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社保工傷鑒定申請表

發布時間:2023-02-02

社保工傷鑒定申請表(精選20篇)

社保工傷鑒定申請表 篇1

  _________________

  工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業:_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________

  申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

  申請方聯系人:______________;申請方聯系電話:_____________

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________

  用人單位名稱及地址:______________工傷認定時間:_________________年__________月__________日

  請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:_________________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

社保工傷鑒定申請表 篇2

  工傷職工姓名:______________;性別:______________年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業:_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________

  申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

  申請方聯系人:______________;申請方聯系電話:_____________

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________

  用人單位名稱及地址:______________工傷認定時間:_________________年__________月__________日

  請求事項:_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:_________________

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  申請方名稱:_________________

  _________________年__________月__________日

社保工傷鑒定申請表 篇3

  申報人:______________公司

  地址:__________________

  法定代表人:______________

  被申報人:______________公司(破產企業)

  申報債權數額:_________________人民幣__________萬元

  申報的事實和理由:

  __________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計__________萬元。其中,被申報人于__________年_____月_____日的還款已經扣除。

  申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)

  申報人計息公式是:________________.如果被申報人破產,申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。

  特此申報。

  此致

社保工傷鑒定申請表 篇4

  __________派出所:

  我是___________,性別:______,年齡:_____歲,身份證號碼:_________________,自_______年_______月_______日從________________學校畢業后,在________________居民_______號落戶,落戶后一直處于無固定職業狀態,為生活計,本人自愿申請轉為農業戶籍,即從________________居民_______號遷至_____________隊_______號,村委會同意接收,請派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時承諾,所提交的證件及相關材料均屬實、合法、有效,復印件與原件一致。

  此致敬禮

  附申請材料:1、戶口復印件2、身份證復印件3、畢業證復印件。

  申請人:__________________

  _______年_______月_______日

社保工傷鑒定申請表 篇5

  京籍人員(外省市購房)房屋登記信息查詢申請表

  查詢申請人姓名名名

  證件名稱

  證件號碼

  家庭成員

  姓  名

  與購房人的關系

  證件名稱

  證件號碼

  申  請  書

  北京市           :

  現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實,提交材料真實有效,如有不實,愿意承擔法律責任。

  申請人簽名:

  聯系電話:

  年     月    日

  查詢申請人因在購房,因         (用途)需出具房屋登記信息查詢結果。

  聯系人:                    聯系電話:

  需出具查詢結果(單位蓋章):

  年      月     日

社保工傷鑒定申請表 篇6

  強制執行申請書

  申請人:______________,男(女),_____年_____月_____日出生,_____族,_____省_____縣人,住________________(如申請人是單位,應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。

  被申請人:______________,男(女),_____年_____月_____日出生,_____族,_____省_____縣人,住________________(如申請人是單位,應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。

  申請執行依據:_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。

  請求執行事項:

  要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項,向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。

  申請人與被申請人_______________糾紛一案,業經_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書,現該判決己發生法律效力,被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此,為維護申請人的合法權益,特向貴院提出申請,要求強制執行被申請人支付上述款項。

  此致

  _______________人民法院

  申請人:_________________

  ___ 年 ___ 月 ___ 日

  以上就是贍養費強制申請表范本,請采納

社保工傷鑒定申請表 篇7

  戶口申請表樣本:

  _______________公安局:

  我叫_______________,性別:_________________男,生于_____年_____月_____日,漢族人,戶口所在地:_________________縣__________鎮**街。因原因,向公安機關申請入戶,請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效,復印文本與原件一致,并對因提交虛假證件及材料所引發的一切后果承擔相應的法律責任。

  附申請材料:

  1、身份證、戶口簿復印件

  2、村(居)證明

  3、個人書面申請

  4、入戶申請審批表

  5、醫院的出生證明

  申請人:______________

  _______________年_____月_____

社保工傷鑒定申請表 篇8

  人口信息查詢申請表

  申請單位(蓋章):                         申請日期:   年    月    日

  申

  請

  人

  信

  息

  申請人姓名

  性別

  公民身份號碼

  查詢事由

  律師執業證號

  通訊地址、聯系電話

  申

  請

  人

  查

  詢

  事

  項

  申

  請

  查

  詢

  人

  承

  諾

  本人所提供的證件證明真實有效,申請內容真實,若有填報不實或將查詢信息用于其他用途或泄漏公民個人信息行為,本人愿承擔由此產生的一切法律責任。

  承諾人簽名:

  年    月    日      

社保工傷鑒定申請表 篇9

  _______________公安局:

  我叫_______________,性別:_________________男,生于_____年_____月_____日,_______族人,戶口所在地:_________________縣__________鎮_______街。因_______原因,向公安機關申請入戶,請予以批準。同時承諾,所提交的證件以及有關材料真實、合法、有效,復印文本與原件一致,并對因提交虛假證件及材料所引發的一切后果承擔相應的法律責任。

  附申請材料:_________________

  1、身份證、戶口簿復印件

  2、村(居)證明

  3、個人書面申請

  4、入戶申請審批表

  5、醫院的出生證明

  申請人:______________

  _______________年_____月_____日

社保工傷鑒定申請表 篇10

  姓名:_____身份證號碼:______

  外文譯名(漢語拼音):____性別:____

  出生日期__年__月__日 出生地_____

  籍貫_____民族____婚姻狀況______

  文化程度_____政治面貌_________

  單位和職務_________________________

  住址(戶口所在地)_____________________

  本人簡歷__________________________

  出境后前往__________出境事由___________

  自費留學就讀學校 留學類別(大學或研究生)

  ______________________________

  所讀專業_____所讀學位______學生______開學日期______

  在境外期間的經濟擔保和經濟擔保人的情況

  _____________________________

  _______________________________

  偕行不滿16歲的兒童:

  稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地

  _______________________________

  _______________________________

  國內外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母):

  稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(無單位填寫住址)

  _______________________________

  _______________________________

  備注(注明持有何種外國人境證件或者經濟擔保證明)

  _______________________________

  _______________________________

  申請人簽名

  填表日期 年 月 日

  聯系電話

  _______________________________

  (以下發證機關填寫)

  發證機關 發證日期 年 月 日

  證件名稱 證件號碼

  說明:1.申請出國或者前往香港、澳門的,填寫本表;

  2.必須如實填寫本表,否則責任自負;

  3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行為;

  4.出境后應當遵守所在國家和地區的法律和規定。

社保工傷鑒定申請表 篇11

  申請人:______________,性別:_________________男,年齡:_________________43歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河北,住址:_________________。

  被申請人:______________,性別:_________________女,年齡:_________________40歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河南,住址:_________________。

  請求事項:

  請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。

  申請理由:

  貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案,為了保障離婚財產的合理分割,也為了保護婦女兒童的合法權益,申請人依據《民事訴訟法》第92條的規定,向人民法院提出財產保全申請,并提供足額的資金擔保,由此產生的后果由申請人承擔。

  保全的財產范圍如下:

  1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號:_________________全部存款;

  2.房屋:_________________位于________________;產權證在被申請人_______________名下;

  申請人提供同產擔保為自己名下的婚前財產,商品房屋一套價值________萬元(見房產證)。

  此致

  _______________人民法院

  申請人:______________(簽字或蓋章)

  __________年_____月_____日

社保工傷鑒定申請表 篇12

  _____________區社會保險基金管理局:

  本人姓名:______________,性別:______________,身份證號碼:_________________,由于當時對購買社保意識不足,從_____________年__________月至_____________年__________月從事___________________公司工作期間沒有參加社保,現申請補繳這段時間的社保費,本人愿意從現在起按有關規定繳交社保,望批準補繳。

  申請人:_________________

  聯系電話:_________________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

社保工傷鑒定申請表 篇13

  昆明市職工因工(病)勞動能力鑒定申請表

  工傷(因 病)職 工 信 息

  姓名:

  性別:

  年齡:

  一寸近期免冠彩色照片

  身份證件號碼

  認定工傷決定書編號:

  診治醫療機構:

  醫療機構傷病診斷結論:

  聯系電話(必填):(手機一)                  (手機二)

  聯系地址:

  我委提供鑒定結論免費郵寄服務,請確認聯系地址為郵寄送達地址,您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。

  □同意   簽名確認:                                 □不同意

  用人 單 位 信 息

  單位名稱:

  單位聯系人(法人):

  聯系電話(必填):(電話一)                 (電話二)

  聯系地址:

  我委提供鑒定結論免費郵寄服務,請確認聯系地址為郵寄送達地址,您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。

  □同意   簽名(印章)確認:                            □不同意

  申報 事 項

  申請類型(請在□內打√,單項選擇):□初次鑒定  □復查鑒定

  申請事項(請在□內打√,單項選擇)

  □工傷職工勞動能力等級鑒定                   □延長停工留薪期確認

  □輔助器具配置確認                           □工傷康復確認  

  □疾病與事故傷害關聯確認                     □工傷復發確認  

  □因病(非因工)勞動能力鑒定                 □其他受委托的勞動能力鑒定

  申請主體(請在□內打√,單項選擇)

  □用人單位  □工傷職工或其近親屬  □社會保險經辦機構  □其他委托鑒定機構

  申報 事 項 確 認

  個人意見:

  本人承諾:(請手寫描黑)以上內容及所附其他材料均真實有效,如有虛假,愿承擔相關法律責任。

  申請人簽名(手印):

  年  月   日

  用人單位意見:

  (蓋章)

  年                    年   月   日

  自謀職業(靈活就業人員)參保機構意見:

  (蓋章)

  年  月   日

  委托鑒定單位意見:

  (蓋章)

  年  月   日

  溫馨 提 示

  提出勞動能力確認申請,需提交以下材料:

  1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件;

  2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件;

  3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料,申報前兩個月內的復查報告;工傷康復申請需提供協議機構康復

  方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號。

  填表 說 明

  1.工傷(因病)職工信息一欄:工傷職工按《認定工傷決定書》填寫,因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。

  2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時,需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。

  3.職工個人意見一欄:如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應寫明與傷(病)者的關系,并加按代寫者和傷(病)者的手印確認。

  4.申請勞動能力鑒定的職工,需用人單位意見一欄加蓋公章確認,申請“因病(非因工)勞動能力鑒定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。

  注:本表一式兩份,由申請人填寫,請準確填寫各項信息。

社保工傷鑒定申請表 篇14

  申請人:_________________,女,_____________年__________月__________日出生,__________族,__________省__________縣__________鎮__________村__________組人,住__________市__________區__________街,身份證號碼:_____________,聯系電話:_________________。

  被申請人:_________________廣州市番禺區________________飲食店,地址:_________________廣州市番禺區___________________

  法定代表人:______________,聯系電話:________________。

  請求事項:

  請求依法認定申請人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是廣州市番禺區_________________飲食店職工,于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,擔任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點鐘,申請人在該店內摔倒,致使申請人__________受傷。申請人受傷后,立即在________________醫院治療,診斷為_____________,后轉入________________醫院治療,仍診斷為________________。

  根據《工傷保險條例》的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人認為不是工傷,特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定申請人此次受傷為工傷。

  此致

  __________人民法院

  申請人:________________

  _____年_____月_____日

社保工傷鑒定申請表 篇15

  編號:__________________

  工傷認定申請表(范本)

  申請人:____________________

  受傷害職工:_______________

  申請人與受傷害職工關系:_____

  申請人地址:_______________

  郵政編號:____________________

  聯系電話:____________________

  填表日期:____________________

  勞動和社會保障部制

  填表說明

  1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

  3.事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。

  4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

  5.診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

  7.受傷害經過簡述,應寫清事故時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

  職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。

  屬于下列情況應提供相關的證明材料:

  (1)因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

  (2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的,提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

  (3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

  (4)在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構的搶救和死亡證明。

  (5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規規定,提交有效證明。

  (6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人,舊傷復發的,提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

  對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。

  8.受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實,否則追求相關人員的法律責任。

  9.用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章。

  10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況,是否受理的意見。

  職工姓名

  性別

  出生日期

  年月日

  身份證號碼

  工作單位

  聯系電話

  職業、工種或工作崗位

  參加工作時間

  申請工傷或視 同工 傷

  事故時間

  診斷時間

  傷 害部 位

  或疾病名稱

  接觸職業病危害時間

  接觸職業病

  危害崗位

  職業病名稱

  家庭詳細  地    址

  受傷害經過簡述(可附頁)

  受傷害職工或親屬意見:

  簽字

  年  月  日

  用人單位意見:

  法定代表人簽字

  印章

  年  月  日

  勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

  年    月    日

  備注:

社保工傷鑒定申請表 篇16

  以下就是工傷鑒定申請表格式

  工傷等級鑒定申請書

  申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。聯系電話_________________。

  被申請人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________職務:_________________

  請求事項:請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院治療,診斷為__________,現已住院治療__________個月,花費醫藥費__________元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  __________縣(市)勞動和社會保障局

  附:_________________相關證據材料

  申請人(簽字):_________________

  _____________年__________月__________日

社保工傷鑒定申請表 篇17

  深圳市社會保險基金管理局__________分局:_________________

  本人_______________系深圳市南山高新區居民(女,身份證號碼_____),系本地生育醫療保險參保人(社保卡號:______________;電腦號:______________),20__年_____月_____日登記結婚。因本人家庭及工作單位地點目前均在__________省__________市,所以產前檢查及住院分娩醫院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。

  根據深圳市生育醫療保險有關管理規定,現申請報銷本人異地產檢及異地分娩等相關費用,請予以辦理為感!

  申請人:_________________(簽字)

  申請時間:______________年_____月_____日

  以上是對生育險申請表怎么寫的格式的回答,希望能幫助到您。

社保工傷鑒定申請表 篇18

  尊敬的領導:

  您好!

  首先感謝您數年來對我的關心和照顧,同時感謝領導在百忙中審閱我的調崗申請!

  我系在市場部工作的_______________,在領導的關懷下我非常熱愛本職工作,在工作中學到了很多策劃、渠道推擴等知識;我服從領導的安排,工作中兢兢業業,與同事和睦相處,并且積極參加各類活動,自身也得到了較好的發展。

  幾年的工作經歷,使得我迫切希望進一步拓寬知識面,同時希望有一個直接到一線去將推廣等理念轉化為實際成果的機會,所以,我希望能夠對工作崗位進行適當的調整,調往銷售部,給自己一個鍛煉的機會,也爭取為本單位多做一些貢獻。

  因此,請求領導考慮到我的上述善意的出發點,同意我的工作調動。謝謝!

  此致

  敬禮!

  申請人:______________

  _____________年_____月_____日

社保工傷鑒定申請表 篇19

  申報人(債權人):_____________銀行

  住所地:_________________縣__________路

  負責人:_________________

  債務人:________________股份有限公司

  住所地:__________________區_______________號

  法定代表人:_________________

  申報債權債權數額:______________萬元,債務人以其所有的土地(地號為_______________,_______________,抵押面積為_____________平方米)進行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權利證明書)。

  事實和理由:_________________

  ___________________

  此致

  _____________股份有限公司破產管理人

  申報人:_____________銀行

  二○__________年__________月__________日

社保工傷鑒定申請表 篇20

  申請人:_____________

  申請事項: 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候審。

  理由: 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案,于_____________年_______________月_______________日經________________人民檢察院批準(或決定)逮捕羈押。根據___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求,本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候審。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規定,特為其提出申請,請予批準。

  此致

  _____________公安局或(人民檢察院、人民法院)

  申請人:_________________(簽名)

  _______________律師事務所(章)

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

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