口腔拔牙手術知情同意書（精選3篇）

口腔拔牙手術知情同意書 篇1

　　拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1.有無拔牙史（有 無）

　　2.有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

　　3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）

　　4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢�？谇粣盒阅[瘤等疾�。ㄓ� 無）

　　5.是否處于月經期或妊 娠期（是 否）

　　6.是否空腹（是 否）

　　7.是否急性炎癥期（是 否）

　　在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。

　　經治醫生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項

　　1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出

　　2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。

　　3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，

　　4.拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。

　　6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

　　__________口腔科

口腔拔牙手術知情同意書 篇2

　　病歷號碼：_________

　　一、需實施手術的原因。

　　二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。

　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致_________醫院(診所)

　　立同意書人(簽章)：_________

　　身份證號碼：_________

　　住址：_________

　　電話：_________

　　與病人的關系：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

　　四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

　　五、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。

　　六、診所實施門診手術時，準用本同意書。

　　甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______

口腔拔牙手術知情同意書 篇3

　　發包人(甲方)：_________衛生院

　　承包人(乙方)：__________________

　　甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》等有關法律法規的規定，裝修工程施工一事協商一致，簽訂本合同。

　　第一條工程概況

　　1、工程名稱：__________衛生院手術室、配劑室裝修

　　2、工程地點：___________衛生院

　　3、承包范圍：裝修工程及全部工程結構

　　3、承包方式：包工包料

　　4、工期：總工期為_____天，自_____年_____月_____日開工，于_____年_____月_____日竣工。

　　5、工程質量：合格

　　6、合同價款：￥_____元(含稅金)人民幣大寫：_____元

　　第二條甲方的權利和義務

　　1、開工前向乙方提供經確認的施工說明，并向乙方進行現場交底。

　　2、負責合同履行，監督檢查工程質量、進度，負責設計、工程中間的質量驗收及其他事宜。

　　3、向乙方提供施工所需電及施工場所，電費由甲方負責。

　　第三條乙方的權利和義務

　　1、參加甲方組織的施工說明書的現場交底，擬定施工方案和進度計劃交甲方審定后嚴格執行。

　　2、負責合同履行。按要求組織施工，保質、保量、按期完成施工任務，解決由乙方負責的各項事宜。

　　3、工程竣工未移交甲方之前，負責現場的一切材料、設施、工程成品的保管和保護。

　　第四條工程質量及驗收

　　工程內容及質量符合要求的，由雙方簽字蓋章確認，并辦理驗收、移交手續。

　　經驗收后發現工程內容尚未完成或質量不合格的，由乙方在商定的期限內補建或返修后再進行驗收，直致符合要求為止。并按最后驗收合格的日期為乙方的實際竣工日期。

　　第五條工程款的支付及結算

　　1、工程驗收合格且乙方提出的工程結算經甲方及有關部門審核確認后_____日內，甲方將施工款項一次性無息付給乙方。

　　2、本工程的結算根據實際工程量、簽證結合安裝工程預算書計算。增加項目工程量和材料變更必須得到甲方現場代表的簽字確認，并經甲方及有關主管部門審核蓋章確認后為有效。

　　第六條附則

　　1、本合同一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　2、本合同未盡事宜，由甲、乙方另行商定，協商一致后可簽訂補充合同，補充合同與合同具有同等的法律效力。

　　甲方(簽名或蓋章)：_________

　　電話：_________

　　簽訂日期：_________

　　乙方(簽名或蓋章)：_________

　　電話：_________

　　簽訂日期：_________