申請工傷賠償金如何寫（精選3篇）

申請工傷賠償金如何寫 篇1

　　申請人：_________________，__________男/女，__________族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

　　被申請人：_____________公司.

　　法定代表人：______________

　　委托代理人：_________________有無都可

　　請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

　　事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　________________勞動和社會保障局

　　申請人：______________

　　_________年_____月__________日

申請工傷賠償金如何寫 篇2

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________,,身份證號碼：_________________

　　乙方系甲方單位臨時聘用的工人,因工作原因于年月

　　日發生工傷事故,造成乙方受傷。

　　為妥善處理乙方工傷事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《貴州省工傷保險條例》等有關法律法規,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協議：

　　一、乙方醫療費用已經由甲方全部支付。甲方另行支付給乙方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金共計人民幣元(大寫：_________________整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議,乙方收到甲方工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結乙方的工傷賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄基于乙方工傷所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　三、乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。

　　四、付款方式和付款時間

　　甲方于年月日前支付乙方全部賠償金元,支付方式為現金支付,乙方開具收款收條。

　　五、乙方保證在簽署本協議時,已清楚了解自己在協議中的權利義務,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力,協議一式三份,具有同等法律效力,甲方執一份,乙方執一份,交勞動部門備案一份。

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

申請工傷賠償金如何寫 篇3

　　甲方：

　　乙方：____，____歲，身份證號：________

　　乙方于年月日在施工工地施工時不慎發生傷害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方立即將乙方送往醫院搶治，經治療后復查，現無大礙，為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用，合計人民幣__元，由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　日期：日期：