工傷鑒定申請表格式（通用23篇）
工傷鑒定申請表格式 篇1
以下就是工傷鑒定申請表格式
工傷等級鑒定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
請求事項(xiàng)：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：_________________相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑒定申請表格式 篇2
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項(xiàng)：
請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財(cái)產(chǎn)的合理分割，也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益，申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定，向人民法院提出財(cái)產(chǎn)保全申請，并提供足額的資金擔(dān)保，由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。
保全的財(cái)產(chǎn)范圍如下：
1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財(cái)產(chǎn)，商品房屋一套價(jià)值________萬元(見房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇3
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：_________________人民幣_(tái)_________萬元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計(jì)__________萬元。其中，被申報(bào)人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________.如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
工傷鑒定申請表格式 篇4
申報(bào)單位(蓋章)
申報(bào)日期：________年________月________日
單位名稱：________________
單位編號：________________
姓名：________________
身份證號：________________
生育(流產(chǎn))日期：________________
準(zhǔn)生證碼：________________
出生證號：________________
單位開戶名稱：________________
結(jié)婚證號：________________
單位開戶銀行：________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話：________________
單位銀行賬號：________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù)：________________
胎次：________________
生育津貼月數(shù)：________________
生產(chǎn)及計(jì)劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個(gè)月以下□孕3個(gè)月或3個(gè)月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注：________________
申報(bào)單位負(fù)責(zé)人簽名：_________________
________年________月________日
工傷鑒定申請表格式 篇5
公司人力部：
本人已于__________年8月25日結(jié)束產(chǎn)假休息并重新返回工作崗位，在此感謝公司領(lǐng)導(dǎo)及人力部在我懷孕、生產(chǎn)及休假期間給予的關(guān)心和幫助。由于孩子尚小，還在哺乳期間，符合國家對哺乳期女職工哺乳假的要求，所以特向公司申請?jiān)诓挥绊懻９ぷ鞯那疤嵯拢暾埫刻煲夹r(shí)的授乳假直至孩子滿周歲，同時(shí)我保證我會(huì)根據(jù)實(shí)際情況，以全部的熱情投入到接下來的工作當(dāng)中。懇請人力部領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)為盼!
此致敬禮
申請人：______________
20__________年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇6
強(qiáng)制執(zhí)行申請書
申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。
被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應(yīng)寫單位名稱、法定代表人及職務(wù)、單位所在地址)。
申請執(zhí)行依據(jù)：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。
請求執(zhí)行事項(xiàng)：
要求強(qiáng)制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項(xiàng)，向申請人支付_____款人民幣_(tái)______________元及訴訟費(fèi)_______________元、保全費(fèi)、鑒定費(fèi)_______________元。
申請人與被申請人_______________糾紛一案，業(yè)經(jīng)_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現(xiàn)該判決己發(fā)生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴院提出申請，要求強(qiáng)制執(zhí)行被申請人支付上述款項(xiàng)。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是贍養(yǎng)費(fèi)強(qiáng)制申請表范本，請采納
工傷鑒定申請表格式 篇7
_____________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
本人姓名：______________，性別：________，身份證號碼：_________________，由于當(dāng)時(shí)對購買社保意識不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請補(bǔ)繳這段時(shí)間的社保費(fèi)，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補(bǔ)繳。
申請人：_________________
聯(lián)系電話：________________
工傷鑒定申請表格式 篇8
編號：__________________
工傷認(rèn)定申請表(范本)
申請人：____________________
受傷害職工：_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請人地址：_______________
郵政編號：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
申請工傷或視 同工 傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì) 地 址
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
受傷害職工或親屬意見：
簽字
年 月 日
用人單位意見：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：
年 月 日
備注：
工傷鑒定申請表格式 篇9
加班申請表
填寫日期： 年 月 日
姓名
崗位
部門
加班時(shí)間
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
預(yù)定加班時(shí)間
年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作 □未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專員簽字
備注：員工填寫加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。
工傷鑒定申請表格式 篇10
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務(wù)_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______
在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)
發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實(shí)填寫本表，否則責(zé)任自負(fù);
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽(yù)和利益的行為;
4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
工傷鑒定申請表格式 篇11
________市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：
本人________系________市________區(qū)居民________(女，身份證號碼________________)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ枺篲____________;電腦號：_____________)，________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時(shí)間：________年________月________日
工傷鑒定申請表格式 篇12
申請人：_____________
申請事項(xiàng)： 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙?/p>
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請取保候?qū)�。其保證人是_____________(或保證金為_________________)。根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請，請予批準(zhǔn)。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請人：_________________(簽名)
_______________律師事務(wù)所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷鑒定申請表格式 篇13
深圳市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局__________分局：_________________
本人_______________系深圳市南山高新區(qū)居民(女，身份證號碼_____)，系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人(社�？ㄌ枺篲_____________;電腦號：______________)，20__年_____月_____日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為_____市_____院。本人于_____年_____月_____日在_____省_____市_____院異地就醫(yī)剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據(jù)深圳市生育醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定，現(xiàn)申請報(bào)銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用，請予以辦理為感!
申請人：_________________(簽字)
申請時(shí)間：______________年_____月_____日
以上是對生育險(xiǎn)申請表怎么寫的格式的回答，希望能幫助到您。
工傷鑒定申請表格式 篇14
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項(xiàng)：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實(shí)與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應(yīng)借據(jù)，沒有提供財(cái)產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經(jīng)營惡化，資金周轉(zhuǎn)不靈，不能清償申請人的到期債務(wù)，并有多起債權(quán)均已到期都無法償還，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇15
__________，男，_____________年__________月__________日出生，未婚。出國前__________年__________月在__________大學(xué)畢業(yè)，獲學(xué)士學(xué)位。__________年__________月自費(fèi)出國留學(xué)，在__________大學(xué)學(xué)習(xí)__________專業(yè)，于__________年__________月獲碩士學(xué)位，于__________年_____月回國�；貒蠛啔v，于__________年_____月來我公司工作，因留學(xué)人員來滬工作原因同意為其申辦上海常住戶口。
家屬情況：_________________配偶無
子女：_________________無
留學(xué)回國人員本人現(xiàn)國內(nèi)戶籍地址：_________________省__________市__________路__________號，身份證號_______________，屬于__________派出所管轄。
戶口落上海市社區(qū)公共戶，居住地派出所;留學(xué)回國人員__________的檔案由上海市人才服務(wù)中心管理。
單位名稱__________(蓋章)
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇16
________生育辦公室：
茲有我單位員工__________，男，__________歲，身份證號碼：_________________，自_____________年__________月起在我單位工作，已經(jīng)正常繳納生育保險(xiǎn)，并符合第1胎生育政策，其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰，特向貴單位申請生育保險(xiǎn)待遇。特此申請，望盡快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇17
__________派出所：
我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學(xué)校畢業(yè)后，在________________居民_______號落戶，落戶后一直處于無固定職業(yè)狀態(tài)，為生活計(jì)，本人自愿申請轉(zhuǎn)為農(nóng)業(yè)戶籍，即從________________居民_______號遷至_____________隊(duì)_______號，村委會(huì)同意接收，請派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時(shí)承諾，所提交的證件及相關(guān)材料均屬實(shí)、合法、有效，復(fù)印件與原件一致。
此致敬禮
附申請材料：1、戶口復(fù)印件2、身份證復(fù)印件3、畢業(yè)證復(fù)印件。
申請人：__________________
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請表格式 篇18
_____________區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局：
本人姓名：______________，性別：______________，身份證號碼：_________________，由于當(dāng)時(shí)對購買社保意識不足，從_____________年__________月至_____________年__________月從事___________________公司工作期間沒有參加社保，現(xiàn)申請補(bǔ)繳這段時(shí)間的社保費(fèi)，本人愿意從現(xiàn)在起按有關(guān)規(guī)定繳交社保，望批準(zhǔn)補(bǔ)繳。
申請人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷鑒定申請表格式 篇19
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請求事項(xiàng)：_________________
請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請人：______________________
__________年_____月____日
工傷鑒定申請表格式 篇20
單位名稱(章)：_________________填報(bào)日期：_________________
姓名：_________________
保險(xiǎn)號碼：_________________
生殖服務(wù)證(準(zhǔn)生證)：_________________
發(fā)放日期：_________________
就診醫(yī)院：_________________
號碼：_________________
生育日期：_________________
申請內(nèi)容：_________________
單位填報(bào)人：_________________
聯(lián)系電話：_________________
申請理由：_________________
申請人：_________________
社保中心意見：_________________
經(jīng)辦人：_________________
工傷鑒定申請表格式 篇21
_______________公安局：
我叫_______________，性別：_________________男，生于_____年_____月_____日，_______族人，戶口所在地：_________________縣__________鎮(zhèn)_______街。因_______原因，向公安機(jī)關(guān)申請入戶，請予以批準(zhǔn)。同時(shí)承諾,所提交的證件以及有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本與原件一致，并對因提交虛假證件及材料所引發(fā)的一切后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
附申請材料：_________________
1、身份證、戶口簿復(fù)印件
2、村(居)證明
3、個(gè)人書面申請
4、入戶申請審批表
5、醫(yī)院的出生證明
申請人：______________
_______________年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇22
工傷認(rèn)定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）
申請事項(xiàng)：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字
�。ü拢�
年 月 日
社
會(huì)
保
險(xiǎn)
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字：
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
�。ü拢�
年 月 日
備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
�。ㄒ唬┞毠に劳龅模峤凰劳鲎C明；
�。ǘ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；
�。ㄈ┮蚬ね獬銎陂g，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明；
�。ㄋ模┥舷掳嗤局�，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明；
（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
�。┰趽岆U(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明；
�。ㄆ撸⿲儆谝驊�(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項(xiàng)欄，應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄，應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見欄，應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、申請人各留存一份。
工傷鑒定申請表格式 篇23
京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表
查詢申請人姓名名名
證件名稱
證件號碼
家庭成員
姓 名
與購房人的關(guān)系
證件名稱
證件號碼
申 請 書
北京市 ：
現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
申請人簽名：
聯(lián)系電話：
年 月 日
查詢申請人因在購房，因 （用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：
年 月 日