項目外包安全生產(chǎn)協(xié)議書（通用3篇）

項目外包安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　為了貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，規(guī)范乙方在承接甲方土建施工、檢修、工程安全及其他勞務時的安全行為，促使乙方加強本單位安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責任制度和切實有效的安全防范措施，確保安全生產(chǎn)。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《民法典》等有關法律法規(guī)，雙方在平等自愿的基礎上，經(jīng)過充分協(xié)商達成如下協(xié)議并共同遵守：

　　一、 適用對象和范圍

　　甲方與一切具備國家法律法規(guī)規(guī)定的符合安全生產(chǎn)條件并具有獨立承擔民事責任資格的單位簽訂相應土建施工(檢修、工程安裝及其它勞務)合同，合同簽訂后乙方可在甲方生產(chǎn)經(jīng)營區(qū)域內從事相關土建施工;爐窯電氣、機械設備檢修;工程安裝及其它有關勞務活動。

　　合同期內甲、乙雙方應當依據(jù)本協(xié)議約定，享有各自權利、承擔各自義務。

　　二、 雙方應當遵循的基本原則

　　1、 雙方安全生產(chǎn)監(jiān)督管理人員應當堅持原則、忠于職守，嚴格按本協(xié)議的約定履行各自的權利、義務。

　　2、 雙方應相互配合，支持安檢工作的檢查和落實。乙方不得拒絕、阻擾甲方安全監(jiān)督檢查工作。

　　3、 乙方應牢固樹立“安全第一”的指導思想，建立健全各項安全管理規(guī)章指導，制訂并落實各項安全防護措施。

　　4、 雙方必須嚴守技術秘密和業(yè)務秘密。

　　三、 甲方的權利、義務

　　1、 乙方人員進入施工(檢修、勞務)現(xiàn)場之前，甲方應以書面形式告之乙方本單位相關安全管理規(guī)章制度。

　　2、 安全監(jiān)督管理部門為本協(xié)議甲方安全生產(chǎn)責任的職能管理部門，負責對乙方施工、檢修、勞務等作業(yè)過程中的安全管理工作進行監(jiān)督檢查。

　　3、 甲方針對乙方行為所作出的安全檢查，必須有書面記錄。并且，甲方必須立即將檢查情況向乙方通報。

　　4、 甲方安全監(jiān)督管理部門對乙方進行安全檢查時，有權向乙方詢問有關安全措施落實情況，調閱有關安全措施資料，指導或提出安檢意見和建議。

　　5、 甲方對乙方工作中存在的重大安全隱患，有權責令乙方立即整改、排除。否則有權單方終止與乙方之間的相關經(jīng)濟業(yè)務合同的履行。

　　6、 甲方應當為乙方提供安全、規(guī)范的施工、檢修、勞務作業(yè)現(xiàn)場，承諾不因其過錯或消極不作為而給乙方造成安全隱患。

　　7、 確定也乙方進行具體安檢工作的機構和責任人，建立完備、規(guī)范的安檢記錄檔案，對從事高危行業(yè)工作的人員必須審核其是否具備國家認可的相關資質。

　　四、 乙方的權利、義務

　　1、 乙方嚴禁將承包的工程或部分工程轉包或者違法分包。否則所發(fā)生安全事故，由乙方承擔全部安全生產(chǎn)責任。

　　2、 乙方人員應當遵守甲方規(guī)章制度，接受甲方安全檢查、監(jiān)督，對違反甲方有關安全管理制度及規(guī)定的行為，甲方有權責令乙方立即停止并給予考核。

　　3、 乙方應具有安全管理組織體制(對特種作業(yè)的項目乙方必須出具有效的資質證書)，在甲方施工、檢修、勞務等現(xiàn)場作業(yè)期間，乙方應指派專(兼)職安全人員 ，聯(lián)系電話 ，全面負責項目的安全、現(xiàn)場、消防工作。

　　4、 乙方人員進入甲方施工(檢修、勞務)現(xiàn)場前，必須到甲方安全監(jiān)督管理部、保衛(wèi)科辦好一切入廠手續(xù)，接受安全教育，嚴禁“三無”人員進入甲方工作區(qū)域，乙方人員必須按在甲方登記備案的名冊人員進入作業(yè)區(qū)域，未經(jīng)甲方認可不得擅自更換，否則所發(fā)生安全事故，由乙方承擔全部安全生產(chǎn)責任。

　　5、 乙方各類作業(yè)人員必須具有相應的安全技術素質，特種作業(yè)人員必須持有有效的特種作業(yè)操作證方準上崗，所使用的特種作業(yè)設備必須取得有效的特種作業(yè)設備強制安全檢驗合格證，方準現(xiàn)場使用。

　　6、 乙方人員在作業(yè)期間應當接受甲方的安全監(jiān)督檢查，經(jīng)查證發(fā)現(xiàn)的安全隱患，乙方必須立即采取有效措施予以整改或糾正，否則甲方有權現(xiàn)場勒令停工。

　　7、 乙方人員在甲方作業(yè)期間，必須按工種需要正確穿戴好勞保防護用品，同時應嚴格遵守甲方各項安全生產(chǎn)管理制度。

　　8、 乙方管理人員在員工作業(yè)前應先熟悉現(xiàn)場，并對所處區(qū)域的作業(yè)環(huán)境可能存在的危險因素、預防措施給員工進行交底，同事對使用的設施設備等，負有認真檢查和確認的義務，嚴禁設施、設備等帶病作業(yè)，否則因此而產(chǎn)生的一切法律后果，由乙方承擔。

　　9、 乙方人員在作業(yè)現(xiàn)場不得擅自動用或操作甲方的設備和機具，否則按本協(xié)議約定視為違約，承擔違約金，因此釀成的后果由乙方負責。

　　10、乙方人員凡高空作業(yè)必須有專人安全監(jiān)護，不得一人操作。作業(yè)人員必須按規(guī)定穿戴好勞保防護用品，系好安全繩、安全帶(高掛低用)，扎好褲腳，戴好安全帽;不準穿光滑底、硬鞋底。當需要在石棉瓦等輕型屋面工作或因作業(yè)場所環(huán)境限制無法系安全帶時，乙方必須采取安全行走的技術措施，如鋪設木板、跳板并加安全防護生等和在作業(yè)面下部增加安全防護網(wǎng)，嚴禁在沒有安全技術措施的情況下冒險踩踏和作業(yè)。

　　11、乙方在作業(yè)期間自備的設備必須符合安全要求，如需借用(租賃)甲方設備、工器具，應由雙方協(xié)商辦理租借手續(xù)，借用方應保證設備、工器具符合安全要求，租借方必須經(jīng)行驗收確認并作好書面記錄，租借方一經(jīng)接受使用，表示該設備(工器具)完好無安全隱患，若造成安全事故，后果全有租借方負責。

　　12、乙方作業(yè)期間的用電必須取得甲方同意，將電源接入器作業(yè)場所的總配電箱，必須有防止影響上一級電源的過流斷路保護，乙方不得私自拉接電源，否則按本協(xié)議約定承擔違約金 元。

　　13、在易燃、易爆、有毒有害危險區(qū)域進行施工作業(yè)，甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行有關專業(yè)管理制度，采取有效的預防措施，并辦理相關的開工或動火手續(xù)，乙方必須提前將安全預防措施報送甲方在危險區(qū)域范圍內的單位和甲方安全監(jiān)督管理部審核，甲方在收到其報送資料后，應當于48小時內作出是否同意的決定。

　　14、乙方人員在施工(檢修、勞務)期間發(fā)生的傷害事故由乙方負全部責任，與甲方無關。

　　15、乙方所承建的項目： 。

　　五、 違約責任

　　1、 本協(xié)議履行期間，若因一方違約行為發(fā)生安全事故，違約方按其與對方所簽訂的相關業(yè)務合同標的金額(指合同結算金額) %承擔違約金。并向守約方賠償因安全事故所造成的全部經(jīng)濟損失。

　　2、 因乙方管理或操作不當產(chǎn)生的安全隱患或安全事故，每發(fā)現(xiàn)一起，乙方承擔違約金

　　元。

　　3、 除本合同第五條第一項和第二項以外，甲乙雙方若有違反本合同約定的行為，沒發(fā)生一項承擔違約金 元。

　　4、 因乙方違約而發(fā)生的違約金和賠償金，甲方可在應付乙方的相關款中予以扣減。

　　六、 附則：

　　1、本協(xié)議與雙方所簽訂的相關業(yè)務主合同具有同等法律效力。

　　2、本協(xié)議有效期，從 年 月 日至 年 月 日止。

　　七、 協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商處理。

　　八、 本協(xié)議在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成可通過司法程序裁決。

　　九、 本協(xié)議一式三份，甲方生產(chǎn)單位、乙方各一份，甲方安全監(jiān)督管理部存檔一份，甲乙 雙方代表簽字蓋章后生效。

　　十、 本合同履行地：甲方所在地。

　　甲方： 乙方：

　　代表： 代表：

　　年 月 日 年 月 日

項目外包安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　工程名稱：

　　根據(jù)國家法律法規(guī)及有關文件規(guī)定精神，為維護甲乙雙方利益，確保本工程安全生產(chǎn)、文明施工達到國家標準要求，經(jīng)雙方協(xié)商一致確定簽訂本合同書，雙方共同遵守。

　　一、工程名稱：

　　二、承包內容：乙方承包甲方 工程。

　　三、甲方職責：

　　1、甲方對乙方在本工程的施工范圍內，履行安全監(jiān)管檢查和管理職責。

　　2、甲方發(fā)現(xiàn)乙方成員有未成年童工或與《建筑法》相違背的人員即進行清除，并做出罰款處理，罰款額為500-5000元，乙方不能接受的，視為乙方不能繼續(xù)履行合同按施工合同的相關約定處理。

　　3、甲方要對乙方進行安全教育，講解國家安全生產(chǎn)方針、政策、法規(guī)，條例等，并對乙方進行安全技術交底，同時檢查乙方交底落實情況。

　　4、甲方提供安全措施及各種安全防護設施、(個人使用的安全防護用品用具由乙方自行解決)，否則，乙方有權拒絕施工，并報安全監(jiān)督機關。

　　5、工人進場必須持有效身份證原件，進場前到項目部進行登記并接受職工入場教育，經(jīng)教育考核合格后發(fā)工作卡，工人必須正確佩戴工作卡、安全帽才能進入施工現(xiàn)場，

　　6、工人進場后必須服從甲方對于施工現(xiàn)場及生活區(qū)的管理規(guī)定，安全帽實行分色管理，不得混戴。

　　7、加強對本工程管理力度，堅持安全生產(chǎn)“安全第一、預防為主”的方針，嚴格實行安全生產(chǎn)目標責任制，監(jiān)督檢查制和責任追究制，確保認識到位、措施到位、監(jiān)督到位、整改到位、追究到位。從公司到項目部、施工班組、生產(chǎn)工人層層落實責任目標管理，健全各項規(guī)章制度，加強管理人員、職工安全生產(chǎn)，技術、技能的培訓教育，糾正和防范違章指揮、違章作業(yè)，監(jiān)督和制止酒后作業(yè)。

　　8、強化建筑安全防護用具管理，嚴格實行建筑安全防護用具備案制度，杜絕假冒偽劣防護用具進入施工現(xiàn)場。

　　9、加強施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工管理，認真貫徹《建筑施工安全檢查標準》及上級有關工作部署，不斷完善安全生產(chǎn)、文明施工管理制度，推進施工現(xiàn)場向標準化、規(guī)范化、景觀化發(fā)展。深入開展“做文明建筑工人、創(chuàng)文明建筑工地”活動。

　　四、乙方職責：

　　1、乙方進場必須接受三級安全教育，特種作業(yè)人員及專業(yè)技術人員必須持證上崗。

　　2、乙方必須建立安全保證體系，選出專職安全協(xié)管員，由甲方統(tǒng)一管理。

　　3、乙方對甲方提出的安全隱患必須按“三定”進行整改，確保安全施工。

　　4、乙方進場必須佩帶安全帽，高空作業(yè)必須系安全帶。不得擅自拆除安全防護用品、用具，否則追究其相關責任。

　　5、乙方有權拒絕違章指揮。

　　6、乙方嚴格按照施工現(xiàn)場的文明施工，做到工完料凈，活完場清。

　　7、乙方必須服從甲方指揮，有安全隱患必須立即通知甲方。

　　8、如果乙方因操作或違反規(guī)定出現(xiàn)失誤或造成損失均由乙方負責。

　　9、加強管理，堅持安全生產(chǎn)“安全第一、預防為主”的方針，確保安全生產(chǎn)目標責任制，認識到位、措施到位、整改到位。與施工班組、生產(chǎn)工人層層落實責任目標管理，健全各項規(guī)章制度，加強管理人員、職工安全生產(chǎn)及技術和技能的培訓教育，嚴禁違章指揮、違章作業(yè)，杜絕酒后作業(yè)。

　　10、及時貫徹落實上級現(xiàn)行的有關規(guī)定和技術措施及公司和項目部有關文件和規(guī)章制度，全面落實執(zhí)行技術交底及措施，認真做好班組和個人的安全教育工作。

　　11、確保建筑安全防護用具使用正確、到位。

　　12、認真貫徹執(zhí)行施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)、文明施工管理制度有關規(guī)定及上級有關部門工作部署，推進安全文明施工現(xiàn)場的規(guī)范化。深入到“做文明建筑工人、創(chuàng)文明建筑工地”活動中去。

　　13、加強安全施工，抓好工程質量的管理，嚴格按照施工圖紙和操作規(guī)程施工，確保工程質量，保證工程進度按合同規(guī)定的工期完成。

　　14、乙方必須服從甲方的領導和管理，執(zhí)行公司的規(guī)章制度，履行簽定的勞務分包合同中的內容。

　　15、要認真對待公司和上級主管部門對工程項目的檢查，對檢查出來的問題應立即整改，對整改不徹底屢教不改者，應受到必要的經(jīng)濟懲罰。

　　16、施工期間，乙方應認真執(zhí)行安全條例和安全操作規(guī)程，杜絕安全事故的發(fā)生，愛護集體財產(chǎn)，如管理不嚴造成人身財產(chǎn)損失，全部由乙方承擔經(jīng)濟損失及一切責任。

　　17、在生產(chǎn)期間，因乙方管理混亂而造成的工程質量差、材料浪費、機械損壞等經(jīng)濟損失，由乙方承擔。

　　五、特別約定：

　　1、本工程雙方定為無重大傷亡事故工程，乙方必須按照國家現(xiàn)行規(guī)范、規(guī)程、標準及上級有關文件規(guī)定要求，做到安全文明施工，否則所造成一切傷亡事故的損失及由此引發(fā)一切刑事責任由乙方自行承擔，并接受公司的處罰決定。

　　2、對施工現(xiàn)場安全文明施工差、不服從管理、存在嚴重安全隱患，甲方視情節(jié)輕重有權給予必要的經(jīng)濟處罰。

　　3、因乙方施工質量低劣，違反國家規(guī)定、標準、規(guī)范引起用戶上訪投訴所發(fā)生的一切后果由乙方自行承擔經(jīng)濟及刑事責任，并接受公司的處罰決定。

　　六、獎罰標準：

　　1、甲方對乙方在施工中安全工作有突出貢獻及能認真遵守安全生產(chǎn)、文明施工，并無事故，視其工作情況，獎100-500元。

　　2、乙方進入施工現(xiàn)場的工作人員不帶安全帽罰50元/人次，高空作業(yè)不系安全帶罰款100元/人次。

　　3、在工地內打架斗毆罰款1000-5000元/人次。并清除出本項目施工隊伍觸及法律的交由公安機關處理。

　　4、偷盜公共財務發(fā)現(xiàn)一次罰款5000-10000元/人次，并移送公安機關處理。

　　5、乙方對所使用的機械設備進行保管維修，由于責任心不強或失職所造成設備損壞罰款100元/人次，安全責任由乙方承擔，并照價賠償。

　　6、保持生活區(qū)衛(wèi)生，排出值日表，每日打掃，如經(jīng)工地項目部檢查不合格，罰款500元/人次，限期整改，未達到生活區(qū)規(guī)章制度要求的，視情節(jié)罰款200-5000元/人次。

　　7、對一切違反工地管理規(guī)章的行為進行嚴肅處理，通報并對乙方責任人罰款100-500元，對安全協(xié)管員罰款50-300元，對乙方負責人進行罰款1000-20__元。

　　8、各班組工人因違反本合同規(guī)定被罰款的，相應的對安全協(xié)管員處工人罰款額的20%罰款，對班組負責人處50%罰款。

　　甲方負責人： 乙方負責人：

　　年 月 日 年 月 日

項目外包安全生產(chǎn)協(xié)議書 篇3

　　立協(xié)單位： 以下簡稱 甲 方

　　承包單位             乙方

　　甲方將上海臨港奉賢經(jīng)濟發(fā)展有限公司臨港奉賢產(chǎn)業(yè)園區(qū)產(chǎn)業(yè)配套項目二標段鋼結構工程項目發(fā)(分)包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預防為主”的方針，根據(jù)《上海市招標、承包工程安全管理暫行規(guī)定》和國家有關法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂鋼結構工程合同的同時，簽訂本協(xié)議：

　　1.甲乙雙方必須認真貫徹國家、上海市和上級勞動保護、安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴格執(zhí)行有關勞動保護法規(guī)、條例、規(guī)定。

　　2.甲乙雙方都應有安全管理組織體制，包括抓安全生產(chǎn)的領導，各級專職和兼職的安全干部，應有各工種的安全操作規(guī)程、特種作業(yè)人員的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責任制、定期安全檢查制度和安全教育制度等。

　　3.甲乙雙方在施工前要認真勘察現(xiàn)場：

　　(1) 工程項目應由甲方編制施工組織總設計;

　　(2) 工程項目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設計，并制定有針對性的安全技術措施計劃，嚴格按施工組織設計和有關安全要求施工嚴禁違章操作。

　　4.甲乙雙方的有關領導必須認真對本單位職工進行安全生產(chǎn)制度及安全技術知識教育，增強法制觀念，提高職工的安全生產(chǎn)思想意識和自我保護的能力，督促職工自覺遵守安全生產(chǎn)紀律、制度和法規(guī)。

　　5.甲方負責組織對乙方安全規(guī)范作業(yè)、文明施工情況的檢查，定期組織考核。對乙方及有關人員發(fā)生的違章、違法行為和存在的問題，甲方有權制止教育、責成期限整改。必要時每次按責任違約給予100~500元的經(jīng)濟處理。

　　6.凡工地內發(fā)生生產(chǎn)事故或重大人員傷亡的，甲方派員或參與勞動行政部門、司法機關調查處理;甲方可以按其責任違約給予責任單位經(jīng)濟的處罰，責任違約的經(jīng)濟處罰幅度按乙方的工程造價1.0%來確定，最低為1000元，最高至30000元人民幣(從乙方工程款中扣除)，事故造成的經(jīng)濟損失及因乙方責任給甲方造成的經(jīng)濟損失均由乙方承擔。

　　7.施工前，甲方應對乙方的管理、施工人員進行安全生產(chǎn)進場教育，介紹有關安全生產(chǎn)管理制度、規(guī)定和要求，乙方應組織召開管理、施工人員安全生產(chǎn)教育會議，并通知甲方委托有關人員出席會議，介紹施工中有關安全、防火等規(guī)章制度及要求;乙方必須檢查，督促施工人員嚴格遵守、認真執(zhí)行。

　　根據(jù)工程項目的內容與特點，甲乙雙方應做好安全技術交底，并有交底的書面材料，交底材料一式二份，由甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　8.施工期間，乙方指派 同志負責本工程項目的有關安全、防火工作;甲方指派 陸建華 同志負責聯(lián)系、檢查督促乙方執(zhí)行有關安全、防火規(guī)定。甲乙雙方應經(jīng)常聯(lián)系，相互協(xié)助檢查和處理工程施工有關的安全、防火工作，共同預防事故發(fā)生。

　　9.乙方在施工期間必須嚴格執(zhí)行和遵守甲方的安全生產(chǎn)、防火管理的各項規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務，對于查出的隱患，乙方必須限期整改。

　　10.乙方在施工中必須自覺遵守“安全生產(chǎn)六大紀律”，增強自我保護意識，正確使用好個人防護用品。在生產(chǎn)操作過程中的個人防護用品，由乙方自理，甲、乙方都應督促施工現(xiàn)場人員自覺穿戴好防護用品。

　　11.乙方人員對所在的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，立即停止施工，并由有關單位落實整改后方準施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。乙方對施工過程中由于上述因素不良而導致的事故后果負責。

　　12.乙方在施工期間所使用的各種設備以及工具等均由乙方自備。如乙方必須向甲方借用或租賃，應由雙方有關人員辦理借用或租賃手續(xù)，制訂有關安全使用和管理制度。甲方應保證設備和工具完好并符合安全要求，乙方必須進行檢驗，并做好書面記錄。乙方一經(jīng)接收，設備和工具的保管、維修應由乙方負責，并嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。在使用過程中，由于設備、工具因素或使用操作不當而造成傷亡事故，由乙方負責。

　　13.乙方的人員，對施工現(xiàn)場的腳手架、各類安全防護設施、安全標志和警告牌，不得擅自拆除、更動。如確實需要拆除更動的，必須經(jīng)工地施工負責人和甲乙方指派的安全管理人員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。乙方人員，擅自拆除所造成的后果，由乙方人員及其單位負責。

　　14.特種作業(yè)必須執(zhí)行國家《特種作業(yè)人員安全技術培訓考核管理規(guī)定》，經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)安全技術考核站培訓考核后持證上崗。并按規(guī)定定期審證，進本市施工的外省市特種作業(yè)人員還須經(jīng)本市有關特種作業(yè)考核站進行審證教育;中、小型機械的操作人員必須按規(guī)定做到“定機定人”和持證操作;起重吊裝作業(yè)人員必須嚴守“十不吊”規(guī)定，嚴禁違章、無證操作;嚴禁不懂電器、機械設備的人，擅自操作使用電器、機械設備。

　　15.甲乙雙方必須嚴格執(zhí)行各類防火防爆制度，易燃易爆物品附近嚴禁吸煙及動用明火，消防器材不準挪作他用。電焊、氣割作業(yè)應按規(guī)定辦理動火審批手續(xù)，嚴格遵守“十不燒”規(guī)定，嚴禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱的防凍措施時，應取得防火主管人員同意，落實防火，防中毒措施，并指派專人值班。

　　16.乙方需用甲方提供的電氣設備，在使用前應先進行檢測，并做好檢測記錄，如不符合安全規(guī)定的應及時向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格后方準使用，違反本規(guī)定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線路造成的后果均由肇事者單位負責。

　　17.貫徹誰施工誰負責安全的原則。乙方在施工期間出現(xiàn)的一切安全事故，所造成的損失、責任等均由乙方承擔。

　　18.乙方必須按施工方案施工，施工期間造成甲方建筑物損壞的，應按實賠償并承擔相應的后果。

　　19.本協(xié)議作為甲乙雙方工程合同的附件，在工程合同簽約后生效，與工程合同具有同等法律效力，工程合同期滿，本協(xié)議終止。

　　甲方： 乙方：

　　年 月 日 年 月 日