南京市醫患賠償責任協議書
一、從乙方受傷之日起至本協議簽訂之日止，乙方在醫院住院治療期間所發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、住院伙食補助費、住宿費、營養費、護理費、交通費等各項費用共計元人民幣(￥元)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清。
以后，乙方不得再以任何理由向甲方主張本協議簽訂前所發生的任何費用。
二、經甲、乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)。
上述一次性補助金包括乙方的.工資、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、大部分護理依賴生活護理費、停工留薪期待遇等應由甲方及其關聯單位和個人應支付給乙方的全部費用。
三、乙方及其直系親屬與甲方正式簽訂本協議后3日內，甲方向乙方支付，乙方領取后3日內，應當正式辦理出院手續。
乙方出院后3日內，甲方向乙方付清其余的。
乙方每次收到甲方支付的款項后，均應向甲方出具正式收據，并對本協議簽訂前甲方支付的其他全部費用予以正式書面確認。
四、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活、護理等費用。
乙方分配、處理上述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
五、甲、乙雙方簽訂本協議后，終止甲、乙雙方的權利和責任。
乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動關系、工傷等有關的事宜，向甲方及其關聯單位和個人要求其他任何費用或承擔任何責任。
乙方自愿放棄就甲、乙雙方解除勞動關系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟或上訪等權利。
六、本協議為一次性補償方案，甲、乙雙方別無其他爭議。
乙方收取上述款項后，乙方與甲方及其關聯單位和個人的相關爭議或糾紛全部了結。
乙方保證本人及其直系親屬均不得以任何理由和方式，再行向甲方及其關聯單位和個人主張任何權利。
七、本協議簽訂后，任何一方違約，違約方應向守約方支付本協議項下涉及的賠付總金額百分之二十(20%)的違約金。
如乙方違約乙方及其近親屬(保證人)應向甲方退還已經收取的全部賠付款項。
八、甲、乙雙方一致同意，自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系正式解除。
九、本協議經甲方與乙方及其近親屬簽字并按捺指印后即生效。
協議書一式四份，甲方執有三份，乙方執有一份。
甲方：
居民身份號碼：
乙方：
居民身份號碼：
乙方近親屬(保證人)：
居民身份號碼：
簽約日期：
簽約地點：