要求工傷賠償書（精選25篇）

要求工傷賠償書 篇1

　　申請人：____________，男/女_____，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

　　請求事項：依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

　　事實及理由：____________于_______________年__________月__________日聘請申請人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人________________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在工作時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　________________勞動和社會保障局

　　申請人：____________

　　__________年__________月__________日

要求工傷賠償書 篇2

　　甲方：______________乙方：______________

　　法定代表人：_________________身份證號碼：_________________

　　由于乙方于_____________年__________月__________日在工作期間因為_____________(寫明原因)不慎發生傷害事故，________________(寫明受傷的地方)受傷，受傷程度：_________________級。

　　事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。_____________年__________月__________日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。

　　2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣___________________元(大寫：________________)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式_____份，甲乙雙方與中間人各執_____份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方： ___________

　　乙方 ：___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

要求工傷賠償書 篇3

　　甲方(單位)：__________________有限公司，地址：_________________

　　法定代表人：_________________

　　乙方(工人)：_________________，男，__________歲，住___________________，身份證號：_________________

　　乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：_________________

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：_________________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：_________________)。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：_________________)，余款人民幣元(大寫：_________________)于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　________年_______月_____日

要求工傷賠償書 篇4

　　協議人：__________________(以下簡稱甲方)

　　協議人：______________(以下簡稱乙方)

　　乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。

　　事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。

　　__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。

　　為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　__________年__________月__________日

　　__________年__________月__________日

要求工傷賠償書 篇5

　　廠房事故工傷賠償協議書

　　甲方(用人單位)：有限責任公司 地址：

　　法定代表人：，職務：

　　委托代理人：

　　乙方(勞動者)：，××年××月××日出生，×族

　　住址： 職業：有限責任公司職工

　　身份證號碼：

　　委托代理人：

　　乙方系甲方單位職工，因工作原因于××年××月××日在地發生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》和其他法律法規的有關規定，經協商達成協議如下，共同遵守：

　　一、工傷待遇：

　　甲方同意向乙方支付的工傷待遇項目如下：(略)

　　二、補償金額：

　　甲方一次性向乙方支付補償金人民幣××元。在甲方支付上述費用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費用的權利。

　　三、付款期限：

　　1

　　四、違約責任：

　　1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款，并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或訴訟的，應當向對方支付違約金。違約金的標準為對方因違約方的違約行為而受到的全部經濟損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費用，包括訴訟費、律師服務費、調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費和住宿費等。

　　五、爭議解決方式：

　　甲乙雙方如因履行本協議發生爭議，應當友好協商解決。協商不成時，則將爭議提交勞動爭議仲裁委員會仲裁裁決。

　　甲方(簽章)： 委托代理人(簽字)：

　　乙方(簽字)： 委托代理人(簽字)：

　　簽訂時間： 年 月 日

要求工傷賠償書 篇6

　　工傷賠償協議書范本的格式

　　甲方(用人單位)：________________

　　乙方(工人)：________________，男，歲，身份證號：________________

　　乙方于年月日在_______________區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：________________伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(負責人)簽字：________________乙方簽字：________________

　　日期：________________日期：________________

要求工傷賠償書 篇7

　　范本一

　　有限公司

　　乙方：___________，身份證號:________

　　___年___月___日乙方在甲方工作期間不慎受傷，經甲、乙雙方充分協商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協議如下:

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方給付一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、誤工、護理等各項費用和損失合計人民幣________元(大寫:________)。此款在本協議訂立后3日內匯入乙方指定帳戶，戶名___開戶行：卡號：

　　2、本協議簽訂后，乙方自愿放棄其他賠償要求，自愿解除雙方的勞動關系，自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

　　3、甲乙雙方簽署本協議后，雙方全部爭議就此了結，雙方再無任何糾紛。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應全面切實履行所有約定項目與內容。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(蓋章)簽字:乙方(手印)簽字:

　　年月日

　　范本二

　　甲方(單位)：X有限公司，地址：

　　法定代表人：

　　乙方(工人)：，男，XX歲，住成都市，身份證號：

　　乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：乙方簽字：

　　時間：時間：

　　見證人：

　　附:乙方身份證復印件

要求工傷賠償書 篇8

　　欠條                                                                                                                                                               

　　茲欠_______________工傷事故賠償金共計人民幣大寫__________仟__________佰__________拾__________元_______________角整小寫(________________元)，此款于_______________年___________月__________日前于以人民幣現金還清。

　　公司名：_____________

　　欠款人住宅地址：_____________

　　欠款人身份證編號：________________

　　欠款人簽名：_________________

　　批發部經手人：_____________年______月______日

要求工傷賠償書 篇9

　　甲方：公司

　　乙方：，性別，年齡，身份證號：

　　住址：，聯系電話：

　　乙方于________年____月____日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議資料：

　　一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。

　　自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律職責。

　　三、違約職責：

　　因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：乙方：

　　時間：時間：

　　________年____月____日________年____月____日________年____月____日

要求工傷賠償書 篇10

　　申請人：_________________尹__________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共______元。

　　事實和理由：

　　在__________年______月______日下午______時______分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約______時______分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__________死亡;尹__________、徐__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年______月______日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第______號______忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫藥費______元;陪侍費______元;住院期間生活費、營養費______元;交通費______元;一次工傷性醫療補助金______元;精神損害撫慰金______元，共合計______元。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

要求工傷賠償書 篇11

　　甲方(單位)：______________有限公司，地址：_____________________。

　　法定代表人：______________

　　乙方(工人)：______________，男，_______歲，住_______市______________，身份證號：______________。

　　乙方于_______年_______月_______日發生傷害事故，經治療后成植物人。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______________元(大寫：______________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣______________元(大寫：______________)。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣______________元(大寫：______________)，余款人民幣______________元(大寫：______________)于付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(簽字):______________

　　乙方(簽字):______________

　　_______年_______月_______日

要求工傷賠償書 篇12

　　工傷賠償協議書范本1

　　甲方：

　　性別：

　　出生年月：

　　身份證碼：

　　家庭住址：

　　電話：

　　乙方：

　　住所地：

　　法人代表：

　　鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　工傷賠償協議書范本2

　　甲方(單位)：X有限公司，地址：__________________

　　法定代表人：_______________________________

　　乙方(工人)：，性別____，____歲，住址：______________，身份證號：______________

　　乙方于____年____月____日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________元(大寫：________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________)。

　　3、本協議簽訂后________日內，甲方向乙方支付人民幣________元(大寫：________)，余款人民幣________元(大寫：________)于________付清。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：________乙方簽字：____________

　　時間：_______________時間：____________

　　見證人：________________

要求工傷賠償書 篇13

　　工傷賠償協議模板范本

　　甲方(用人單位)：________________________

　　乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________

　　乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

要求工傷賠償書 篇14

　　甲方：_________________乙方：_________________丙方：_________________,男,歲,身份證號：_________________

　　丙方屬乙方員工,于_____年_____月_____日在乙方公司外面大道與屬于甲方的_____車輛發生道路交通事故,造成左腳小腿骨折。事后,甲方立即將丙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決丙方受傷事宜,甲乙丙三方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議：

　　1、自丙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項賠償費用,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后丙方承諾不再以任何理由向甲方主張因道路交通事故侵權而發生的任何賠償、補償或其它費用。

　　2、經甲乙丙三方協商同意,甲方、乙方雙方再向丙方一次性支付補償金(包括但不限于傷殘待遇、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、后續治療費(若有)和誤工費用等所有費用)依法應由甲方、(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫：_________________元整),由甲方、乙方、丙方在協議三方簽字后四天內一次性付完。

　　3、丙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。分配、處理前述費用的方式由丙方自行決定,后果由丙方自行承擔。

　　4、甲乙丙三方簽署本協議后,終止三方的權利和責任并解除乙方與丙方勞動關系立即解除,即乙方與丙方之間不再存在任何形式的勞動關系。丙方承諾不再以任何形式、任何理由就因與乙方之間的勞動關系(包括工傷)而要求乙方承擔其他任何賠償、補償或者其它費用或承擔任何責任。

　　5、本協議為一次性終結處理協議,三方當事人應切實全面履行本協議,不得再以任何理由糾纏。丙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方、乙方無關。

　　6、本協議一式三份,甲乙丙三方各執一份,協議自甲乙丙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(蓋章)乙方(蓋章)

　　甲方：_________________乙方：_________________丙方：_________________,男,歲,身份證號：_________________

　　丙方屬乙方員工,于_____年_____月_____日在乙方公司外面大道與屬于甲方的_____車輛發生道路交通事故,造成左腳小腿骨折。事后,甲方立即將丙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決丙方受傷事宜,甲乙丙三方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議：

　　1、自丙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項賠償費用,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后丙方承諾不再以任何理由向甲方主張因道路交通事故侵權而發生的任何賠償、補償或其它費用。

　　2、經甲乙丙三方協商同意,甲方、乙方雙方再向丙方一次性支付補償金(包括但不限于傷殘待遇、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、后續治療費(若有)和誤工費用等所有費用)依法應由甲方、(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫：_________________元整),由甲方、乙方、丙方在協議三方簽字后四天內一次性付完。

　　3、丙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。分配、處理前述費用的方式由丙方自行決定,后果由丙方自行承擔。

　　4、甲乙丙三方簽署本協議后,終止三方的權利和責任并解除乙方與丙方勞動關系立即解除,即乙方與丙方之間不再存在任何形式的勞動關系。丙方承諾不再以任何形式、任何理由就因與乙方之間的勞動關系(包括工傷)而要求乙方承擔其他任何賠償、補償或者其它費用或承擔任何責任。

　　5、本協議為一次性終結處理協議,三方當事人應切實全面履行本協議,不得再以任何理由糾纏。丙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方、乙方無關。

　　6、本協議一式三份,甲乙丙三方各執一份,協議自甲乙丙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(蓋章)

　　甲方：_________________乙方：_________________丙方：_________________,男,歲,身份證號：_________________

　　丙方屬乙方員工,于_____年_____月_____日在乙方公司外面大道與屬于甲方的_____車輛發生道路交通事故,造成左腳小腿骨折。事后,甲方立即將丙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決丙方受傷事宜,甲乙丙三方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議：

　　1、自丙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項賠償費用,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后丙方承諾不再以任何理由向甲方主張因道路交通事故侵權而發生的任何賠償、補償或其它費用。

　　2、經甲乙丙三方協商同意,甲方、乙方雙方再向丙方一次性支付補償金(包括但不限于傷殘待遇、一次性醫療補助金、一次性就業補助金、后續治療費(若有)和誤工費用等所有費用)依法應由甲方、(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫：_________________元整),由甲方、乙方、丙方在協議三方簽字后四天內一次性付完。

　　3、丙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。分配、處理前述費用的方式由丙方自行決定,后果由丙方自行承擔。

　　4、甲乙丙三方簽署本協議后,終止三方的權利和責任并解除乙方與丙方勞動關系立即解除,即乙方與丙方之間不再存在任何形式的勞動關系。丙方承諾不再以任何形式、任何理由就因與乙方之間的勞動關系(包括工傷)而要求乙方承擔其他任何賠償、補償或者其它費用或承擔任何責任。

　　5、本協議為一次性終結處理協議,三方當事人應切實全面履行本協議,不得再以任何理由糾纏。丙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方、乙方無關。

　　6、本協議一式三份,甲乙丙三方各執一份,協議自甲乙丙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方(蓋章)：_________________乙方(蓋章)：_________________丙方簽字：_________________

　　日期：_________________日期：_________________日期：_________________

　　乙方(蓋章)：_________________丙方簽字：_________________

　　日期：_________________日期：_________________日期：_________________

　　丙方簽字：_________________

　　日期：_________________日期：_________________日期：_________________

要求工傷賠償書 篇15

　　甲方(單位)：_____________________

　　乙方(雇員)：_____________________ ，男， 歲，身份證號：_____________________

　　乙方于20xx年X月X日在工作期間不慎發生傷害事故，左手小指壓傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年XX月XX日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：

　　1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為工傷賠償協議。

　　2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等其他一切各項費用共計 元(大寫：人民幣 )，已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。

　　3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣 元(大寫： 萬元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(蓋章)簽字：_____________________ 乙方(手印)簽字：_____________________

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

要求工傷賠償書 篇16

　　甲方：______________公司

　　乙方：______________，性別_____________，年齡_____________，身份證號：_____________住址：_____________，聯系電話：_____________。

　　乙方于_____________年_____________月_____________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：

　　一、賠償金額：_________________甲方向乙方支付醫療費_____________元;其他費用_____________元，共計_____________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項_____________元取得。

　　二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。

　　三、違約責任：_________________因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：______________時間：_____________

　　乙方：______________時間：_____________

要求工傷賠償書 篇17

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________身份證號碼：_________________

　　乙方是甲方的員工，于年月日在工作期間發生受傷事故，后經**市勞動和社會保障局認定為工傷，經**市勞動能力鑒定委員會鑒定為級傷殘。現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，由本會根據《勞動爭議仲裁調解法》第十四條的規定，制作此調解協議書：

　　一、甲方已為乙方參加社保，社保基金支付乙方的醫療費及一次性傷殘補助金。另，乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。

　　二、甲、乙雙方現協商一致，乙方繼續留在甲方工作，甲方提前將乙方離職時的應得的一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金支付給乙方，乙方在離職時不得再提出一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療金的請求。根據《廣東省工傷保險條例》的相關規定，雙方協商由甲方支付人民幣元[大寫]給乙方(該款包含《廣東省工傷保險條例》中規定應付的所有工傷待遇項目：_________________一次性傷殘補助金差額、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷療補助金、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目)乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他任何費用。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。

　　三、乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

要求工傷賠償書 篇18

　　十級傷殘工傷賠償協議書模板

　　甲方：________________

　　性別：________出生年月：________________身份證碼：________________

　　家庭住址：________________________電話：________________

　　乙方：________________公司住所地：________________________

　　法人代表：________________

　　鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。

　　甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

要求工傷賠償書 篇19

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　因乙方身份證在(工程)上班時不慎受傷,經醫院治療痊愈已出院,按乙方要求甲方一次性解決,解決后乙方不能以任何理由和借口找任何單位投訴,并放棄一切法律追討權利,雙方協商達成以下協議：

　　一、醫院的醫療費及各種費用￥_________________元,大寫_________________元,由甲方負責。

　　二、住院期間及出院后有關乙方的傷殘補助金、傷殘就業補助金、醫療補助金、傷殘費、誤工費、續醫費、營養費、護理費、保險費、需要二次手術所產生的一切費用一次性包干解決共￥元,大寫元,雙方永不反悔,并解除勞動合同關系。

　　三、付款方式：總共解決的費用為元,扣除乙方所有借支的金額￥元,大寫元,實際支付金額￥元,大寫元,付款后協議生效。

　　四、乙方在收到甲方上述賠償款項后不得再做工傷鑒定及向相關部門上述,乙方自愿放棄一切法律追究權利永不反悔,否則乙方每天支付甲方已付賠償金額的3%作為違約金。

　　五、本協議一式三份,簽字生效,具有同等法律效力。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　家屬：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

要求工傷賠償書 篇20

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自愿、平等協商一致,簽訂本協議,并嚴格

　　按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職架子工。于年月日在上海市工程施工時,由于乙方不符合安全操作導致腰部肋骨斷裂。后甲方及時送往接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。

　　2、雙方經協商一致,確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣(現金付款),以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系,并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

要求工傷賠償書 篇21

　　協議人：__________________廠(以下簡稱甲方)協議人：______________(以下簡稱乙方)乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。

　　__________年__________月__________日，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。

　　事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。

　　__________年__________月__________日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。

　　為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計_______________元整(小寫);

　　二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;

　　三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　__________年__________月__________日

要求工傷賠償書 篇22

　　工傷賠償協議范例

　　甲方：________________

　　性別：________出生年月：________________身份證碼：________________

　　家庭住址：________________________電話：________________

　　乙方：________________公司住所地：________________________

　　法人代表：________________

　　鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶為：________________.

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。

　　甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

要求工傷賠償書 篇23

　　甲方：___________

　　乙方：___________ 身份證號：___________

　　乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：

　　一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。

　　二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣____________元(____________元)。

　　三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。

　　四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

　　五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：___________ 乙方：___________

要求工傷賠償書 篇24

　　工傷賠償協議格式

　　甲方(用人單位)：_________________

　　乙方(工人)：_________________，男，歲，身份證號：_________________

　　乙方于年月日在吉利區施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣5000元(大寫：_________________伍仟元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(負責人)簽字：_________________乙方簽字：_________________

　　日期：_________________日期：_________________

要求工傷賠償書 篇25

　　最新工傷賠償協議書

　　甲方(用人單位)：________________________

　　乙方(工人)：________________，男，________歲，身份證號：________________

　　乙方于________年________月________日在________________施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣________元(大寫：________元整)，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________

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