城市人口遷戶口產權人同意書（精選3篇）

城市人口遷戶口產權人同意書 篇1

　　同意書

　　某某公安局：

　　本人(戶主姓名)_____________(身份證號碼)_____________，現同意(兒孫姓名)_____________(身份證號)_____________戶口由(原戶籍地址)_____________遷入(戶主所在地址)________________，請批準。

　　特此申請。

　　申請人：_______________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

城市人口遷戶口產權人同意書 篇2

　　本協議由________公司(以下稱為許可方)__________(以下稱為被許可方)于________年___月___日簽訂。

　　鑒于許可方擁有具有一定價值并經注冊的商標和服務標志，且擁有并可出售其他如附文第一節所述的許可方財產，其中包括“商標”。這一商標在廣播或電視中經常使用，并出現在各種促銷和廣告業務中，得到公眾的廣泛認可，在公眾印象中與許可方有密切關系;

　　鑒于被許可方意于在制造、出售、分銷產品時使用這一商標;

　　因此考慮到雙方的保證，達成如下協議：

　　一、授權許可

　　1.產品

　　根據以下規定的條款，許可方授與被許可方，被許可方接受單獨使用這一商標的許可權力，且只在制造和出售、分銷以下產品的使用。(加入產品描述)

　　2.地域

　　許可協議只在________地區有效。被許可方同意不在其他地區直接或間接使用或授權使用這一商標，且不在知情的情況下向有意或有可能在其他地區出售協議下產品的第三者銷售該產品。

　　3.期限

　　許可協議自________日生效，如未提前終止，至________日期滿。若滿足協議條件，本協議期限每年自動續展，直至最后一次續展終止于________年12月31日。始于________年12月31日，本許可協議在每一期末自動續展一年，到下一年的12月31日止，除非一方在協議到期前30天以前書面通知另一方終止協議的執行。

　　二、付款方式

　　1.比例

　　被許可方同意向許可方支付其或其附屬公司、子公司等出售協議產品的凈銷售額的________%作為使用費。“凈銷售額”指總銷售額減去數量折扣和利潤，但不包括現金折扣和不可收帳目折扣。在制造、出售或利用產品時的費用均不可從被許可方應支付的使用費中折扣。被許可方同意如向其他許可方支付更高的使用費或更高比例的許可使用費，將自動馬上適用于本協議。

　　2.最低限度使用費

　　被許可方同意向許可方支付最低限度使用費________美元，作為對合同第一期應支付使用費的最低保證，上述最低限度使用費將在第一期的最后一次或此前支付。在協議簽時支付的預付款將不包括在內。此最低限度使用費在任何情況下都不會再歸還給被許可方。

　　3.定期報告

　　第一批協議產品裝運后，被許可方應立即向許可方提供完整、精確的報告，說明被許可方在前一期售出的產品數量、概況、總銷售額、詳細列明的總銷售額折扣、凈銷售額及前一期中的利潤。被許可方將使用后附的，由許可方提供給其的報告樣本。無論被許可方在前一期中是否銷售了產品，均應向許可方提供報告。

　　4.使用費支付

　　除上述最低使用費以外的使用費需在銷售期后________日交付，同時提交的還有上述要求的報告。許可方接受被許可方按協議要求提供的報告和使用費(或兌現支付使用的支票)后，如發現報告或支付中有不一致或錯誤，可以在任何時間提出質疑，被許可方需及時改正、支付。支付應用美元。在許可地內的應繳國內稅由被許可方支付。

　　三、專用權

　　1.除非許可證認可在協議有效期內不在協議有效區域內再授予別人銷售第一節所述產品時使用這一商標，本協議不限制許可方授與其他人使用這一商標的權力。

　　2.協議規定如果許可方向被許可方提出購買第一節所述產品，用于獎勵、贈給或其他促銷安排，被許可方有10天時間決定是否同意。如果被許可方在10天內未接受這一要求，許可方有權通過其他生產者進行獎勵、贈給或其他促銷安排。在這種情況下，當其他生產者的價格比許可方向被許可方支付的高時，被許可方有3天時間去滿足生產者生產此種產品的要求。被許可方保證在未得到許可方書面同意前，不把協議產品與其他產品或服務一起作為獎勵，不與其他作為獎勵的產品或服務一起出售協議產品。

　　四、信譽

　　被許可方承認與該商標相關聯的信譽的價值，確認這一商標、相關權力及與該商標相關聯的信譽只屬于許可方，這一商標在公眾印象中有從屬的含義。

　　五、許可方的所有權及許可方權利的保護

　　1.被許可方同意在協議有效期內及其后，不質疑許可方就該商標享有的所有權和其他權利，不質疑本協議的有效性。如果許可方能及時收到索賠和訴訟的通知，許可方保護被許可方，使其不受僅由本協議所授權的商標使用引起的索賠和訴訟的損害，許可方可選擇就這樣的訴訟進行辯護。在未得到許可方的同意之前，不應就這樣的索賠和訴訟達成解決辦法。

　　2.被許可方同意向許可方提供必要的幫助來保護許可方就該商標擁有的權利。許可方根據自己的意愿，可以自己的名義、被許可方的名義或雙方的名義針對索賠和訴訟應訴。被許可方在可知范圍內將書面告知許可方就協議產品的商標的侵權和仿制行為;只有許可方有權決定是否對這樣的侵權和仿制行為采取行動。若事先未得到許可方的書面同意，被許可方不應就侵權和仿制行為提出訴訟或采取任何行動。

　　六、被許可方提供的保證及產品責任保險

　　被許可方負責為自己和/或許可方就其非經授權使用協議產品商標、專利、工藝、設施思想、方法引起的索賠、訴訟或損失，就其他行為或產品瑕疵導致的索賠、訴訟或損失進行辯護，并使許可方免受損失。被許可方將自己負擔費用，向一家在________地區有經營資格的保險公司承保產品責任險，為許可方(同時也為被許可方)因產品瑕疵導致的索賠、訴訟或損失提供合理的保護。被許可方將向許可方提交以許可方為被保險人的已付款保險單，在此基礎上，許可方才能同意產品出售。如果對保險單有所改動，需事先得到許可方的同意。許可方有權要求被許可方向其提供新的保險單。許可方一詞包括其官員、董事、代理人、雇員、下屬和附屬機構，名被許可使用的人，包裝制造人，名被許可使用的廣播、電視節目制作人，節目轉播臺，節目主辦者和其廣告代理，及這些人的官員、董事、代理人和雇員。

　　七、商品質量

　　被許可方同意協議產品將符合高標準，其式樣、外觀和質量將能發揮其最好效益，將保護并加強商標名譽及其代表的信譽。同時協議產品的生產、出售、分銷將遵守適用的聯邦、州、地方法律，并不得影響許可方、其計劃及商標本身的名聲。為了達到這一目標，被許可方應在出售協議產品之前，免費寄給許可方一定量的產品樣品，其包裝紙箱、集裝箱和包裝材料，以取得許可方的書面同意。協議產品及其紙箱、集裝箱和包裝材料的質量和式樣需得到許可方的同意。向許可方提交的每份產品在得到其書面同意前不能視作通過。樣品按本節所述得到同意后，被許可方在未得到許可方的書面同意前不能做實質變動。而許可方除非提前60天書面通知被許可方，不能撤銷其對樣品的同意。對被許可方開始出售協議產品后，應許可方的要求，將免費向許可方提供不超過________件的隨機抽樣樣品及相關的紙箱、包裝箱和包裝材料。

　　八、標簽

　　1.被許可方同意在出售許可合同項下產品或在產品廣告、促銷和展示材料中將根據第一節附文中商標權第五、六條的規定標明“注冊商標________公司________年”，或其他許可方要求的標志。如果產品、或其廣告、促銷、展示材料含有商標或服務標志，應標明注冊的法律通知及申請。如果產品在市場出售時其包裝紙箱、集裝箱或包裝材料上帶有商標，在上述物品上也應標明相應標志。被許可方在使用小牌、標簽、標記或其他標志時，在廣告、促銷和展示材料中標明商標，需事先得到許可方的同意。許可方的同意不構成此協議下許可方權力和被許可方責任的放棄。

　　2.被許可方同意與許可方真誠合作，確保和維護許可方(或許可方的授與人)對商標擁有的權力。如果商標、產品、相關材料事先未注冊，被許可方應許可方的要求，由許可方承擔費用，以許可方的名義對版權、商標、服務標志進行恰當注冊，或應許可方的要求，以被許可方自己的名義注冊。但是，雙方確認本協議不能視作向被許可方轉讓了任何與商標有關的權利、所有權和利益。雙方確認除根據本許可協議，被許可方享有嚴格按協議使用商標的權利外，其他相關權利都由許可方保留。被許可方同意協議終止或期滿時，將其已獲得的或在執行協議項下行為而獲得的有關商標的一切權利、權益、信譽、所有權等交回給許可方。被許可方將采取一切許可方要求的方式來完成上述行為。此種交回的權利范圍只能基于本協議或雙方的契約而產生。

　　3.被許可方同意其對商標的使用不損害許可方的利益，而且不因為其使用該商標而取得關于商標的任何權利。

　　九、促銷資料

　　1.在任何情況下，被許可方如果期望得到本協議產品的宣傳材料，那么生產該宣傳材料的成本和時間由被許可方承擔。所有涉及本協議商標或其復制品的宣傳材料的產權應歸被許可方所有，盡管該宣傳材料可能由被許可方發明或使用，而許可方應有權使用或將其許可給其他方。

　　2.許可方有權，但沒有義務使用本協議商標或被許可方的商標，以使本協議商標、許可方或被許可方或其項目能夠完滿或卓越。許可方沒有義務繼續在電臺或電視臺節目中宣傳本協議商標或其數、符合或設計等。

　　3.被許可方同意，在沒有得到許可方的事先書面批準的情況下，不在電臺或電視臺作使用本協議商標的產品的宣傳或廣告。許可方可以自由決定同意批準或不批準。

　　十、分銷

　　1.被許可方同意將克盡勤勉，并且持續制造、分銷或銷售本協議產品，而且還將為此做出必要和適當的安排。

　　2.被許可方在沒有得到許可方的書面同意前，不得將本協議產品銷售給那些以獲取傭金為目的的、有可能將本協議產品當作促銷贈品的，以促進其搭售活動目的的及銷售方式有問題的批發商、零售商、零售店及貿易商等。

　　十一、會計記錄

　　被許可方同意建立和保留所有有關本協議項下交易活動的會計帳本和記錄。許可方或其全權代表有權在任何合理的時間內查詢該會計帳本或記錄及其它所有與交易有關的、在被許可方控制之下的文件和資料。許可方或其全權代表為上述目的可摘錄其中的內容。應許可方的要求，被許可方應自行承擔費用，將其至許可方提出要求之日止的所有銷售活動情況，包括數量、規格、毛價格和凈價格等以獨立的、公開帳本方式，向被許可方提供一份詳細的會計報告申明。所有的會計帳本和記錄應保留至本協議終止兩年之后。

　　十二、破產、違約等

　　1.如果被許可方在達成協議后3個月內未開始生產和銷售一定量的第一節所述的產品，或者3個月后的某個月未銷售產品(或類產品)，許可方在采取其他補償措施以外，可書面通知被許可方因其該月未生產銷售協議產品(或類產品)而終止合同。通知自許可方寄出之日起生效。

　　2.如果被許可方提出破產陳訴，或被判破產，或對被許可方提起破產訴狀，或被許可方無償還能力，或被許可方為其債權人的利益而轉讓，或依照破產法做出安排，或被許可方停止經營，或有人接收其經營，則此許可合同自動終止。除非得到許可方書面表示的同意意見，被許可方、其接收者、代表、受托人、代理人、管理人、繼承人或被轉讓人無權出售、利用或以任何方式經營協議產品，或相關的紙箱，集裝箱、包裝材料、廣告、促銷和陳列材料。這是必須遵守的。

　　3.如果被許可方違反本協議條款下的義務，許可方在提前10天書面通知后有權終止合同，除非被許可方在10天內對其違約行為做出全部補償，令許可方滿意。

　　4.根據第十二條所述條款，終止許可合同將不影響許可方對被許可方擁有的其他權利。當協議終止時，基于銷售額的使用費即刻到期需馬上支付，不能缺交最低限度使用費，且最低限度使用費將不返還。

　　十三、競爭產品

　　如果協議第一節所述的產品與目前、今后生產的使用該商標的產品，或其下屬、附屬機構生產的使用該商標的產品相矛盾，許可方有權終止協議。許可方書面通知被許可方后30天此通知生效。根據第十五條的條款，被許可方在協議終止后有60天時間來處理手中的協議產品和在接到終止協議通知前正在生產的產品。然而，如果在60天期間，對協議產品的終止有效，被許可方應繳納的實際使用費少于當年的預付保證金，許可方將把簽約當年已付的預付保證金與實際使用費之間的差額退還給被許可方。上句所述的退還條款僅適用于第十三條規定的協議終止情況，而不影響除表述相矛盾的條款外其它所有條款的適用性。

　　十四、最后報告

　　在協議期滿后60天內，或收到終止通知的10天以內，或是在無需通知的協議終止情況下10天以內，被許可方應向許可方出具一份報告以說明手中的和正在加工中的協議產品的數量和種類。許可方有權進行實地盤存以確認存貨情況和報告的準確。若被許可方拒絕許可方的核查，將失去處理存貨的權利。許可方保留其擁有的其他法律權利。

　　十五、存貨處理

　　協議根據第十二條的條款終止后，在被許可方已支付預付款和使用費，并已按第二條要求提供報告的情況下，如協議中無另外規定，被許可方可以在收到終止協議通知后60天內處理其手中的和正在加工中的協議產品。合同到期后，或因被許可方未在產品，或其包裝紙箱、集裝箱、包裝材料和廣告、促銷、展示材料上加貼版權、商標和服務標志注冊標簽后，或因被許可方生產的產品的質量、式樣不符合第七條所述許可方的要求，而導致協議終止，被許可方不得再生產、出售、處理任何協議產品。

　　十六、協議終止或期滿的效果

　　協議終止或期滿后，授與被許可方的一切權利即刻返還許可方。許可方可自由地向他人轉讓在生產、出售、分銷協議產品過程中使用該商標的權利。被許可方不得再使用該商標，或直接、間接地涉及該商標。除第十五條所述的情況下，被許可方不得在制造、出售、分銷其自己的產品時使用類似的商標。

　　十七、對許可方的補償

　　1.被許可方認識到(除另有規定外)，如果其在協議生效后3個月內未開始生產、分銷一定量的協議產品，或在協議期內未能持續地生產、分銷、出售協議產品，將立即導致許可方的損失。

　　2.被許可方認識到(除另有規定外)，如果在協議終止或期滿后，未能停止生產、出售、分銷協議產品，將導致許可方不可彌補的損失，并損害后繼被許可方的權利。被許可方認識到，對此沒有恰當的法律補償。被許可方同意在此情況下，許可方有權獲得衡平法上的救濟，對被許可方實施暫時或永久禁令，或實施其他法庭認為公正、恰當的裁決。

　　3.實施這些補償措施，不影響許可方在協議中規定享有的其他權利和補償。

　　十八、無法執行協議的原因

　　若由于政府法規的變化，或因國家緊急狀態、戰爭狀態和其他無法控制的原因，一方無法執行協議，書面通知對方原因和希望解除協議的意愿，則被許可方將被免除協議下的義務，本協議將終止，而基于銷售額的使用費將立即到期應付，最低限度使用費將不會返還。

　　十九、通知

　　除非有更改地址的書面通知，所有的通知、報告、聲明及款項均應寄至協議記載的雙方正式地址。郵寄日視作通知、報告等發出之日。

　　二十、不允許合資企業

　　根據本協議，雙方不應組成合伙人關系或合資企業。被許可方無權要求或限制許可方的行為。

　　二十一、被許可方不得再行轉讓、許可

　　本協議和協議下被許可方的權利、義務，未經許可方書面同意，不得轉讓、抵押、再許可，不因法律的實施或被許可方的原因而受到阻礙。

　　許可方可以進行轉讓，但需向被許可方提供書面通知。

　　二十二、無免責

　　除非有雙方簽的書面契約，本協議的任何條款不得被放棄或修改。本協議以外的陳述、允諾、保證、契約或許諾都不能代表雙方全部的共識。任一方不行使或延誤行使其協議下的權利，將不被視作對協議權利的放棄或修改。任一方可在適用法律允許的時間內采取恰當的法律程序強制行使權利。除了如第六條和第十二條的規定，被許可方和許可方以外的任何人、公司、集體(無論是否涉及該商標)，都不因本協議而獲得任何權利。

　　按契約規定時間執行協議的雙方：

　　許可方 被許可方

　　簽人： 簽人：

　　職務： 職務：

城市人口遷戶口產權人同意書 篇3

　　知識產權合同:版權貿易合同(著作權授權許可使用)

　　授權方：

　　合同雙方：

　　被授權方：

　　合同簽訂地：

　　合同簽訂日期：

　　授權方(以下簡稱甲方)：

　　合同雙方：

　　被授權方(以下簡稱乙方)：

　　合同雙方就甲方擁有版權之_________(作品)授予乙方_____(結合第二章寫明授權) ____權利事宜達成以下協議，雙方共同遵守。

　　第一章 作品

　　第一條 授權作品

　　1、 作品名稱：

　　2、 作品類型：(注：文、攝影、計算機軟件等，但應注明具體類型，如：論文、圖書、照片、音像制品、電影、游戲軟件等)

　　3、 作品完成時間：

　　4、 作品是否發表：

　　5、 首次發表國：

　　6、 作品在中華人民共和國受保護期限： 年 月 日——年 月 日。

　　7、 版權登記證書號碼：

　　第二條 版權所有人

　　1、 作者：

　　2、 國籍：

　　3、 版權所有人為：

　　① 作者：

　�、� 職務作品所有人：

　　③ 經過轉讓后的版權所有人：

　　-注：需附：版權轉讓合同、版權轉讓登記

　　第三條 甲方授權地位

　　甲方授權地位為：

　　1、 版權所有人;

　　2、 委托授權人;

　　-注：需附委托書

　　3、 轉授權人。

　　-注：需附授權書

　　第二章 權利許可

　　第四條 許可權利種類

　　-注：需根據具體情況寫詳細，

　　復制權、

　　發行權、

　　出租權、

　　展覽權、

　　表演權、

　　放映權、

　　廣播權、

　　信息網絡傳播權、

　　攝制權、

　　改編權、

　　翻譯權、

　　匯編權。

　　第五條 許可方式：

　　1、 專有許可

　　-注：應寫明是否排除甲方，否則視為排除甲方使用。

　　2、 非專有許可

　　第六條 許可使用地域范圍：中華人民共和國大陸地區(不包含香港、澳門、中國臺灣地區)

　　第七條 許可使用期限：

　　第八條 授權語言：

　　第三章 報酬

　　第九條 本合同采取第________種方式

　　1、 一次性支付版權費;

　　2、 最低保證版權費 + 版稅

　　最低保證版權費是指規定最低保證銷售數量，不論乙方是否達到最低銷售數量，皆應給付甲方之不可撤回保證金。

　　版稅是指最低銷售數量以外乙方根據：零售單價×版稅率%×銷售數量，的計算公式向甲方支付版權費。

　　-注：版稅是圖書出版常用語，是根據銷售數量和單價按照比例支付版權費，這里使用比較貼切并可與最低保證版權費相區別

　　第十條 如若采取上述第九條第1種方式，則

　　1、版權費為：人民幣_____萬元(rmb：)。

　　2、版權費支付時間為：

　　第十一條 如若采取上述第九條第2種方式，則

　　1、最低保證銷售數量為：

　　2、零售價為：人民幣_____ 元/件。

　　3、版稅率為：______ %。

　　4、最低保證版權費為：

　　-注：可約定一個固定金額;也可根據：零售價×版稅率×最低保證銷售數量，計算。

　　5、最低保證版權費的支付時間為：

　　6、版稅的支付時間為：本合同簽訂之日起三個月為一個周期，每個周期之次月中旬前向甲方支付版稅。如在授權期內最后一個周期不足三個月，則在授權期結束之日起一個月內支付版稅。

　　第四章 財務報告

　　第十二條 本合同簽訂之日起，每三個月為一周期，每個周期末10日內，乙方應提供給甲方一份完整、真實的財務報告，寫明本周期的銷售數量及庫存情況。

　　第十三條 甲方有權自己或自行聘請會計師事務所核查乙方之賬冊，并核對上述財務報告之正確性，如發現財務報告有虛假，核查費用由乙方承擔。

　　第五章 知識產權約定

　　第十四條 乙方僅以本合同約定行使授權，并不得再授權。

　　第十五條 乙方行使授權時需注明授權方為甲方，包括產品、包裝、廣告、宣傳品等。

　　第十六條 作品的所有知識產權以及依據作品產生的知識產權皆歸甲方所有。

　　第六章 雙方保證與承諾

　　第十七條 甲方保證與承諾知識產權合同:版權貿易合同

　　1.甲方擔保并聲明甲方有完整之權利及授權簽署本合同，授權不含有侵犯他人著作權和其他權益的內容。乙方如因上述權利的行使侵犯他人著作權或其他權益，經過人民法院或者仲裁機構認定后，乙方有權解除合同。

　　2.甲方保證乙方在本合同生效后在授權地區擁有本合同規定之權利，包括在本合同簽定前，未授權任何第三方以與乙方相同的方式使用上述產品，也不在合同有效期內將本合同授予乙方的權利以與乙方相同的方式再授予任何第三方使用。

　　3. 甲方同意提供給乙方因消費者使用本產品所需要之資訊。

　　第十八條 乙方保證與承諾

　　1. 乙方擔保并聲明乙方有完整之權利及授權簽署本合同

　　2. 乙方保證于本合同存續期間內，不簽署任何與本合同權益相沖突之合同。

　　3. 乙方保證在本合同簽署后__________內使授權產品上市(注：或電視臺播放、出版等。)

　　4. 乙方保證在授權產品上市前將產品及包裝等送交甲方審核，經甲方書面同意后方可上市。

　　5. 乙方保證在產品上市初贈送甲方__________ 套。

　　第七章 作品交付

　　第十九條 作品交付時間為：(注：建議在乙方支付一定的版權費后)

　　第二十條 交付作品規格：(注：如母盤、光盤、手稿、卡通形象，以及相關的規格、語言、聲道等)

　　第二十一條 隨附作品交付的其他資料包括：

　　第八章 保密

　　第二十二條甲乙雙方承諾關于雙方往來所獲知對方之商業、財務或貿易往來資料、文件、圖片或檔案，無論口頭或書面，均應保守機密不得對第三人泄露，也不利用其做本合同以外目的使用，此約定于本合同終止后仍然有效。

　　第九章 合同終止

　　第二十三條本合同有效期間內，任何一方未經對方書面同意，不得擅自終止本合同，但遇到下列情況之一，可提前終止本合同。合同終止自書面通知發出后3日內生效。合同終止后乙方不得再行使本合同之權力。

　　1、因不可抗力事件，無法繼續履行本合同的;

　　2、一方違反合同有關條款，另一守約方可以單方面解除本合同。

　　3、根據合同規定行使單方合同解除權，并不表明其放棄向違約方追索違約金和賠償金;

　　第十章 違約責任

　　第二十四條除不可抗力因素外，雙方如違反本合同之約定，另一方有權解除合同，并賠償給對方造成的實際損失，實際損失包括但不限于守約方在合同正常履行后可以獲得的利益，客戶提出的賠償，支付法院訴訟費用，律師費等。

　　第十一章 其他約定

　　第二十五條 通知方式

　　本合同要求或允許之所有通知應以書面為之，且應以信件、傳真之方式送達對方之如本合同所載之主營業處地址，若地址有所變更應通知對方，否則視同已送達通知。

　　第二十六條 不可抗力

　　因戰爭、叛亂、火災、爆炸、地震、天災、洪水、干旱或惡劣天氣，以至于無法送達、無法供給、無法生產、或者政府法令、而造成之破壞、損失、遲延等耗損，雙方各自的損失自行負擔，直至不可抗力事件結束為止。

　　第二十七條 合同修改

　　本合同非經甲乙雙方書面同意，不得任意修改、增、刪。若有增、減或變更本合同內容之必要時，應以書面為之。

　　第二十八條 法律適用

　　本合同根據中華人民共和國法律構建，有關本合同的解釋、履行等相關事宜皆適用中華人民共和國法律。

　　第二十九條 爭議解決

　　雙方因合同的解釋或履行發生爭議，由雙方協商解決。協商不成，采用下列第 種方式解決：

　　1、由________仲裁委仲裁;

　　2、向甲方住所地人民法院起訴。

　　第三十條 本合同一式兩份，自合同簽訂之日時生效。附件與本合同具有相同法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　住址：

　　住址：

　　法定代表人：

　　法定代表人：

　　授權簽人：

　　授權簽人：

　　電話：

　　電話：

　　年 月 日

　　年 月 日