工傷待遇申報（通用3篇）

工傷待遇申報 篇1

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　備注：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

　　說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

　　3、認定結果送達時間：______________年__________月__________日

　　簽收人：_________________

工傷待遇申報 篇2

　　申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

　　被告：_________________公司，地址：_____________

　　法定代表人：______________任__________職務

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：_________________

　　備注：

工傷待遇申報 篇3

　　申請人：______________，性別________，________年________月________日出生，民族________，籍貫________________，住________市________街，是________________公司職工。

　　被告：________________公司，地址：________________

　　法定代表人：________________，任__________職務

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是________公司職工，________年________月被招入公司，擔任________工作，在________年________月________日上班時間，因為公司發(fā)生________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在________市________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療________個月，花費醫(yī)藥費________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　________市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：________________

　　時間：_______________________

　　備注：