申請人死亡寫工傷認定書（精選4篇）

申請人死亡寫工傷認定書 篇1

　　(1)申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　(2)被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務

　　聯系電話：________________

　　(3)請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷死亡。

　　(4)事實及理由：_________________

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發生__________工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　__________年______月______日

申請人死亡寫工傷認定書 篇2

　　申請人：______________

　　住址：______________

　　委托代理人：______________

　　被申請人：______________

　　住所：______________

　　法定代表人：______________職務：______________

　　委托代理人：______________

　　第三人：______________

　　住所：______________

　　委托代理人：______________

　　申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。

　　申請人訴稱：______________

　　被申請人辯稱：______________

　　本委查明：______________

　　上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。

　　本委認為：______________

　　根據的規定，裁決如下：

　　一、

　　二、

　　三、

　　(一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第四十八條的規定，勞動者對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院起訴，逾期不起訴的，該項仲裁裁決自作出之日起發生法律效力。

　　(非一裁終局適用)根據《勞動爭議調解仲裁法》第五十條的規定，當事人對本裁決第項不服的，可以自收到仲裁裁決書之日起十五日內向人民法院提起訴訟;期滿不起訴的，裁決書發生法律效力。

　　一方當事人拒不履行生效仲裁裁決的，另一方當事人可以向人民法院申請強制執行。

　　首席仲裁員：______________

　　仲裁員：______________

　　仲裁員：______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是裁決書申請工傷認定的范本。

申請人死亡寫工傷認定書 篇3

　　申請人：________________

　　住址：________________

　　委托代理人：________________

　　被申請人：________________

　　住所：________________

　　法定代表人：________________職務：________________

　　委托代理人：________________

　　第三人：________________

　　住所：________________

　　委托代理人：________________

　　申請人與被申請人一案，本委受理后，依法組成仲裁庭，并公開開庭進行了審理，申請人、委托代理人，被申請人的委托代理人到庭參加仲裁，本案現已審理終結。

　　申請人訴稱：________________

　　被申請人辯稱：________________

　　本委查明：________________

　　上述事實，有庭審筆錄、當事人陳述及相關書證為憑，證據確實，足以認定。

　　本委認為：________________

　　根據的規定，裁決如下：________________

　　一、

　　二、

　　三、

　　首席仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　仲裁員：________________

　　________年____月____日

申請人死亡寫工傷認定書 篇4

　　工傷認定申請辦理提交材料告知書

　　一、工傷認定申請辦理依法提交以下基礎材料：

　　1、《工傷認定申請表》一式四份。

　　2、勞動合同或者勞動協議或者單位有效用工證明；勞動（人事）關系有爭議的，提供勞動人事爭議仲裁部門、人民法院的事實勞動（人事）關系裁決（定）書。

　　3、醫療機構出具的診斷證明書和首診病歷。患職業病申請的，提供職業病診斷證明書（或鑒定書）。

　　4、受傷者身份證明；委托他人代理提交材料和領取相關文書，則還需提交代理人身份證明和代理委托協議證明。

　　5、用人單位申請辦理，提交事故調查核實情況及工傷認定意見書面材料。

　　6、為查明管轄權限，提交工商部門出具的用人單位工商營業登記證明或事故發生地的詳細情況。

　　7、為了縮短您工傷認定申請辦理時間，提交用人單位及受傷者參加工傷社會保險的相關情況、受傷者傷害經過書面陳述及兩名以上證人的旁證材料（要求證人簽字按手印并提交證人身份證復印件）。

　　二、除提供上述材料外，以下情況的工傷認定申請還應酌情提供以下相應材料：

　　1、因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　2、機動車事故傷害的，提交交警部門的責任認定書或其他有效證明。

　　3、因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡結論。

　　4、在工作時間和工作崗位，突發疾病在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救死亡證明，由120送醫院的，提供院前急救病例。

　　5、屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交相關部門的有效證明。

　　6、屬于因戰、因工負傷致殘的轉業復員軍人舊傷復發的，提交革命傷殘軍人證及醫療機構對舊傷復發的診斷證明。

　　三、申請時限

　　1、參保單位申請必須在事故發生之日起一個月內提出，報經勞動保障部門同意后可延長30天。

　　2、非參保單位傷亡職工個人及親屬申請可在事故發生之日起一年內提出。

　　四、聯系電話及辦公地址

　　1、聯系電話：

　　2、辦公地址：昆明市茭菱路668號（昆明市西山區人力資源和社會保障局辦公大樓六樓勞動就業和社會保障科）

　　昆明市西山區人力資源和社會保障局