破產債權申請表（精選13篇）
破產債權申請表 篇1
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
破產債權申請表 篇2
申報人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報人：_____________公司(破產企業)
申報債權數額：人民幣_________________萬元
申報的事實和理由：
___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，共計_________________萬元。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。
申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_____________人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關于法院裁定破產債權申請表問題的解答。
破產債權申請表 篇3
申報人(債權人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負責人：_________________
債務人：________________股份有限公司
住所地：__________________區_______________號
法定代表人：_________________
申報債權債權數額：______________萬元，債務人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權利證明書)。
事實和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產管理人
申報人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日
破產債權申請表 篇4
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
破產債權申請表 篇5
__________市公安局：
本人_______________，__________歲，__________省__________市__________縣__________鎮__________村人，__________年__________月__________日在貴轄區__________大道__________號__________小區購買了一套_______________m2的商品房(房產證編號：__________________),并于__________年__________月__________日實際入住。根據__________市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請將在__________鎮__________村處的本人及妻子_______________和孩子__________的戶口遷移到貴轄區__________大道__________號__________小區__________棟_______________室。
申請人：________________
___________年_______月_____日
破產債權申請表 篇6
__________派出所：
我是___________，性別：______，年齡：_____歲，身份證號碼：_________________，自_______年_______月_______日從________________學校畢業后，在________________居民_______號落戶，落戶后一直處于無固定職業狀態，為生活計，本人自愿申請轉為農業戶籍，即從________________居民_______號遷至_____________隊_______號，村委會同意接收，請派出所審核同意遷出至本人原戶籍地落戶是荷。同時承諾，所提交的證件及相關材料均屬實、合法、有效，復印件與原件一致。
此致敬禮
附申請材料：1、戶口復印件2、身份證復印件3、畢業證復印件。
申請人：__________________
_______年_______月_______日
破產債權申請表 篇7
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費留學就讀學校 留學類別(大學或研究生)
______________________________
所讀專業_____所讀學位______學生______開學日期______
在境外期間的經濟擔保和經濟擔保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經濟擔保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯系電話
_______________________________
(以下發證機關填寫)
發證機關 發證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實填寫本表，否則責任自負;
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行為;
4.出境后應當遵守所在國家和地區的法律和規定。
破產債權申請表 篇8
申請人：___________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。
事實與理由：_________________
__________________________________________________________-為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動能力鑒定委員會
申請人：______________________
__________年_____月____日
破產債權申請表 篇9
編號：
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期： 年 月 日
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
5 、受傷害經過簡述，應寫明事故發生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
6 、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證；醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)；職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關系的證明。
有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；
(五)在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；
(六)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；
(七)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認。
7 .申請事項欄，應寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。
8 .用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份，社會保險行政部門、申請人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯系電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病危害崗位
接觸職業病危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
破產債權申請表 篇10
京籍人員（外省市購房）房屋登記信息查詢申請表
查詢申請人姓名名名
證件名稱
證件號碼
家庭成員
姓 名
與購房人的關系
證件名稱
證件號碼
申 請 書
北京市 ：
現申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內容正確真實，提交材料真實有效，如有不實，愿意承擔法律責任。
申請人簽名：
聯系電話：
年 月 日
查詢申請人因在購房，因 （用途）需出具房屋登記信息查詢結果。
聯系人： 聯系電話：
需出具查詢結果（單位蓋章）：
年 月 日
破產債權申請表 篇11
編號：
工傷認定申請表
申 請 人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
申請人地址：
聯系電話：
填表日期： 年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。
3.事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7.受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：
（一)職工死亡的，提交醫療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發疾病的相關證據材料；
（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；
（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；
（四）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；
（五）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；
（六）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認材料。
8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實并簽字。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯系電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作
時 間
事故時間、地點及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）：
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
破產債權申請表 篇12
昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫療機構：
醫療機構傷病診斷結論：
聯系電話（必填）：（手機一） （手機二）
聯系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意 簽名確認： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯系人（法人）：
聯系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意 簽名(印章)確認： □不同意
申報 事 項
申請類型（請在□內打√，單項選擇）：□初次鑒定 □復查鑒定
申請事項（請在□內打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復確認
□疾病與事故傷害關聯確認 □工傷復發確認
□因病（非因工）勞動能力鑒定 □其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內打√，單項選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經辦機構 □其他委托鑒定機構
申報 事 項 確 認
個人意見：
本人承諾：（請手寫描黑）以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。
申請人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業（靈活就業人員）參保機構意見：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內的復查報告；工傷康復申請需提供協議機構康復
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時，需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（病）者的關系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。
破產債權申請表 篇13
我叫__________(有曾用名寫上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于北京(如生于外地寫外地省市)，戶口在東城__________胡同__________號，__________年參加工作現在__________當工人(或因__________原因無業，現在__________做臨時工)。(說明：_________________如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批準來京的情況)。
我于__________年__________月與__________結婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、__________是初婚、__________是再婚)。__________(有曾用名寫上曾用名)生于__________年__________月__________日，戶口在__________省__________市(縣)__________鄉(鎮)__________村__________號(即投靠人戶口本上的準備地址)，為農業戶口(或非農業戶口，并寫清在外地的職業狀況)。我們于__________年__________月__________日在__________醫院生兒子(女兒)__________(有曾用名寫上曾用名)，孩子的戶口在__________為農業戶口(或非農業戶口)，現未上學(或在__________學校上__________年級、待業等實際狀況)。(說明：_________________生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計劃生育，即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況)。
因__________(指困難原因，包括何時來京，在京職業狀況)，我申請將__________戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準。
申請人：______________
__________年__________月__________日
這是對申報戶口申請表的回答。