民事糾紛調解協(xié)議書
民事糾紛調解協(xié)議書
當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址：
申請人：_________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：__________________。
被申請人：____________，______，______年___月___日出生，漢，現(xiàn)住______區(qū)______鎮(zhèn)______村___組。
職業(yè)：____________。
糾紛簡要情況：
______年______月______日晚______時左右，______________________________________________________,并因此花去醫(yī)療費共計______余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向____________提出申請,要求對此事進行調解。
一、經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1)由______承擔所有的醫(yī)療費用;
2)______一次性補償______誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計____________元;3)______與______即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。
二、履行協(xié)議的方式、地點、期限：
1、本協(xié)議簽定之時，由______一次性支付給申請人______現(xiàn)金____________元。
2、在______年______月______日前,由______為______付清所有的醫(yī)療費用。
三、本協(xié)議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)：________________________
當事人(簽名或蓋章)：________________________
調解員(簽名)：________________________
日期：________________________