法院訴訟保全民事裁定書（精選20篇）

法院訴訟保全民事裁定書 篇1

　　申請人(被保全人)：______________，……。

　　被申請人：______________

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)號民事裁定，______________(寫明保全措施)。被保全人_______________于_____________年__________月__________日向本院提供(寫明其他等值擔保財產的名稱、數量或者數額、所在地點等)作為其他等值擔保財產，請求變更保全標的物。

　　本院經審查認為，申請人的請求符合法律規定。依照《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十七條規定，裁定如下：

　　一、查封/扣押/凍結申請人/擔保人_______________的(寫明其他等值擔保財產名稱、數量或者數額、所在地點等)，期限為______________年______________月______________日(寫明保全的期限);

　　二、解除對被保全人_______________的……(寫明被保全財產名稱、數量、所在地點等)的查封/扣押/凍結。

　　案件申請費______________元，由______________負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。審判長_______________

　　申請人：______________

　　______________年______________月______________日

法院訴訟保全民事裁定書 篇2

　　申請人：______________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，身份證號碼：________________________________，住址：_________________市___________________.

　　被申請人：_________________市___________________委員會，住所地：_________________市_____________，組織機構代碼證：________________________________法定代表人：__________________該村主任聯系電話：_________________

　　請求事項：

　　事實和理由：

　　此致

　　___________市中級人民法院

　　申請人：__________________

　　代理人：_________________

　　______年___月_____日

法院訴訟保全民事裁定書 篇3

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　請求事項：_______________

　　請求人民法院對被申請人的下列財產進行訴訟保全：

　　1、_______________

　　2、_______________(寫明財產的位置、數量、金額等情況)

　　本申請人提供如下擔保：

　　1、_______________

　　2、_______________

　　特此申請。

　　此致

　　_______________人民法院

　　申請人：____________(簽字或者蓋章)

　　_____年_____月_____日

法院訴訟保全民事裁定書 篇4

　　申請人：______________，男，______________年______________月______________日出生，漢族，戶籍地址______________，公民身份號碼______________

　　委托代理人：______________，男，______________律師事務所律師

　　被申請人：________________

　　法定地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　請求事項：

　　請求貴院延長(20__)深寶法民一初字第1157號《民事裁定書》對被申請人銀行賬戶查封期限。

　　事實和理由：

　　申請人訴被申請人追索勞動報酬糾紛一案貴院正在審理。__________年__________月__________日，貴院根據申請人的申請依法作出了(20__)深寶法民一初字第1157號《民事裁定書》，裁定查封被申請人的銀行賬號。

　　本案尚未審結，一旦解除查封，將給申請人造成損失。現根據《民事訴訟法》有關規定，特向貴院申請延長財產保全期限，以防止被申請人在查封凍結期滿后轉移財產，逃避法律責任，懇請貴院依法辦理。

　　此致

　　__________市__________區人民法院

　　申請人：______________

　　______________年______________月______________日

法院訴訟保全民事裁定書 篇5

　　申請人：______________

　　被申請人：_____________

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　_____________ (寫明當事人及案由)一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產保全，請求對被申請人______________(寫明申請采取財產保全措施的具體內容)。申請人_______________/擔保人_______________以_____________ (寫明擔保財產的名稱、數量或者數額、所在地點等)提供擔保。

　　本院經審查認為， _____________ (寫明采取財產保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：

　　查封/扣押/凍結被申請人_______________的 _____________ (寫明保全財產名稱、數量或者數額、所在地點等)，期限為……年/月/日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費 _________________ 元，由 _________________ 負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

法院訴訟保全民事裁定書 篇6

　　民事裁定書（訴訟財產保全用）人民法院　　　　　　　　　　　　　　　民事裁定書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　215;民初字第號　　原告…X（寫明姓名或名稱等基本情況）。　　被告…X（寫明姓名或名稱等基本情況）。　　（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。）　　本院在審理…X（寫明當事人的姓名或名稱和案由）一案中，215;告215;于年月日向本院提出財產保全的申請，要求…X（概括寫明申請人的具體請求內容），并已提供擔保（未提供擔保的不寫此句）。（法院依職權采取財產保全的，把“215;告215;…X“一段刪去，改為寫明需要采取財產保全的事實根據。）　　本院認為，215;告215;的申請符合法律規定〔法院依職權采取的，改為：“本院為了…X（寫明需要采取財產保全的理由）”〕。依照…X（寫明裁定所依據的法律條款項）的規定，裁定如下：　　…X（寫明采取財產保全的具體內容）。　　本裁定書送達后立即執行。　　如不服本裁定，可以向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判長　215;　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　215;　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審判員　215;　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（院印）　　本件與原本核對無異　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記員　215;

　　返

法院訴訟保全民事裁定書 篇7

　　_____________人民法院

　　民事裁定書

　　(_____________)……號

　　解除保全申請人：______________，……。

　　……

　　被申請人：______________，……。

　　……

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　……(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)……號民事裁定，……(寫明已經采取的保全措施)。_______________于_____________年__________月__________日向本院申請解除上述保全措施。

　　本院經審查認為，……(寫明解除保全的事實和理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條第三款/《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十六條第一款第_____項規定，裁定如下：

　　解除對_______________(被保全人姓名或者名稱)的……(寫明保全措施)。

　　案件申請費……元，由……負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

　　【說明】

　　1.本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條第三款以及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百六十六條制定，供人民法院在采取保全措施后，依法裁定解除保全措施用。

　　2.人民法院依職權裁定解除保全的，當事人按照原裁定保全案件的當事人列。

　　3.獨任審判的，裁定書署獨任審判員的姓名。

　　4.本裁定書案號，在訴訟中解除保全的，用訴訟案件類型代字;其他解除保全的，用保全裁定的類型代字。

法院訴訟保全民事裁定書 篇8

　　原告：(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　被告：(寫明姓名或名稱等基本情況)。(當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書相同。)本院在審理(寫明當事人的姓名或名稱和案由)一案中，__________告__________于__________年__________月__________日向本院提出財產保全的申請，要求(概括寫明申請人的具體請求內容)，并已提供擔保(未提供擔保的不寫此句)。(法院依職權采取財產保全的，把“__________告__________“一段刪去，改為寫明需要采取財產保全的事實根據。)本院認為，__________告__________的申請符合法律規定〔法院依職權采取的，改為：“本院為了(寫明需要采取財產保全的理由)”〕。依照(寫明裁定所依據的法律條款項)的規定，裁定如下：(寫明采取財產保全的具體內容)。本裁定書送達后立即執行。如不服本裁定，可以向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長　__________

　　__________年__________月__________日(院印)

　　本件與原本核對無異

法院訴訟保全民事裁定書 篇9

　　(_____________)____民_________號

　　原告：______________，____。

　　____

　　被告：______________，____。

　　____

　　(以上寫明當事人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　____(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。

　　本院經審查認為，____(寫明依職權采取訴訟保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條第一款規定，裁定如下：_________________

　　____(寫明保全措施)。

　　案件申請費____元，由____負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

法院訴訟保全民事裁定書 篇10

　　_____________人民法院

　　民事裁定書

　　(_____________)____民_________號

　　申請人：______________，____。

　　____

　　被申請人：______________，____。

　　____

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　____(寫明當事人及案由)一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產保全，請求對被申請人___________________(寫明申請采取財產保全措施的具體內容)。申請人_______________/擔保人_______________以____(寫明擔保財產的名稱、數量或者數額、所在地點等)提供擔保。

　　本院經審查認為，____(寫明采取財產保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：_________________

　　查封/扣押/凍結被申請人_______________的____(寫明保全財產名稱、數量或者數額、所在地點等)，期限為____年/月/日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費____元，由____負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

法院訴訟保全民事裁定書 篇11

　　(_____________)民_____號

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　(以上寫明當事人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　(寫明當事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。

　　本院經審查認為，(寫明依職權采取訴訟保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條第一款規定，裁定如下：

　　(寫明保全措施)。

　　案件申請費元，由負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

法院訴訟保全民事裁定書 篇12

　　(_____________)……民_____……號

　　申請人：______________，……。

　　……

　　被申請人：______________，……。

　　……

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　……(寫明當事人及案由)一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產保全，請求對被申請人_______________……(寫明申請采取財產保全措施的具體內容)。申請人_______________/擔保人_______________以……(寫明擔保財產的名稱、數量或者數額、所在地點等)提供擔保。

　　本院經審查認為，……(寫明采取財產保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：_________________

　　查封/扣押/凍結被申請人_______________的……(寫明保全財產名稱、數量或者數額、所在地點等)，期限為……年/月/日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費……元，由……負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

法院訴訟保全民事裁定書 篇13

　　申請人：_________________,__________。

　　被申請人：_________________,__________。

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　__________(寫明當事人及案由)一案，申請人__________于__________年__________月__________日向本院申請財產保全，請求對被申請人______(寫明申請采取財產保全措施的具體內容)。申請人__________/擔保人__________以__________(寫明擔保財產的名稱、數量或者數額、所在地點等)提供擔保。

　　本院經審查認為，__________(寫明采取財產保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：_________________

　　查封_______扣押_______凍結被申請人__________的__________(寫明保全財產名稱、數量或者數額、所在地點等),期限為__________年_______月_______日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費__________元，由__________負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長__________

　　審判員__________

　　審判員__________

　　__________年__________月__________日

法院訴訟保全民事裁定書 篇14

　　(_____________)______民初______號

　　申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　______________一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產保全，請求對被申請人_______________。申請人_______________/擔保人_______________以_______________提供擔保。

　　本院經審查認為_______________。

　　依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：

　　查封/扣押/凍結被申請人_______________的_________________，期限為_________________。

　　案件申請費_____元，由__________負擔_________________。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

法院訴訟保全民事裁定書 篇15

　　_____________人民法院

　　執行裁定書

　　(_____________)____執____號

　　申請人：______________，____。

　　法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要負責人：_________________。

　　委托訴訟代理人：__________________。

　　被申請人：________________。

　　本院在執行_______________與___________________一案中，_______________申請不予執行_____________仲裁委員會作出(_____________)____號裁決。本院依法組成合議庭進行審查，現已審查終結。

　　_______________稱，_______________。

　　_______________辯稱，______________________________。

　　本院查明，_____________________________________________。

　　本院認為，_____________________________________________。

　　綜上所述，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項/第二百三十七條第二款第_____項/第三款(部分不予執行的，增加引用《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第四百七十七條)規定，裁定如下：

　　(不予執行全部仲裁裁決內容的，寫明：_________________)不予執行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決。

　　(不予執行部分仲裁裁決內容的，寫明：_________________)不予執行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的__________事項。

　　(駁回申請的，寫明：_________________)駁回申請人_______________不予執行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的申請。

　　本裁定送達后即發生法律效力。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

法院訴訟保全民事裁定書 篇16

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方因與 發生經濟糾紛，向 人民法院申請訴訟財產保全，金額為 元。

　　根據人民法院的要求，乙方請求甲方為其訴訟財產保全提供擔保，乙方經與甲方協商，在平等互利的基礎上，達成如下協議：

　　一、甲方同意為乙方向人民法院提供的訴訟財產保全提供擔保,擔保金額為 元，擔保的方式為 。

　　二、乙方同意在簽定合同后五日內按訴訟財產保全金額的 %向甲方一次付清財產保全擔保費，甲方同意乙方交納擔保費后三日內向乙方出具訴訟財產保全擔保書。

　　三、甲方出具訴訟財產保全擔保書后，在乙方不違反本協議的情況下，不得撤保，否則，應退回所收擔保費，如因此給乙方造成經濟損失的，還應賠償乙方損失。

　　四、甲方為乙方出具訴訟財產保全擔保書后，無論人民法院采取財產保全措施的效果如何，甲方均不退所收的擔保費。

　　乙方經法院裁定準許撤訴的或甲方為乙方出具訴前財產保全擔保后，未及時起訴造成法院解除財產保全措施的，乙方可持相關證明文件，甲方退回一半擔保費。

　　五、針對甲方的訴訟保全擔保，乙方承諾履行以下義務：

　　1、如實提供起訴狀、財產保全申請書、能夠證實其訴訟主張的證據等訴訟材料的復印件。

　　2、及時反饋財產保全措施的執行情況，并將取得的人民法院的保全裁定，凍結、扣押、查封清單復印件送給乙方備存。

　　3、如訴訟保全申請錯誤給甲方造成經濟損失的，乙方同意對甲方的經濟損失承擔全部賠償責任。

　　4、及時向甲方反饋乙方訴訟的進展情況，及時將對方的答辯狀和相關證據、人民法院的判決、裁定、調解書等法律文書的復印件提供給甲方。

　　5、如出現對方反訴的情況，及時將獲取對方的反訴狀、相關證據的復印件提供給甲方。

　　六、如乙方違反本協議第四條的約定或提供虛假證據或惡意訴訟的，可能造成甲方損失的，甲方有權與法院協商撤回財產保全擔保，申請法院撤消財產保全措施，由此造成的經濟損失由乙方自負，且所收擔保費不再退回，并應按財產保全擔保金額的10%支付違約金。

　　七、本協議一式二份，雙方各執一份，雙方簽字或蓋章生效。

　　甲方： 乙方：

　　法定代表人： 法定代表人：

　　年 月 日

法院訴訟保全民事裁定書 篇17

　　關于撤回訴訟保全裁定書是怎樣的，以下為我的解答：_________________

　　申請人：_________________

　　申請事項：請求撤回訴前財產保全申請。

　　事實和理由：

　　前承貴院做出(______________)字第號民事裁定書，準許申請人因道路交通事故損害賠償糾紛一案，于_______年_______月_____日向貴院提出的訴前財產保全申請，查封了所有的車牌號車。今因申請人與對方達成了道路交通事故損害賠償協議書，并已履行完畢。財產保全的事由已消除，申請人特向貴院請求撤回上述訴前財產保全申請，請予以批準。

　　此致

　　_________________人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_____日

法院訴訟保全民事裁定書 篇18

　　申請人________(寫明姓名或名稱、國籍、住所地等基本情況)。

　　法定代表人____(寫明姓名和職務)。

　　委托代理人____(寫明姓名、工作單位和職務)。

　　被申請人______(寫明名稱、國籍、住所地等基本情況)。

　　法定代表人____(寫明姓名和職務)。

　　委托代理人____(寫明姓名、工作單位和職務)。

　　本院受理______(寫明當事人名稱和案由)一案，申請人于____年__月__日提出財產保全申請，并已向本院提供擔保。本院認為____(簡述采取財產保全措施的理由)。依照________(寫明裁定所依據的法律條款項)的規定，裁定如下：

　　準許申請人____提出的財產保全申請;

　　自即日起，扣押被申請人____所屬______(寫明停泊港口、船籍和船名);

　　責令被申請人____提供______(寫明貨幣名稱和數額或法院認可的其他財物若干等)擔保。

　　如不服本裁定，可在收到裁定書之日起五日內，向本院申請復議一次。復議期間，不停止裁定的執行。

法院訴訟保全民事裁定書 篇19

　　_____________人民法院

　　民事裁定書

　　(_____________)……財保……號

　　申請人：______________，……。

　　……

　　被申請人：______________，……。

　　……

　　(以上寫明申請人、被申請人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

　　申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請訴前財產保全，請求對被申請人_______________……(寫明申請采取財產保全措施的具體內容)。申請人_______________/擔保人_______________以……(寫明擔保財產的名稱、數量或者數額、所在地點等)提供擔保。

　　本院經審查認為，……(寫明采取財產保全措施的理由)。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零一條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：_________________

　　查封/扣押/凍結被申請人_______________的……(寫明保全財產名稱、數量或者數額、所在地點等)，期限為……年/月/日(寫明保全的期限)。

　　案件申請費……元，由……負擔(寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額)。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　申請人在人民法院采取保全措施后三十日內不依法提起訴訟或者申請仲裁的，本院將依法解除保全。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

法院訴訟保全民事裁定書 篇20

　　_____________人民法院

　　(_____________)____執____號

　　申請人：______________，____。

　　法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要負責人：_________________。

　　委托訴訟代理人：__________________。

　　被申請人：________________。

　　本院在執行_______________與___________________一案中，_______________申請不予執行_____________仲裁委員會作出(_____________)____號裁決。本院依法組成合議庭進行審查，現已審查終結。

　　_______________稱，_______________。

　　_______________辯稱，______________________________。

　　本院查明，_____________________________________________。

　　本院認為，_____________________________________________。

　　綜上所述，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十四條第一款第十一項/第二百三十七條第二款第_____項/第三款(部分不予執行的，增加引用《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第四百七十七條)規定，裁定如下：

　　(不予執行全部仲裁裁決內容的，寫明：_________________)不予執行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決。

　　(不予執行部分仲裁裁決內容的，寫明：_________________)不予執行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的__________事項。

　　(駁回申請的，寫明：_________________)駁回申請人_______________不予執行_____________仲裁委員會(_____________)____號裁決的申請。

　　本裁定送達后即發生法律效力。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

　　(院印)

　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________