聲明書（放棄訴訟請求用）（通用27篇）

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇1

　　聲明書

　　聲明人：，男/女，×年××月××日出生，×族，……(寫明工作單位和職務或者職業)，住……。聯系方式：……。

　　法定代理人/指定代理人：，……。

　　委托訴訟代理人：，……。

　　(以上寫明聲明人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　本人/本方在你院()……號……(寫明當事人和案由)一案中，放棄全部訴訟請求/放棄第×項訴訟請求：……(寫明放棄訴訟請求的具體內容)。

　　特此聲明。

　　此致

　　×人民法院

　　聲明人(簽名或者蓋章)

　　×年××月××日

　　【說明】

　　1.本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第五十一條、第五十三條、第五十四條制定，供當事人向人民法院聲明放棄訴訟請求用。

　　2.聲明人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務、聯系方式。

　　3.放棄訴訟請求的，可以是原告、反訴原告、有獨立請求權的第三人等。

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇2

　　聲明人：_______________王__________，男，出生日期：_______________年__________月__________日。身份證號：___________。

　　我和__________(女，__________年__________月__________日出生，身份證號：___________)是夫妻，共同是王__________(男，__________年__________月__________日出生)的父母。現我的妻子__________準備帶我們的兒子__________前往歐洲旅游，旅游期限為：____________年__________月至_____________年__________月。

　　在此，我鄭重聲明：作為__________的父親，我同意由我的妻子__________帶我們的兒子__________赴歐洲旅游，并由我們夫妻二人承擔全部費用。

　　本聲明是我的真實意思表示。

　　聲明人：_______________

　　_____________年__________月__________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇3

　　聲明人：_______________，男，出生日期：_______________年__________月__________日。身份證號：____________________。

　　我和__________(女，__________年__________月__________日出生，身份證號：___________)是夫妻，共同是__________(男，__________年__________月__________日出生)的父母。現我的妻子__________準備帶我們的兒子__________前往歐洲旅游，旅游期限為：____________年__________月至_____________年__________月。

　　在此，我鄭重聲明：作為__________的父親，我同意由我的妻子__________帶我們的兒子__________赴歐洲旅游，并由我們夫妻二人承擔全部費用。

　　本聲明是我的真實意思表示。

　　聲明人：_______________

　　_____________年__________月__________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇4

　　甲方：____________，性別：男，______年______月______日出生，身份證號碼：____________。

　　乙方：____________，性別：女，______年______月______日出生，身份證號碼：____________。

　　甲、乙雙方情投意合，決定結婚。

　　為使雙方以后婚姻家庭生活有序進行，就有關婚姻關系存續期間的債務經甲乙雙方協商后，達成協議如下：

　　1.甲、乙雙方婚后各自所產生的債務，由各自獨立承擔，另一方不負清償責任。

　　2.婚后所產生的共同債務，由雙方共同承擔。

　　甲方(簽章)：____________

　　乙方(簽章)：____________

　　見證人(簽章)：____________

　　______年______月______日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇5

　　鑒于：

　　________(棄權股東)為________________有限公司(以下簡稱公司)的合法股東之一，并依據公司章程規定持有公司百分之十五 (15%)的股權;

　　________(股權出讓方)為公司的另一股東，依據公司章程規定持有公司百分之八十五(________%)的股權;

　　________年________月________日，公司依法召開公司股東會，股東會形成決議，同意________(股權出讓方)________(股權受讓方)轉讓其持有的公司部分(或________%)股權。

　　________(棄權股東)在此聲明：

　　1、本股東無條件放棄依據《中華人民共和國公司法》和《________有限公司章程》對出讓股份享有的優先購買權，同意________成為新的股東。

　　2、本股東放棄股權優先購買權的決定是無條件和不可撤銷的。

　　3、本股東同意就出讓相關事宜對《________有限公司章程》進行相應的修改。

　　股東(簽章)：

　　________年________月________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇6

　　男方姓名：__________________國籍：______________

　　出生日期：_____年___月___日民族：_______職業：_______

　　文化程度：________身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：__________________________________

　　女方姓名：___________________國籍:______________

　　出生日期：_____年___月___日民族：_______職業：_______

　　文化程度：________身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：__________________________________

　　我們于_____年___月___日登記結婚,結婚證字號_____________，離婚原因是___________________________。

　　我們雙方自愿離婚，對子女撫養、財產、債務等事項已達成一致處理意見并共同簽署了離婚協議書。

　　聲明人:_______________________年___月___日

　　_______________________年___月___日

　　監誓人：_______________________年___月___日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇7

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　根據國家有關法律、法規，在自愿、平等互利、協商一致的基礎上，甲乙雙方就乙方放棄遺產繼承權一事達成如下協議：

　　一、甲乙雙方均為被繼承人_______________的子女，父母已逝，并未留下房產分配遺囑，甲乙雙方合法繼承其父母名下的房產一套。該房產位于_______________辦事處民主社區解西路工商銀行宿舍樓，房產號為：____________，上市證為：____________，建筑面積_______________平。

　　二、為了便于對房產的管理使用，乙方確認放棄以上遺產的繼承權，甲方一次性支付乙方每人_______________元整(_______________元)，共計人民幣_______________元整(_______________元)，作為乙方放棄遺產繼承權的全部補償。

　　二、乙方收到上述款項后，放棄父母遺下房產的繼承權利，今后無權干涉甲方對遺下房產的使用和出售。

　　三、乙方向甲方提供收款憑證后，視為甲方已向乙方支付上述款項，履行完協議義務。

　　四、雙方對遺產再無其他任何糾紛。

　　五、本協議一式兩份，簽訂雙方每人一份，雙方簽字后即具有法律效力。

　　甲方(簽字)：______________乙方(簽字)：______________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇8

　　__________關于放棄__________的債權聲明

　　債權人：_______________(甲方)債務人：_______________(乙方)

　　甲方放棄對乙方所享有的以下債權內容：

　　1、放棄________________

　　2、放棄_____________

　　本聲明甲方簽字蓋章起生效，債務人乙方是否簽字不影響債權人甲方放棄對乙方的債權權利。

　　債權人_______________(甲方)簽字蓋章

　　債務人_______________(乙方)簽字蓋章

　　日期：_______________年__________月__________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇9

　　本人申請，謹此聲明：

　　本人姓名：________________性別：____國籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日民族：______職業：______

　　文化程度：_______身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：_____________________________________

　　婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)

　　對方姓名：________________性別：____國籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日民族：______職業：______

　　文化程度：_______身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：_____________________________________

　　婚姻狀況：_______(未婚/離婚/喪偶)

　　本人與對方均無配偶，沒有直系血親和三代以內旁系血親關系,了解對方的身體健康狀況。現依照《中華人民共和國》的規定，自愿結為夫妻。

　　本人上述聲明完全真實，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。

　　聲明人：____________ 監誓人：____________

　　_____年____月____日 _____年____月____日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇10

　　放棄繼承權聲明書

　　聲明人：_______,男/女，_______年_______月_______日出生，身份證號碼：_______

　　住址： _______市_______。

　　我的父親/母親/配偶/子女，____年__月__日出生，身份證號碼_______,于 ____年 __月 __日因病在 ______醫院去世。他生前未留下遺囑，也未與他人簽訂遺贈撫養協議。去世后，他遺留以下財產，分別為：

　　1、位于 ______省 ______市 ______區 ______的房產一套，建筑面積為 ______平方米，房屋所有權證： ______；國有土地使用證為： ______；

　　2、 ______銀行存款 ______元，銀行賬戶為： ______；

　　3、車牌號為 ______的小汽車一輛。

　　我作為______的子女/配偶/父母，是他的第一順序法定繼承人，對他死亡時遺留的遺產享有合法的繼承權。現我經過慎重考慮，聲明如下：我自愿無條件放棄對上逑全部財產的繼承權。放棄繼承權系我本人真實且自愿的想法，我清楚放棄繼承權而產生的法律后果。

　　特此聲明！

　　聲明人（簽字并按捺手印）：

　　年  月  日            

　　說明：放棄繼承需要明確放棄的財產詳細情況，并且是自己的真實意思表示。

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇11

　　債權人：_______________(甲方)

　　債務人：_______________(乙方)

　　甲方放棄對乙方所享有的以下債權內容：

　　1、放棄________________

　　2、放棄_____________

　　本聲明甲方簽字蓋章起生效，債務人乙方是否簽字不影響債權人甲方放棄對乙方的債權權利。

　　債權人(甲方)簽字蓋章債務人(乙方)簽字蓋章

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　日期：_______________年__________月__________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇12

　　債權人：_______________(甲方)債務人：_______________(乙方)

　　甲方放棄對乙方所享有的以下債權內容：

　　本聲明甲方簽字蓋章起生效，債務人乙方是否簽字不影響債權人甲方放棄對乙方的債權權利。

　　債權人(甲方)_________________(簽字蓋章)

　　債務人(乙方)_________________(簽字蓋章)

　　日期：_______________年__________月__________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇13

　　男方姓名：__________________國籍：______________

　　出生日期：_____年___月___日民族：_______職業：_______

　　文化程度：________件號：_______________________

　　常住戶口所在地：__________________________________

　　女方姓名：___________________國籍:______________

　　出生日期：_____年___月___日民族：_______職業：_______

　　文化程度：________身份證件號：_______________________

　　常住戶口所在地：__________________________________

　　我們于_____年___月___日登記結婚,字號_____________，

　　離婚原因是___________________________。

　　我們雙方自愿離婚，對子女撫養、財產、債務等事項已達成一致處理意見并共同簽署了離婚協議書。

　　聲明人:_____________ __________年___月___日

　　____________________ ___年___月___日

　　監誓人：_____________ __________年___月___日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇14

　　聲明人姓名：_________性別：______職業： 民族： 身份證號碼：__________________________出生年月：______________住址：__________________________________________

　　被繼承人于_______年_______月_______日于_____________________死亡，被繼承人死亡后遺留有如下遺產___________________________________。我是被繼承人的_______，根據《中華人民共和國民法典》第一千一百二十七條規定,我是被繼承人的合法繼承人之一,對被繼承人死亡時遺留的上述遺產享有合法繼承權。

　　現本人鄭重聲明：對上述遺產,我自愿無條件放棄繼承權。以上情況均真實無誤,如有虛假,我愿承擔由此而引起的一切經濟和法律責任。

　　特此聲明

　　聲明人：______________

　　聲明地點：______________

　　_______年_______月_______日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇15

　　聲明人：姓名 ，性別 ，身份證號碼 ：

　　民族 ， 年 月 日出生，

　　住址： 省 市 區 路 小區 號樓 單元 室。

　　聲明人就放棄繼承事宜，聲明如下：

　　一、有關情況：

　　1、聲明人是被繼承人 的 (配偶、子女、父母等)，被繼承人 于 年 月 日在 (地點)因 (原因)死亡。

　　2、被繼承人的遺產有：

　　(1)登記在 名下位于 市 街 號的房產(幢號： 房號： ;結構： ;房屋總層數： ;所在數： ;建筑面積： 平方米;設計用途： ;房屋所有權證號 房權證 字第× 號);

　　(2)登記在 名下銀行存款共計人民幣： 元(共 筆，分別表述存款銀行名稱、存款金額及賬號)。

　　以下統稱為上述遺產。

　　二、本人鄭重聲明：

　　1、本人自愿放棄上述遺產中屬于我應繼承的遺產份額。

　　2、本人人至今未發現 生前有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務;至今也未發現 生前對上述遺產立有遺囑或簽訂有遺贈扶養協議。

　　3、本人對親屬關系證明中所載明的繼承人無異議，保證無遺漏其他繼承人。

　　聲明人確認：知悉放棄上述遺產所產生的法律意義和法律后果，并自愿承擔因上述聲明內容引起的法律責任與后果。

　　聲明人(簽名、捺指印)：

　　年 月 日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇16

　　甲方：________________身份證號：_________________電話：_________________住所：_________________

　　乙方：________________身份證號：_________________電話：_________________住所：_________________

　　甲、乙雙方于_____________年__________月_________日協議離婚，現就雙方離婚后變更子女撫養權等相關事宜，在平等、自愿的基礎上，經充分的協商，達成協議如下

　　一、被扶養人(基本信息)，原由女方撫養。雙方協商同意自_____________年_______月______日起，兒子隨男方生活，其撫養權歸男方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、撫養費：_____________年______月______日起由_____________方每月付給_____________方_____________元作為孩子_____________的撫養費(直至滿十八歲周歲)。

　　2、女方應于每月的_____________日前將撫養費匯至男方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1、女方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：_________________

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利于孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叁份，雙方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　日期：_________________

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇17

　　我來給你說一下終止租賃合同聲明書應當怎么寫吧：

　　《房屋租賃合同》終止協議書

　　出租方(甲方)：_______________承租方(乙方)：_______________

　　甲、乙雙方于年月日簽署的模塊局《房屋租賃合同》，雙方至目前為止履行情況良好。由于乙方光進銅退規劃原因，要求終止原《房屋租賃合同》，經雙方協商一致，達成以下條款：

　　一、原合同租賃期計至____年____月____日。

　　二、從年月日起，尚未履行的合同內容，終止執行。

　　三、乙方應于年月日前將設備、管線等自行搬出，租賃房屋退回給甲方，依附于租賃房屋的裝修等歸甲方所有。如乙方不按時退租，每逾期一天，須向甲方支付原合同月租金3%的違約金。

　　四、原合同終止后，乙方除應付租金外，同意補償三個月的原合同租金給甲方。

　　五、原合同終止后，雙方同意就原合同事項互不追究法律責任。

　　六、雙方如就本協議的效力、解釋或者履行發生爭議，應首先通過友好協商解決。如協調解決不成，任何一方均有

　　權向人民法院提起訴訟。

　　七、本協議書自雙方蓋章或簽字之日起生效。

　　八、本協議一式四份，甲乙雙方各執兩份，具有同等法律效力。

　　甲方：_______________委托代理人：_______________聯系電話：_______________

　　簽訂日期：_______________乙方：_______________代表人：_______________聯系電話：_______________

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇18

　　就本人于__年 __月__ 日與 (以下簡稱“甲方”)簽訂《勞動合同書》擔任 工作崗位事宜，特聲明如下：

　　在簽訂本《勞動合同書》前，本人已充分知悉甲方的主要業務以及本人崗位的工作職責。本人保證，簽訂勞動合同之時，本人與其他單位或個人不存在任何勞動關系，本人與甲方簽訂《勞動合同書》不違反任何法律法規，也不侵犯任何第三方的合法權益，且不在任何方面違反本人應履行的保密、競業限制等義務。如本人違反上述聲明，則承擔由此引發的一切法律責任，并賠償由此給甲方造成的一切損失。

　　聲明人(簽字或蓋章)：____________

　　身份證號碼：________________

　　簽署日期： __年 __月__ 日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇19

　　聲明人：姓名： ，身份證號碼： ，性別： ，民族： ， 年 月 日出生，

　　住址： 省 市 區 路 小區 號樓 單元 室。

　　我是被繼承人 的 (配偶、子女、父母等)， 于 年 月 日在 (地點)因 (原因)死亡。被繼承人 遺留的與 共同共有的合法財產為：登記在 名下位于 市 街 的房產(幢號： ;房號 ;結構： ;房屋總層數： ;所在層數： ;建筑面積： 平方米;設計用途： ;房屋所有權證號： 房權證 字第 號);登記在 名下銀行存款共計人民幣： 元(共 筆，分別表述存款銀行名稱、存款金額及賬號)。現就繼承上述財產中屬于我的份額，聲明如下：

　　一、聲明人至今未發現被繼承人 生前對上述遺產立有遺囑或簽訂有遺贈扶養協議;也未發現其有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務。

　　二、聲明人對提供的親屬關系證明所列的繼承人無異議，無遺漏其他繼承人。

　　三、聲明人辦理房產、存款繼承公證后，一旦發現被繼承人生前就上述遺產曾立有遺囑或簽訂有遺贈扶養協議或還有其他繼承人或有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務，愿承擔返還其他繼承人應繼承的遺產份額和承擔應履行的義務，對他人包括公證機構造成損失的，依法予以賠償。

　　四、聲明人對上述聲明內容承擔所產生的一切法律責任與后果。

　　聲明人(簽名、捺指印)：

　　年 月 日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇20

　　聲明人：__________________;

　　性別：__________________;

　　出生日期：__________________;

　　身份證號碼：__________________，

　　居住地址：__________________。

　　聲明人就放棄繼承事宜，聲明如下：

　　一、有關情況：

　　1、聲明人是被繼承人_________的_________(配偶、子女、父母等)，被繼承人(姓名)_________于_________(日期)在(地址)_________因_________死亡。

　　2、被繼承人的遺產有：

　　(1)房產：__________________;

　　(2)車輛：__________________

　　(3)存款：__________________;

　　(4)其他遺產：__________________

　　以下統稱為上述遺產。

　　二、本人鄭重聲明：

　　1、本人自愿放棄上述遺產中屬于我應繼承的遺產份額。

　　2、本人人至今未發現 生前有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務;至今也未發現 生前對上述遺產立有遺囑或簽訂有遺贈扶養協議。

　　3、本人對親屬關系證明中所載明的繼承人無異議，保證無遺漏其他繼承人。

　　聲明人確認：知悉放棄上述遺產所產生的法律意義和法律后果，并自愿承擔因上述聲明內容引起的法律責任與后果。

　　聲明人(簽名、捺指印)：_________

　　_________年______月_____日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇21

　　聲明人：______________,男(女),_____年_____月_____日生,現住址……

　　本人生父(生母)_______________于_____年_____月_____日在__________(地名)去世,在……(地名)留有遺產。根據__________公證處_____年_____月_____日簽發的_____字_____號繼承權公證書,我是……遺產(遺產名稱)的合法繼承人之一。現特聲明：_________________我自愿放棄對該項遺產的繼承權(或我自愿將該項遺產的繼承權轉讓給我的妹妹(母親或其他人)_______________(姓名)。

　　聲明人(簽名)

　　_____年_____月_____日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇22

　　甲方(模特或被攝者)：___________地址：___________

　　乙方(攝影師或使用方)：______________地址：___________

　　甲乙雙方就帶有甲方肖像的圖片或照片的使用達成協議如下：

　　一、甲方許可乙方將帶有甲方肖像的圖片或照片用于個人創作(不做任何展覽﹑發表以及商業行為

　　二、乙方向甲方提供________________

　　三、本協議有效期為________________

　　四、其他需要明確的內容___________________

　　甲方(簽字)：______________地址：______________

　　乙方(簽字)：______________地址：______________

　　日期：______________

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇23

　　申請公共租賃住房保障居住情況聲明書(租/借住房屋，無法提供房屋產權證或租賃合同人士適用)本人(身份證號碼：_______________)及共同申請的家庭成員現居住房屋地址為：_______________。現就上述居住情況聲明如下

　　一、居住性質：_______________□租住私房(非直管公房、單位自管房)□借住私房(父母、子女、親戚、朋友房)

　　二、居住房屋情況，建筑面積_________平方米、租金_________元/月;

　　三、本家庭與出租方(出借方)未簽訂房屋租賃合同，無法提供房屋產權證或租賃合同。

　　申請人簽名：_______________

　　共同申請家庭成員簽名：_______________

　　日期：_______________

　　注：_______________

　　1.請在“□”內打“√”選擇適用的內容。

　　2.請在上填寫相應內容，若無則填寫“/”。

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇24

　　最新的放棄遺產聲明書

　　聲明人：____________，女，________年________月________日出生，現住_____________。身份證號：____________。我祖籍________________，我父親_______________于_____________年死亡，我父親_______________與母親_______________在________________有房產一套，現我聲明，對我父親_______________的遺產，我自愿放棄繼承權。

　　聲明人：____________(簽名)

　　________年________月________日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇25

　　聲明人：張三

　　公民身份號碼：511034xx0012

　　就社會保險繳納一事，本人特作如下聲明：

　　一、因為本人已經在[]（社保購買地）以[]（公司名稱或者個人）名義購買了社保，故本人自愿要求公司無須為本人購買社保。本人確認在給本人發放的工資中已經包括了單位承擔的社會保險費用。

　　二、因本人自愿采取如上方式處理社會保險事宜，本人承諾不會向社保稽核門、勞動監察部門、勞動爭議仲裁委員會或者法院提起關于社會保險的有關申請、立案或監察，否則本人承擔滯納金、罰款或者補償金、賠償金等全部損失。

　　三、如發生社會保險補繳事宜，本人同意將單位補繳支付的社會保險費用退還給單位。

　　四、本人同意不能以未依法繳納社保為由提出解除勞動合同及索賠經濟補償金。

　　聲明人確認，上述內容均為本人的真實意思表示。

　　簽署時間：xx年xx月xx日

　　聲明人簽字：張三

　　PS：該聲明書具有一定法律風險，請謹慎適用。

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇26

　　遺囑繼承聲明書

　　聲明人：姓名        ，身份證號碼：        性別    ，民族    ，    年    月    日出生，住址：    省    市    區    路    小區    號樓    單元    室。

　　遺囑人        于    年    月    日立有遺囑，該遺囑是唯一的一份遺囑，并經    市公證處公證，公證書編號為（        ）        字第    號，現就繼承遺囑中所涉及的財產，聲明如下：

　　一、聲明人至今未發現被繼承人        與        對遺囑中所列遺產另立有其他公證遺囑或簽訂有遺贈扶養協議；也未發現其有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務。

　　二、聲明人辦理        繼承公證后，一旦發現被繼承人        與        對遺囑中所列遺產另立有其他公證遺囑或簽訂有遺贈扶養協議或還有其他繼承人，或有應當依法繳納的稅款和需要清償的債務，愿承擔返還其他繼承人應繼承的遺產份額和承擔應履行的義務，對他人包括公證機構造成損失的，依法予以賠償。

　　三、聲明人作為遺囑繼承人，愿意接受該遺產。

　　四、聲明人對于上述聲明內容承擔所引起的一切法律責任與后果。

　　聲明人（簽名、捺指印）：

　　年    月    日

聲明書（放棄訴訟請求用） 篇27

　　_______________先生：

　　根據貴公司(出賣人)與本人(買受人)于_____________年__________月__________日所簽定的《商品房買賣合同》(編號：_______________穗房合字__________號)約定(合同第八、九條)，至__________年__________月__________日，貴公司仍未能將經驗收合格的商品房(__________________________棟__________號房)交付給本人使用，且逾期已達________天，為此，本人提出解除該商品房買賣合同。

　　請貴公司于本人此《解除合同通知書》送達之日起60天內退還本人全部已付款，按本人累計已付款的________%向本人支付違約金，并將有關部門所收取不可退還的款項賠償給本人，包括本次購房稅費、保險費、銀行按揭經費及本人此次供樓中所產生的利息費用等。如《解除合同通知書》送達之日后60天貴司仍未能將以上款項償付完畢，本人將通過法律渠道追究貴司相關責任，并根據同期銀行貸款利率按日向貴司收取滯納金。

　　特此通知。

　　簽名：_______________

　　__________年__________月__________日