工傷賠償申請表（精選3篇）

工傷賠償申請表 篇1

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________市___________區_________街道_________號

　　法定代表人：_________________

　　職務，董事長

　　電話：_________________

　　郵編：_________________

　　申請事項和理由

　　申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于___________年________月________日已審理完結，下達了[_________________]_______法民初字第_________號民事判決書，并于___________年________月________日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____________市______________有限公司在本判決書生效后______日內賠償給_________________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計__________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于___________年________月________日以前歸還的___________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　______________人民法院

　　申請人：__________________

　　__________年________月________日

工傷賠償申請表 篇2

　　您好：_________________

　　申請人：_________________，男，生，漢族，北京市朝陽區____公司職工，住北京市____區____街道____樓____單元____號，電話：____________________________

　　被申請人：_________________北京市____________有限責任公司

　　地址：_________________北京市朝陽區______街道______號

　　法定代表人：__________________職務：_________________董事長

　　電話：_________________________________郵編：________________

　　申請事項和理由：

　　申請人王____訴被申請人__________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結，下達了[__________]__法民初字第______號民事判決書，并于________年____月____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內賠償給王____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年____月____日以前歸還的____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　北京市____區人民法院

　　申請人：____________

　　________年____月____日

工傷賠償申請表 篇3

　　甲方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

　　乙方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

　　丙方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

　　丁方：________________年齡：________________住址：________________身份證號碼：________________

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就________年________月________日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于________年________月________日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方____________萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認;

　　二、甲方于________年________月________日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為____________%，方責任為____________%，方責任為____________%;

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣____________元整(大寫：________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用____________元(大寫：________________萬元)，甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方(簽字)：________________

　　乙方(簽字)：________________

　　丙方(簽字)：________________

　　丁方(簽字)：________________

　　________年________月________日