病歷書寫基本規范（精選3篇）

病歷書寫基本規范 篇1

　　第一章基本要求

　　第一條　病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

　　第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

　　第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

　　第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

　　第七條病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

　　上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

　　第八條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

　　進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

　　第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

　　因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　第二章門(急)診病歷書寫內容及要求

　　第十一條門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

　　第十二條　門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

　　門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　第十三條　門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

　　初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

　　復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

　　急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

　　第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

　　第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

　　第三章住院病歷書寫內容及要求

　　第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

　　第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

　　入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

　　第十八條　入院記錄的要求及內容。

　　(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

　　(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

　　1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

　　2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

　　3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

　　4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號()以示區別。

　　5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

　　與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　　(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

　　1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

　　2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

　　3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　　(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

　　(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

　　(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

　　(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

　　(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

　　第十九條　再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

　　第二十條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

　　第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

　　第二十二條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　病程記錄的要求及內容：

　　(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

　　1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

　　2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據;對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析;并對下一步診治措施進行分析。

　　3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

　　(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

　　(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

　　主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

　　主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

　　(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

　　(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成;接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

　　(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

　　(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

　　交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

　　(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

　　(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

　　(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

　　(十一)術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

　　(十二)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

　　(十三)麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(十四)麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

　　(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

　　(十六)手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

　　(十七)手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

　　(十八)術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

　　(十九)麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

　　(二十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

　　(二十一)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

　　(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

　　(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

　　第二十三條　手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

　　第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

　　第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

　　第二十六條　特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

　　第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

　　第二十八條　醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

　　長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

　　醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

　　一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

　　第二十九條　輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

　　第三十條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

　　第四章打印病歷內容及要求

　　第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

　　第三十二條醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

　　第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

　　第五章其他

　　第三十四條住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔20__〕286號)的規定書寫。

　　第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

　　第三十六條　中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

　　第三十七條電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

　　第三十八條　本規范自20__年3月1日起施行。我部于20__年頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發〔20__〕190號)同時廢止。

病歷書寫基本規范 篇2

　　親戚朋友之間，金錢借貸在所難免。如采用條款詳細、一式多份的借款合同，則更能防范法律風險;但日常生活中，由借款人向出借人出具簡短的借條更為常見，因此，如何書寫借條就非常重要。

　　根據《民法典》、《最高人民法院關于人民法院審理借貸案件的若干意見》等法律司解規定及法院案例，下面提供《借條》范本，并通過逐個字詞詳細注釋的方式提示相關的法律風險點。

　　【借條范本】

　　借 條[1]

　　為購買房屋[2]，今收到[3]王-娟[4](身份證號：X0808)[5]以現金[6]出借的￥20000.00元(人民幣貳萬元整)[7]，借期陸個月[8]，月利率7‰(仟分之柒)[9]，貳零壹伍年捌月壹日到期時本息一并還清。如到期未還清，愿按月利率10‰(仟分之拾)[10]計付逾期利息。立此為據。[11]

　　借款人：李-磊[12]

　　(身份證號：X1817)

　　貳零壹伍年貳月壹日[13]

　　【注意事項】

　　[1]標題表明了該條據的性質，既防止借條持有者在借條正文上方添加內容，也防止借條持有者將借條篡改為數頁合同的最后一頁。標題應書寫在紙張頂部，標題和借條正文間不留空行，理由同前。另外，由于發生過惡意借款人用褪色筆書寫借條的案例，因此書寫借條時由出借人提供黑色簽字筆更為妥當;借條由借款人全文手寫較為妥當。

　　[2]“為……”表明借款的目的，以免一旦發生訴訟后借款人提出該筆借款系賭債、分手費等抗辯。另外，書寫借條正文時應注意左右盡量靠近紙張邊緣，不要留出太多空白，以防借條持有人添加內容。

　　[3]在民間借貸中，通常借條中寫明“今借到某某多少元”即表示所借款項已經實際交付，但一旦發生糾紛，借款人主張雖出具借條但未實際收到款項仍極為常見，為進一步避免此種訴訟風險，本范本采取了“今收到某某出借的多少元”此種較不常見的表述，以更加強調款項已經實際交付。

　　[4]此處寫出借人姓名的全名。名字中的字有同音的多種寫法的，應與身份證上記載的名字一致。

　　[5]出借人的姓名后應附身份證號碼，因為同名同姓的人不在少數，而身份證號是唯一的，以避免之后就出借人是誰發生爭議。

　　[6]“現金”表明出借的方式，如果并非現金而系銀行轉賬，則應將此處的“現金”替換表述為“銀行轉賬”，同時應保留銀行轉賬憑據。金額較大的借款，建議采用銀行轉賬方式，以免嗣后發生訴訟時就是否實際交付款項發生爭議。

　　[7]金額應既寫阿拉伯數字，也寫漢字大寫數字，以避免之后就是否篡改發生爭議;同時幣種也要寫明。

　　[8]借期必須明確，以免因何時還款發生爭議;借期也要大寫。

　　[9]利率應寫清是年利率或月利率，同樣也要附大寫，理由同前。同時，應注意截至目前(民間借貸新司解未公布前)，法院通常認定約定利率以人行發布的金融機構同期同類人民幣貸款基準利率的四倍為上限。另外，民間也常將利率表述為不規范的“月息幾分”，如“月息兩分”，一般指“月利率2%”，但為了避免不必要的爭議，利率應盡量采用“年/月百分比”予以表述。

　　如果是無需利息的借款，則上述借條范本的正文部分可簡化為“為購買房屋，今收到王-娟以現金出借的￥20000.00元(人民幣貳萬元整)，借期陸個月，貳零壹伍年捌月壹日到期還清。立此為據。”

　　[10]到期未還后的利率是否和約定的借期內利率一致是常見的爭議，應在借條中寫明略高于借期利率的逾期利率，此種表述亦能敦促借款人盡快還款;附大寫的理由同前。另外，也可寫明逾期后的計息基數是到期未還的本息合計，但由于部分法院判決中對此種合計計息基數并不支持，為避免爭議，本范本未采用此種寫法。

　　[11]“立此為據”作為借條正文的收尾，以免借條持有者在借條正文末尾添加內容，同時借條正文和借款人簽字之間不留空行，理由同前。由于借條行文必須簡短，因此借款合同中常見的管轄、糾紛解決等條款在本范本中均不作表述。

　　[12]在法律術語中，借款人僅指借入款項的人。借款人的姓名應寫全名并與身份證記載姓名一致且附身份證號，理由同前。同時應由借款人在手寫的名字上摁手印，否則一旦發生訴訟，就借條是否是借款人書寫發生爭議時，字跡鑒定的費用不菲，而且也不是每張借條上的字跡都具備可鑒定條件。如條件允許，借條應書寫在借款人身份證正反面復印件的上方。

　　[13]該日期應為所借款項實際支付的日期，并應大寫，理由同前。借條末尾日期以下的空白紙張最好裁掉，理由同前。另外，借條書寫中如有涂改，應要求借款人在涂改處摁手印，但要求借款人重新書寫清潔無涂改的借條則更為妥當(借款人此時應特別注意作廢借條是否已經徹底撕毀)。

病歷書寫基本規范 篇3

　　應屆畢業生網送上租賃合同范本

　　1.（a）船名：_________________呼號：__________________船旗：__________________

　　（b）何時建造：__________________總長：__________________最大寬度：__________________

　　（c）船級：__________________

　　（d）登記噸位（總/凈）：__________________

　　（e）主機型號和制動馬力：__________________

　　2.載重量和吃水

　　（a）按船級的夏季干舷高度載重量（包括燃料、物料和淡水）

　　長噸t.p.i.（裝貨后吃水）：__________________

　　（b）以（a）為基礎滿載時在海水中吃水：__________________

　　（c）物料和常數不超過_________長_________噸

　　3.散裝/包裝容積

　　共計_________立方英尺，包括清潔、可裝干貨的深艙的包裝容積_________立方英尺，另加清潔、可裝散糧的開底翼艙_________立方英尺。

　　4.速度耗油和燃料容量

　　（a）最大每分鐘轉速：__________________可產生每分鐘運行轉速：___________________________

　　（b）良好天氣條件下滿載時運行速度：__________________節

　　（c）以（b）為基礎每日航行耗油：中燃油（最多秒）：_________噸，加柴油_________噸

　　（d）每日（24小時）在港耗油：__________________

　　起貨裝置全部作業：___________________________

　　起貨裝置停止作業：___________________________

　　（e）燃料容量約噸燃油，約_________噸柴油

　　（b）中所指“良好天氣條件”應解釋為風力不超過蒲福氏風力4級（最大16節）和/或道格拉斯海浪狀況3級（3-5英尺）。

　　5.起貨裝置

　　（a）起貨機規范、數目和起重能力：___________________________

　　（b）吊桿/轉盤吊的數目和起重能力：___________________________

　　雙吊聯合作業的正常負荷：___________________________

　　（c）重吊規范：___________________________

　　使用于何艙口：___________________________

　　準備時間：___________________________

　　6.淡水（a）水拒容量：__________________噸

　　（b）鍋爐每日用量：__________________噸，生活用：_________噸

　　（c）造水機規范：___________________________

　　利用廢氣日造淡水：___________________________

　　7.甲板/貨艙/艙口

　　（a）甲板數8：___________________________

　　（b）二層甲板平或不平：___________________________

　　（c）二層艙高度：___________________________

　　（d）貨艙/艙口數目：___________________________

　　（e）艙口尺寸：___________________________

　　深艙口尺寸：___________________________

　　（f）艙底板/甲板/艙蓋強度：___________________________

　　8.其他

　　（a）機器/船橋位置：___________________________

　　（b）艙蓋型號：__________________

　　（c）貨艙通風系統：___________________________

　　（d）地軸弄是否與艙底板平：____________________________________

　　（e）充分壓艙空載時從水線至艙蓋圍板高度：___________________________

　　（f）上次進干塢油漆船底日期：___________________________

　　（g）上次熏蒸日期：____________________________________

　　9.貨艙適當鋪有與艙口大小一致的艙底板，或艙底板加固，適合用抓斗卸散糧。

　　10.本船系自動平艙散貨船或雙層甲板船，按照1960年國際海上人命安全公約的規定，裝載散糧無需任何其他設備。

　　11.本船已經加固適于裝載重件貨，并能在貨艙隔艙裝載情況下航行。

　　12.本船護貨板齊全。

　　13.本船可長途空放而無需在貨艙用水或重物壓艙。

　　14.本船二層艙艙蓋齊全并在租期內保持齊全，本船所有人保證所有二層艙艙蓋完好并符合工廠法案或其他類似法規的規定。

　　15.本船符合通過蘇伊士和巴拿馬運河的各項要求并持有必要證件。

　　16.本船備有通過圣勞倫斯河、圣勞倫斯水道和大湖所要求的全部裝置和設備。

　　17.本船所有載貨處所備有二氧化碳滅火劑，適合于滿載棉花。