申請撤銷仲裁調解協議書（通用3篇）

申請撤銷仲裁調解協議書 篇1

　　申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　__________年______月______日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇2

　　申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。

　　被申請人：____________公司。

　　法定代表人：____________，職務：_______________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　________年________月________日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇3

　　甲方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

　　乙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

　　丙方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

　　丁方：_________________年齡：_________________住址：_________________身份證號碼：_________________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就_______年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于_______年____月____日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方_________萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

　　二、甲方于_______年____月____日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%;

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣___________元整(大寫：_________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用___________元(大寫：_________________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方：_________________(簽字)

　　乙方：_________________(簽字)

　　丙方：_________________(簽字)

　　丁方：_________________(簽字)

　　見證人：_________________(簽字)

　　簽約日期：_________________

　　簽約地點：_________________