白球嚴重減少，身體受到極大的摧殘，眼睛視力不清，失去體力勞動，生活存在一定的困難，現我只一個小小的要求，想要回____年以前我在企業工作的補償，現根據湘政辦12號文件精神，我雖不是城鎮戶口，但我獨生女大學畢業，落戶長沙，也可隨女入戶，我確實在農具廠工作十三年，農機站工作十一年，我也符合企業職工養老保險的條件，也應給予我一定的生活照顧，以安度我的殘生晚年，望各級領導費心解決為謝！

　　申請人：_________

　　________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇7

　　________銀行________分行：

　　X公司是本區股份制重點企業，為解決生產經營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元，現將企業具體情況報告如下：

　　一、企業基本情況司始建于________年____月，位于，占地面積.主要從事等經營業務。注冊資本X萬元，現有固定資產X萬元，從業人員X人，各類機械加工設備X余臺（套）。________年實現產值X萬元，收入X萬元，實現利稅X萬元，凈利潤X萬元。預計________年實現產值X萬元，銷售收入達到X萬元至X萬元，實現利稅X萬元至1500萬元。現已簽訂了銷售合同價款達X0萬元。本企業產品于________年通過了國際質量體系認證。近年來，先后承接了工程多項，受到了廣大客戶的信賴和好評，先后被市、區政府和工商管理部門授予“重合同、守信用”先進企業。

　　二、為使企業平穩跨過將工廠搬進礦山這一創新，促使企業順利發展壯大，根據本公司生產經營實際需要，特向貴行申請，給予我公司流動資金貸款X萬元，以解決生產經營過程中資金短缺的問題。

　　三、關于借款期限，根據本公司今年的市場及礦山生產狀況特申請借款期限為兩年。

　　四、借款抵押物：我公司以現有的土地及地上附著物作為貸款抵押，申請此筆貸款。

　　五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實際行動回報貴行對企業的關懷和支持。

　　公司名稱_________

　　_________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇8

　　地方稅務局：

　　一、我企業基本情況：

　　納稅人名稱：（根據營業執照上填寫）法定代表人：登記注冊類型：經營范圍：稅務登記證號碼：稅務登記證發證時間：

　　二、注銷原因：本公司因經營不善，經股東會決議通過決定注銷公司。

　　三、根據我企業的實際情況，我公司申請注銷稅務登記。

　　全體股東簽字：

　　X有限公司（蓋公章）

　　日期：_________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇9

　　退房申請書本人與________年____月____日與貴公司簽訂了一份商品房買賣合同，合同號/所購房號為_________________.該合同第x條明確規定：交房期限為________年____月____日前，交房條件符合國家和政府的有關規定，且合同中也注明應具備“該商品房經綜合驗收合格”這一條件，但貴司未能按期交房。

　　________年____月下旬貴司在明知該商品房未經綜合驗收的情況下，向業主發出了收房通知。依據合同第x條規定，貴司的行為已構成違約，須承擔違約責任。到目前為止，距該商品房的合同約定交房期限已超過90天，依照合同規定，本人要求解除此商品房買賣合同，請貴司依照合同盡快辦理相關事宜。

　　本申明一式兩份，雙方各執一份，經雙方簽字后具同等法律效力。

　　業主簽名：_____公司簽收：_____

　　日期：_____日期：_____

自愿撤銷工傷認定申請書 篇10

　　租金減免申請書

　　尊敬的出租人公司：

　　貴公司與我所雙方于年6月   日簽訂編號為    的《房屋租賃合同》（以下簡稱“租賃合同”），約定：貴司將坐落于北京市朝陽區路座號 的房屋出租給我所經營，租賃期限為貳年，每月租金為人民幣     元。簽約后，在租金繳納方面，我所一直能按約支付房租，從未拖欠、延遲支付過，雙方一直合作愉快。

　　鑒于當前：

　　1、我國發生了新型冠狀病毒感染肺炎疫情這一突發公共衛生事件。租賃房屋標的屬地政府北京市衛生健康委員會早已宣布屬地政府啟動“突發公共衛生事件一級應急響應”。全國人大法工委發言人、研究室主任臧鐵偉表示，此次疫情法律性質屬于不能預見、不能避免并不能克服的不可抗力事件。因不可抗力不能履行合同的，根據不可抗力的影響，部分或全部免除責任，但法律另有規定的除外。

　　2、鑒于北京市政府要求市內各類企業不早于今年2月10日前復工。實質上由于防疫的實際需要，租賃房屋標的所在的**大廈于2月24日才正式復工，且復工也是在員工14天以上沒有離開北京，出示員工大廈出入證、身份證，量體溫等條件下，員工方可進入大樓上班，客戶暫一律不允許進出大樓。故我單位從2月24日起開始試復工。

　　由于“新型冠狀病毒”的影響，及其發展趨勢尚未確定，等辦案機關暫未開放，我所的業務又必須與客戶面對面咨詢、簽約、等，造成春節后基本處于停工狀態，無法開展業務，所以，希望貴公司領導體量目前我所的暫時經濟窘境，就租賃合同的履行事宜向貴公司申請減免部分房租如下：

　　減免我方一個月租金（共計     元），即20__年2-3月我方僅向貴公司履行交付一個月的租金，4月份以后按租賃合同的約定正常履行。

　　病毒無情，人間有愛。特懇請貴公司參照《北京市人民政府辦公廳關于應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響促進中小微企業持續健康發展的若干措施》（附件一）相關規定，在特殊時期對我單位減租一個月，幫助我單位度過難關，共度時艱，一道為國家、為北京市、為京城居民抗疫作出應有的貢獻。

　　最后祝愿貴公司領導及員工身體健康、萬事如意！今后我們將通過辛勤經營、努力工作，以豐厚租金回饋給關愛我所的貴公司。以上請求是否可行，請予答復為盼！

　　附聯系方式： 

　　電話：

　　申請單位:

　　20__年2月24日

　　附件一：《北京市人民政府辦公廳關于應對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響促進中小微企業持續健康發展的若干措施》(京政辦發〔20__〕7號)

自愿撤銷工傷認定申請書 篇11

　　關于請求撤銷行政處罰的申請

　　南昌市東湖區公安消防大隊：

　　20__年9月25日貴大隊嚴格依法對我酒店進行消防監督檢查，就存在問題的批評指正我酒店完全接受，并立即做了整改，且已經大部分整改完畢，但由于個別整改項目涉及工作量較大，周期較長，我們懇請貴大隊酌情延長整改期限至20__年12月30日，我酒店承諾一定整改到位。希望貴大隊理解我酒店以上實際情況困難，不處罰為感！

　　此致

　　xx省美嘉城市精品酒店管理有限公司陽光假*酒店

自愿撤銷工傷認定申請書 篇12

　　尊敬的公司領導：

　　________年____月____日，我成為公司的一名員工感到很高興！自加盟公司以來，在公司領導和同事們的幫助下，學到了很多東西，受益匪淺，工作也很愉快。為解除我的后顧之憂，現申請加入公司社會保險，并自愿承擔自身應承擔的費用。

　　特此申請。

　　申請人：

　　日期：________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇13

　　人力資源中心：

　　本人于_____年_____月_____日領取結婚證，根據公司考勤管理規定，婚假需要在領取結婚證半年內休完，即在_____年_____月_____日前。但鑒于臨近年底，工作較多，無法在規定時間內安排休假，現申請婚假延遲半年，申請在_____年_____月_____日前休完。特寫此申請，望批準。

　　申請人：_________________

　　申請時間：_________________

　　中心經理簽字：_________________

　　人事處：_________________

自愿撤銷工傷認定申請書 篇14

　　申請人：____________

　　住址：____________________

　　被執行人：________有限公司

　　住址：_______________________號

　　請求事項：

　　撤回對________勞仲裁字____第________號仲裁裁決的執行

　　事實與理由：

　　申請人與被執行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據已經生效的海勞仲裁字第547號仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請執行，貴院于________年____月____日依法作出秀執字(________年)第43號執行裁定書。本案在執行過程中，當事人雙方就全部執行事項達成和解協議，且被執行人已經履行完畢和解協議所約定的全部義務，故申請人申請撤回對于本案的執行，敬請貴院予以批準。

　　此致

　　________市________區人民法院

　　申請人：

　　________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇15

　　提交文件、證件

　　2.《醫療機構執業許可證》正副本復印件

　　3.法人身份證復印件

　　4.執業總結

　　請校驗意見

　　法定代理人

　　______年____月____日

　　審查（調查核實）人員意見

　　簽字：______年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇16

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　申請事項：

　　要求被申請人立即執行(執行依據：___________人民法院_______判決書/調解書)，給付子女撫養費，共計_____元。

　　事實與理由：

　　此致敬禮!

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇17

　　借款申請書

　　銀行分行：

　　X公司是本區股份制重點企業，為解決生產經營流動資金的困難，特向貴行申請流動資金貸款萬元，現將企業具體情況報告如下：

　　一、企業基本情況司始建于X年X月，位于，占地面積.主要從事等經營業務。注冊資本X萬元，現有固定資產X萬元，從業人員X人，各類機械加工設備X余臺（套）。20__年實現產值X萬元，收入X萬元，實現利稅X萬元，凈利潤X萬元。預計20__年實現產值X萬元，銷售收入達到X萬元至X萬元，實現利稅X萬元至1500萬元。現已簽訂了銷售合同價款達X0萬元。本企業產品于X年通過了國際質量體系認證。近年來，先后承接了工程多項，受到了廣大客戶的信賴和好評，先后被市、區政府和工商管理部門授予“重合同、守信用”先進企業。

　　二、為使企業平穩跨過將工廠搬進礦山這一創新，促使企業順利發展壯大，根據本公司生產經營實際需要，特向貴行申請，給予我公司流動資金貸款X萬元，以解決生產經營過程中資金短缺的問題。

　　三、關于借款期限，根據本公司今年的市場及礦山生產狀況特申請借款期限為兩年。

　　四、借款抵押物：我公司以現有的土地及地上附著物作為貸款抵押，申請此筆貸款。

　　五、本公司保證以高度的誠信按期償付本金和利息，以實際行動回報貴行對企業的關懷和支持。

　　公司名稱

　　20__年二月二十五日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇18

　　借款人

　　住址

　　借款金額

　　人民幣

　　百

　　十

　　萬

　　千

　　百

　　十

　　元

　　角

　　分

　　（大寫）　

　　借款種類

　　借款用途

　　利率（月息）　　　　‰

　　借款期限

　　擬向你行借支上列款項

　　（申請人簽章）

　　銀行審核意見

　　年　　月　　日

　　會計分錄　

　　收：　　　　　付：

　　記帳員　　　復核員

　　行長(主任)_______ 信貸科(股)長_______　　信貸員_______

自愿撤銷工傷認定申請書 篇19

　　縣國土資源局：

　　本人全家現有在冊人口人，另有一人（本人之妻）外省戶口尚未遷入，現有一座危房需申報拆建（經我縣房屋鑒定所鑒定為D級危房），其占地面積約㎡，位于.自________年建房以來，歷經四十年的風吹雨打，屢次遭受暴風雨和強臺風襲擊等自然災害，加之當時的經濟條件與建筑質量低劣等原因，現每到下雨的時候，房子許多地方出現漏水和滲透的現象，經多次維修無效，據專業維修人員反映，四間房屋的屋頂許多枝木柱與竹柱已出現老化和彎曲的嚴重現象，如不盡早拆建，將有危及人身的安全。為了避免發生人身安全事故，我們全家人員經協商，盡快將這座危房重新拆建成二間三層新房（目前已征得縣規劃建設局同意）為此，本人代表全家人員提出書面申請報告，煩請貴局批準我家危房拆建。

　　申請人：

　　日期：

　　村委會蓋章

自愿撤銷工傷認定申請書 篇20

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________職務：_________________

　　請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：_________________相關證據材料

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月_____這就是工傷申請勞動鑒定怎么寫的解答，謝謝

自愿撤銷工傷認定申請書 篇21

　　________縣________村民________戶，因________、________兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親及妹妹________，以及長輩________、________見證特立此分家協議書，以及父母今后的贍養義務。協議書條款如下：

　　一、房產分割：原有房產位于________，共計________平方米，包括已建________多平方米以及舊房子及空地________多平方米。已建________多平方米外加空地共計________平方米歸大兒子________，房屋位置如下：東與________房屋相鄰，南是自家曬場，西邊________房屋，北靠大路(其中________部分為________家做正門用，不準建房，影響________家采光)。其余的舊房子以及空地共計________平方米歸________所有，房屋位置如下：東至溪，南自家曬場，西________房屋，北靠________。

　　二、父母的贍養協議：

　　1、口糧(每月所需大米)由________承擔，現有兩塊山地歸________管理，所得款項均由________支配，如果________不能履行義務，山地歸還父母管理，所得款項由父母支配。

　　2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，其中________承擔所需費用的，________承擔所需費用的。

　　3、當父母臥床不能自理時，兄弟兩人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。

　　4、兄弟兩人各拿出一間房子供父母居住，用于父母的養老。

　　三、本協議共2頁一式四份，父和母、________、________、________各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄妹三人協商解決。

　　立協議人：

　　立協議人：

　　父親：________________

　　大兒子：________________

　　母親：________________

　　_二兒子：________________

　　見證人：

　　女兒：________________

　　見證人：

　　郭下村村委會：_____________

　　________年________月________日

　　附：1、房屋平面圖一份：陰影部分何1所有，空白部分何2所有

　　2、土地證上的平面數據圖

　　希望一份關于分家協議和證明申請書的范本對你有幫助。

自愿撤銷工傷認定申請書 篇22

　　購尊敬的公司領導：您好!首先感謝公司領導對我的栽培和幫助。

　　我是一名__________，____年____月進于入公司工作，至今已有_____年。

　　公司的不斷發展壯大，我個人的能力也在不斷提升和進步。

　　由于珍惜并且熱愛這份工作，因此在自己的崗位上，我一直努力工作，認真負責。

　　在此，特向公司申請給予我購買社保的請求，希望公司能夠批準為盼，謝謝!此致敬禮!申請人：__________

　　____年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇23

　　尊敬的________派出所領導：

　　本人，男，________年____月____日出生，現居住________________，目前戶口成員共4人：（本人）（妻子）（女兒）（外孫女）

　　女兒結婚時沒有辦理遷戶手續，現在離婚了住在家中，但房屋窄小，一家人擠在一起很不方便。現為了解決工作、生活等問題，經與全體家庭成員協商一致，同意女兒與外孫女將戶口分出，另行立戶。特此申請！

　　敬請予以批準，為謝！

　　申請人：

　　________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇24

　　被鑒定人：______________，男，____歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。

　　聯系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　鑒定。

　　此致

　　__________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇25

　　申請編號：_________________送達日期：_______________________年____月____日初審意見：_________________初審日期：_______________________年____月____日復核意見：_________________復核日期：_______________________年____月____日審批意見：_________________審批日期：_______________________年____月____日

　　一、申請人情況

　　1、申請人名稱/姓名：_________________

　　2、申請人英文名稱：_________________

　　3、注冊國(地區)/國籍：_________________

　　4、注冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________

　　5、注冊地址/住址：_________________

　　6、法定代表人姓名(申請人為自然人的不填)：_________________

　　二、聯系人情況

　　7、姓名：_________________0代理人

　　8、注冊地/住所地(省/區/直轄市)：_________________

　　9、聯系人單位及部門：_________________

　　10、通訊地址：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　11、聯系人電話：_________________(區號)--(分機)

　　12、聯系人傳真：_________________(區號)--(分機)

　　13、聯系人手機號：_________________

　　14、聯系人電子郵箱：_________________

　　15、備注：_________________

　　三、專利授權情況

　　16、專利名稱：_________________

　　17、專利號：_________________ZL

　　18、專利類型：_________________發明：_________________0實用新型：_________________0外觀設計：_________________0

　　19、專利申請日：________________

　　20、專利授權公告日：_________________

　　21、專利權終止日：________________

　　22、專利公告號：_________________

　　23、備注：_________________

自愿撤銷工傷認定申請書 篇26

　　貸款擔保申請書范本

　　本人是_____________(單位)人員__________，現任職務__________，家庭平均月收入__________元，為購買________________(公司)開發的商品住房(商鋪)______套，房產編號為________________，特向貴行申請住房(商鋪)按揭貸款__________萬元，期限__________年，并同意以所購房產抵押給貴單位(行)，作為償還與貴單位(行)簽定的借款合同項下借款保證;同意貴單位(行)通過人民銀行個人征信系統查詢本人信息，了解本人資信情況。本著誠實守信的原則，本人申明該套房產是家庭以貸款(不含公積金貸款)所購的第__________套住房。本人按照貴行要求在所在分__________(支)行開立了還款賬戶，帳號為___________________，并保證在每期還款日和貸款到期日前足額存入當期還本付息項，同時授權貸款人于每月還款日和貸款到期日從該賬戶中扣收貸款本息(包括逾期利息及罰息);如果更換還款賬戶，本人將及時提供新的賬戶資料;如果賬戶內資金不足并出現拖欠貸款現象，本人接受貴單位(行)的所有合法催收措施并自愿承擔一切后果。

　　申請人(簽字及手印)：_________________

　　有效身份證號：_________________

　　______年______月_____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇27

　　尊敬的領導：

　　我是的一名退休職工，名叫，于年退休。退休前在廠里從事的是汽車噴漆工種。

　　退休后，我常感到身體不適，于年經醫院診斷，我得的是再生障礙性貧血。醫生認為，我之所以得此病，是因為油漆中的化學物質所致，屬于職業病。后經多方醫治，病情仍然沒有好轉，所用治療費不計其數。僅________年至尚未報銷的住院費就高達近8000元。當時，因為廠里的情況也非常困難，連職工生活費都無法正常發放，廠領導考慮到我的特殊情況，報銷了我的部分醫療費用，并且承諾廠里一旦有錢一定給我優先報銷。目前，廠領導已經更換了，我的醫療費的報銷卻沒有兌現。老的醫療費沒有報銷，新的醫療費還在連連不斷地產生。為了維持生命，我靠的是激素和輸血。高昂的費用確實讓我難以承受。

　　我相信，無論廠領導更換與否，面對我的如此狀況，面對如此脆弱的生命，面對一個曾經為工廠建設貢獻過青春而今已是疾病纏身的退休老工人請求決不會置之不理的。為此，我懇請領導根據《南昌市社會保險條例》及其他有關規定，落實我醫療費的報銷。

　　此致敬禮！

　　申請人：_________

　　日期：_________年____月____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇28

　　<p>_________，男，生于____________年___月___日，漢族，______市____________公司員工，住______市_________路_________號_________室;</p><p>_________，女，生于____________年___月___日，漢族，無業，地址同上。</p><p>_________與_________于____________年___月___日經戀愛結婚，婚后感情尚好，生有一子______。因近一年來_________沉溺于麻將，經常整夜不歸，不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發生爭吵，矛盾日益激化，夫妻感情受到極大傷害，經居委會、親戚朋友勸解無效，雙方都認為無法共同生活下去，故協議離婚如下：</p><p>一、兒子______由父親_________撫養，_________不負擔撫養費;</p><p>二、_________每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地生活二十四小時，于星期日早上八點送回_________居住地，如臨時想探望兒子，可提前一天與_________聯系、協商，達成一致后可按協商的辦法探望兒子;</p><p>三、婚后的共同財產各一半;婚前雙方各自的財產歸各自所有;</p><p>四、房屋是_________婚前購置的個人財產，離婚后_________搬出另住，_________一次性給予經濟幫助一萬元。</p><p>協議人：_________(簽名)</p><p>協議人：_________(簽名)</p><p></p><p>_________年___月___日</p>

自愿撤銷工傷認定申請書 篇29

　　申請人：_________________

　　住所地：_________________

　　法定代表人(或代表人)姓名：_________________

　　被執行人：_________________

　　住所地：_________________

　　請求事項

　　撤回對(20_____)大民合初字第____)號民事判決書的執行。

　　事實與理由

　　申請人與被執行人借款合同糾紛一案，貴院于20_____年____)月____)日作出(20_____)大民合初字第____)號民事判決書，在本案執行的過程中，雙方就借款償還達成一致意見，申請人已收到申請執行的款項，故申請撤回對本案的執行。

　　此致

　　____________中級人民法院

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

自愿撤銷工傷認定申請書 篇30

　　尊敬的______鄉人民政府領導：_________________

　　我叫__________，系已故職工石明新的妻子，今年61歲，因長期在家務農，體弱多病。如今，年歲已大，患有嚴重的腰間盤突出癥、冠心病，需要長期服藥治療，醫療費用都是由丈夫的退休金來承擔。今年9月6日，丈夫因心臟衰竭不幸去世，家里沒有了生活來源，醫療費用沒有了保障，家庭生活出現了困難，特申請遺屬定期生活困難補助，望組織給予批準為謝!特此申請!

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日