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天然氣合同

發(fā)布時(shí)間:2022-11-19

天然氣合同(通用3篇)

天然氣合同 篇1

  合同編號(hào):____________

  用氣人(甲方:填寫房屋產(chǎn)權(quán)人或公有產(chǎn)權(quán)房屋使用人):_________

  供氣人(乙方:填寫供氣企業(yè)名稱):___________________________

  根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》以及國(guó)家和本市燃?xì)夥ㄒ?guī)等規(guī)定,甲乙雙方在自愿、平等、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上協(xié)商訂立本合同。

  第一條 用氣地點(diǎn)、室內(nèi)燃?xì)馊紵骶摺⑷細(xì)庥?jì)量表等情況

  1.用氣地點(diǎn):(填寫到甲方樓門牌房間號(hào))

  2.房屋用途:□自住□出租

  3.燃?xì)馊紵骶摺⑷細(xì)庥?jì)量表清單

  4.室內(nèi)燃?xì)夤芫現(xiàn)狀:(按實(shí)際情況,在相應(yīng)的□內(nèi)劃√)

  □未作改動(dòng) □乙方或乙方委托改動(dòng)

  □甲方改動(dòng),乙方認(rèn)為沒有隱患 □甲方改動(dòng),乙方認(rèn)為存在安全隱患

  5.甲方安裝技防裝置情況:_______________________________________________

  6.甲方擬連續(xù)兩年以上不使用燃?xì)獾模瑧?yīng)提前3日告知乙方采取相應(yīng)安全措施。

  第二條 氣源種類

  □天然氣;□壓縮天然氣(CNG);□液化天然氣(LNG);□其他

  乙方保證提供的氣體質(zhì)量符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

  第三條 用氣價(jià)格及結(jié)算方式

  1.價(jià)格:執(zhí)行政府價(jià)格管理部門規(guī)定的燃?xì)鈨r(jià)格。

  2.結(jié)算方式:

  □IC卡:甲方應(yīng)按照乙方定期公告的預(yù)購(gòu)氣規(guī)定購(gòu)買燃?xì)狻.?dāng)IC卡燃?xì)庥?jì)量表的基表與IC卡控制器出現(xiàn)數(shù)據(jù)不同步時(shí)(基表故障除外),以基表計(jì)量為準(zhǔn)。

  □抄表:乙方按照抄表通知提示的日期抄表,以燃?xì)庥?jì)量表的讀數(shù)為依據(jù)結(jié)算每個(gè)計(jì)費(fèi)周期的燃?xì)赓M(fèi)。甲方接到乙方賬單后,應(yīng)按照賬單提示的期限、方式及金額繳費(fèi)。

  □其他:_________________________________________________________________

  第四條 燃?xì)庥?jì)量裝置維護(hù)、更新、檢定責(zé)任

  1.甲方使用的燃?xì)庥?jì)量表無法正常使用的,由乙方無償更換,甲方應(yīng)予以配合。因甲方原因造成燃?xì)庥?jì)量表損壞的,甲方應(yīng)承擔(dān)表具維修或更換、安裝費(fèi)用。

  2.雙方對(duì)燃?xì)庥?jì)量表的計(jì)量準(zhǔn)確性有異議時(shí),均可向具有法定檢定資質(zhì)的計(jì)量檢定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)檢定。燃?xì)庥?jì)量表經(jīng)檢定不合格的,由乙方承擔(dān)檢定費(fèi)用并負(fù)責(zé)維修或更換燃?xì)庥?jì)量表;經(jīng)檢定合格的,由申請(qǐng)方承擔(dān)檢定費(fèi)用。在申請(qǐng)檢定期間,甲方仍應(yīng)按期足額繳納燃?xì)赓M(fèi),雙方再根據(jù)檢定結(jié)果退還或補(bǔ)繳錯(cuò)誤計(jì)收部分的燃?xì)赓M(fèi)。

  第五條 燃?xì)庠O(shè)施安全巡檢、維護(hù)、維修及更換責(zé)任

  1.燃?xì)庥?jì)量表及表前管道、閥門、附屬設(shè)施,由乙方負(fù)責(zé)維護(hù)、維修、更換并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

  2.燃?xì)庥?jì)量表后的管道、閥門、附屬設(shè)施及燃?xì)馊紵骶撸曳綉?yīng)提供免費(fèi)的周期性安全巡檢,巡檢周期為_____個(gè)月(不得超過24個(gè)月)。需進(jìn)行維修和更換的,費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

  本合同簽訂時(shí),最近一次安全巡檢時(shí)間為_______年_____月_____日。

  3.乙方應(yīng)提前____日在甲方住宅單元門口或電梯口等明顯位置公示巡檢時(shí)間并告知甲方留守。因甲方原因未能按公示時(shí)間進(jìn)行安全巡檢的,甲方應(yīng)主動(dòng)與乙方預(yù)約巡檢時(shí)間;乙方未能按照公示時(shí)間進(jìn)行安全巡檢的,應(yīng)再次主動(dòng)與甲方預(yù)約巡檢時(shí)間。

  4.甲方在承擔(dān)費(fèi)用的前提下,有權(quán)要求乙方增加入戶安全檢查頻次。

  5.乙方安全巡檢人員上門服務(wù)時(shí)應(yīng)主動(dòng)亮明身份證明、證件。

  6.安全巡檢應(yīng)包括(但不限于)以下內(nèi)容:

  ①戶內(nèi)燃?xì)夤芫、閥門、燃?xì)庥?jì)量表等是否有燃?xì)庑孤?/p>

  ②連接軟管是否存在安裝不符合標(biāo)準(zhǔn)及影響安全使用的情況;

  ③燃?xì)馊紵骶呤欠駥儆谔蕴a(chǎn)品,器具安裝是否符合要求;

  ④向甲方宣傳燃?xì)馐褂冒踩WR(shí),介紹燃?xì)獍踩褂梅雷o(hù)技術(shù)和方法;

  ⑤甲方室內(nèi)有公用燃?xì)忾y門的,乙方應(yīng)設(shè)立永久性警示標(biāo)志;

  ⑥乙方應(yīng)將檢查結(jié)果告知甲方,就安全隱患提出書面整改建議;甲方應(yīng)對(duì)整改建議簽字確認(rèn)。

  第六條 安全用氣責(zé)任

  1.甲方應(yīng)對(duì)室內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施及燃?xì)馊紵骶哌M(jìn)行日常檢查,禁止實(shí)施下列行為:

  ①操作公用燃?xì)忾y門;

  ②將燃?xì)夤艿雷鳛樨?fù)重支架或接地引線;

  ③使用不符合氣源要求、不合格、超過使用年限(按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定,燃?xì)鉄崴鳌⒃罹摺⒈趻鞝t等自售出之日起,8年后不應(yīng)再使用)的燃?xì)馊紵骶撸?/p>

  ④擅自改動(dòng)室內(nèi)的燃?xì)夤芫、閥門、計(jì)量表等設(shè)施,或包封燃?xì)夤芫;

  ⑤法律、法規(guī)規(guī)定的其他危害供用氣安全的行為。

  2.甲方發(fā)現(xiàn)室內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施異常、燃?xì)庑孤⒁馔馔獾裙收匣蚱渌话踩[患時(shí),應(yīng)隨時(shí)向乙方報(bào)修。乙方應(yīng)提供24小時(shí)報(bào)修值守服務(wù);接到甲方關(guān)于室內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施異常、燃?xì)庑孤⒁馔馔鈭?bào)修時(shí),乙方應(yīng)不遲于甲方報(bào)修后____小時(shí)上門檢查,其中對(duì)燃?xì)庑孤┑膱?bào)修要立即安排人員上門核查、檢修。

  3.乙方應(yīng)采取多種方式開展經(jīng)常性燃?xì)獍踩褂眯麄鳎笇?dǎo)甲方安全使用燃?xì)狻?/p>

  4.甲方應(yīng)了解燃?xì)獍踩褂贸WR(shí),配合乙方實(shí)施安全巡檢作業(yè),并及時(shí)整改安全隱患,更換超過使用年限的燃?xì)馊紵骶摺⑦B接管等設(shè)施設(shè)備。

  5.甲方對(duì)外出租、出借房屋時(shí),應(yīng)保證所提供的燃?xì)庠O(shè)施和燃?xì)馊紵骶叻习踩螅嬷课菔褂萌税踩褂萌細(xì)獾淖⒁馐马?xiàng)、本合同有關(guān)內(nèi)容并應(yīng)配合乙方的安全巡檢作業(yè)。

  第七條 雙方其他權(quán)利義務(wù)

  1.乙方應(yīng)在售氣網(wǎng)點(diǎn)和營(yíng)業(yè)場(chǎng)所等主動(dòng)向甲方公示有關(guān)燃?xì)獍踩①|(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量承諾。

  2.乙方應(yīng)在非售氣服務(wù)時(shí)段提供24小時(shí)應(yīng)急購(gòu)氣服務(wù)。

  3.乙方因計(jì)劃?rùn)z修、更換設(shè)施等情況需臨時(shí)調(diào)整供氣量或暫停供氣的,應(yīng)提前48小時(shí)在甲方住宅單元門口或電梯口等明顯位置予以公示。

  4.甲方需要改動(dòng)燃?xì)庥?jì)量表及表前燃?xì)夤芫、閥門等,應(yīng)由乙方實(shí)施作業(yè);甲方需要在燃?xì)庥?jì)量表后改動(dòng)燃?xì)夤艿馈㈤y門及安裝技防裝置等,應(yīng)由乙方或乙方委托的具有燃?xì)馊紵骶甙惭b維修資質(zhì)的單位實(shí)施作業(yè);甲方改動(dòng)需求符合規(guī)范要求的,作業(yè)單位應(yīng)于2個(gè)工作日內(nèi)告知上門服務(wù)時(shí)間,并按雙方約定時(shí)間實(shí)施作業(yè),按公示價(jià)格收取費(fèi)用,承擔(dān)作業(yè)質(zhì)量責(zé)任。

  5.甲方有下列情形并經(jīng)勸阻無效的,乙方在履行書面告知義務(wù)后可采取限制或暫停供氣措施。

  ①存在盜用燃?xì)庑袨椋?/p>

  ②拒絕乙方入戶安全檢查;

  ③拒不整改危及公共安全的燃?xì)怆[患;

  ④將生活用氣擅自改為經(jīng)營(yíng)用氣。

  第八條 違約責(zé)任

  1.甲方因擅自拆改室內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施、使用不符合安全要求的燃?xì)馊紵骶摺⒕芙^乙方入戶安全檢查、拒絕乙方提出的安全隱患整改建議等行為,導(dǎo)致發(fā)生燃?xì)獍踩鹿剩o自身、其他用氣人、乙方或公共利益造成損失的,除承擔(dān)自身損失外,甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

  2.除自然災(zāi)害和戰(zhàn)爭(zhēng)等不可抗力外,乙方停氣、調(diào)整供氣壓力未按本合同約定提前公示而給甲方造成直接經(jīng)濟(jì)損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

  3.甲方擅自操作公用閥門造成乙方和其他用氣人損失的,應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

  4.乙方未按照約定周期及作業(yè)內(nèi)容進(jìn)行安全巡檢、發(fā)現(xiàn)甲方燃?xì)庠O(shè)施和燃?xì)馊紵骶叽嬖诎踩[患未向甲方書面告知,導(dǎo)致發(fā)生燃?xì)獍踩鹿剩o甲方、其他用氣人或公共利益造成損失的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

  5.甲方出租、出借住房,但沒有證據(jù)證明已向房屋使用人告知安全使用燃?xì)獾淖⒁馐马?xiàng)及本合同有關(guān)內(nèi)容,對(duì)燃?xì)馐鹿蕬?yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任。

  6.甲方未按本合同約定繳納燃?xì)赓M(fèi)用,經(jīng)乙方書面催告后30日內(nèi)仍未繳納的,乙方在履行書面告知義務(wù)后可采取限制或暫停供氣措施,并向甲方收取違約金,違約金標(biāo)準(zhǔn)為____________;甲方支付上述費(fèi)用后,乙方應(yīng)及時(shí)恢復(fù)供氣。

  第九條 其他約定

  __________________________________________________________________

  第十條 合同的生效及變更

  本合同自簽訂之日起長(zhǎng)期有效。用氣人和供氣人發(fā)生變化時(shí),應(yīng)及時(shí)告知對(duì)方,并與對(duì)方解除本合同,燃?xì)赓M(fèi)用一并結(jié)清。

  第十一條 爭(zhēng)議解決方式

  本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議,由雙方協(xié)商解決;協(xié)商解決不成的,向_______________人民法院提起訴訟或根據(jù)雙方另行達(dá)成的仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。

  第十二條 本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,雙方簽字(蓋章)后生效。

  (以下無正文)

  甲方:__________(簽字) 乙方:________________________(蓋章)

  身份證號(hào):______________ 燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證號(hào):____________________

  聯(lián)系電話:______________ 營(yíng)業(yè)執(zhí)照證號(hào)(統(tǒng)一社會(huì)信用代碼):____

  通信地址:______________ 24小時(shí)報(bào)修服務(wù)電話:__________________

  辦公場(chǎng)所:____________________________

  經(jīng)辦人:______________________________

  簽訂日期:________年_______月_______日

天然氣合同 篇2

  供氣證編號(hào): 字第 號(hào)

  申請(qǐng)人或單位 用氣性質(zhì)

  詳細(xì)地址

  身份證號(hào)碼

  安裝項(xiàng)目

  踏 堪 情 況 公 司 審 批 意 見

  經(jīng)辦人 審批人

  金額 國(guó)稅發(fā)票號(hào)碼收款人 年 月 日

  地稅發(fā)票號(hào)碼

  特別提示

  一、用戶使用的天然氣燃?xì)饩撸瑧?yīng)具有國(guó)家規(guī)定的檢驗(yàn)合格證,除居民家用天然氣灶具外,均由具有安裝城市燃?xì)馄骶哔Y格的單位安裝,經(jīng)供氣單位驗(yàn)收合格后方可使用。

  二、用戶需安裝燃?xì)馄骶撸瑧?yīng)向我公司提出申請(qǐng),并由有資質(zhì)的單位和個(gè)人安裝,如未提出申請(qǐng),或系無資質(zhì)的單位和個(gè)人安裝的,我公司可以不予供氣。

  三、凡本公司安裝的天然氣管線及設(shè)施,以及本公司安裝的燃?xì)馄骶撸藶閾p壞外,一年內(nèi)本公司均提供免費(fèi)維修,超過保修期外的,按物價(jià)部門規(guī)定收費(fèi)。

  四、外購(gòu)燃?xì)饩卟粚傥夜久赓M(fèi)維修范圍,用戶需維修的,我公司將按規(guī)定收費(fèi)。

  五、用戶天然氣安裝材料消耗超過規(guī)定消耗定額的,按15元/m繳納材料費(fèi)用,每個(gè)用戶額定火頭兩個(gè),請(qǐng)向安裝人員索取收費(fèi)發(fā)票(或收據(jù))備查。

  六、申請(qǐng)人辦清入戶手續(xù)后,應(yīng)向入戶經(jīng)辦人員索取《城鎮(zhèn)民用天然氣供氣證》及相關(guān)安全宣傳資料。

  七、申請(qǐng)人必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《城鎮(zhèn)民用天然氣供氣證》內(nèi)的相關(guān)文件及規(guī)定,以保障安全用氣。

  八、嚴(yán)禁擅自拆卸、安裝、改裝天然氣管線及設(shè)施,嚴(yán)禁擅自改變天然氣使用性質(zhì),嚴(yán)禁盜用天然氣,嚴(yán)禁轉(zhuǎn)供氣。對(duì)違章用戶,供氣單位有權(quán)停止供氣,并追究賠償責(zé)任,同時(shí)予以曝光,因用戶擅自拆卸、安裝、改裝天然氣管線、設(shè)施、轉(zhuǎn)供氣及其他違章使用天然氣的行為,造成的安全和責(zé)任概由用戶承擔(dān)。

  九、用戶應(yīng)按時(shí)繳納氣費(fèi),逾期每天按欠費(fèi)金額的3‰收取違約金,民用一個(gè)月(含一個(gè)月)和其他性質(zhì)10天以上的欠費(fèi)戶,公司將停止供氣。停止供氣用戶,必須到公司繳納所欠氣費(fèi)、違約金后,方可供氣。

  申請(qǐng)人或申請(qǐng)單位:

  經(jīng)辦人簽字:

  年 月 日施工單位簽字:

  年 月 日經(jīng)辦人:

  年 月 日

天然氣合同 篇3

  合同編號(hào):_____________________

  訂立合同雙方:

  供氣人:_________________________________________

  用氣人:_________________________________________

  為了協(xié)調(diào)天然氣供、用雙方的關(guān)系,明確雙方的責(zé)任,確立正常的供用氣秩序、安全、經(jīng)濟(jì)、合理地使用天然氣,根據(jù)《民法典》及有關(guān)規(guī)定,經(jīng)供、用氣雙方充分協(xié)商,特訂立本合同。

  第一條供、用氣地點(diǎn):______________________________________

  供、用氣設(shè)備:_____________________________________

  第二條年用氣量:_________________________________________

  或月用氣量:_________________________________

  第三條天然氣的氣質(zhì),一律以各油氣田供氣部門指定的用戶接管點(diǎn)氣質(zhì)作為供氣氣質(zhì)。用氣人對(duì)氣質(zhì)若有特殊要求,經(jīng)供氣部門同意后,按其要求采取相應(yīng)的技術(shù)措施。

  第四條天然氣按體積進(jìn)行計(jì)量,天然氣體積計(jì)算的狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)為20攝氏度,絕對(duì)壓力為101.325千巴。

  第五條天然氣流量計(jì)量按石油部部頒標(biāo)準(zhǔn)04—83《天然氣流量的標(biāo)準(zhǔn)孔板計(jì)量方法》執(zhí)行。

  第六條凡需要進(jìn)行天然氣流量計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量的用氣人,必須制定科學(xué)的設(shè)備、儀器、儀表的管理、操作、維護(hù)等制度和規(guī)程,并嚴(yán)格按制度和規(guī)程的要求,由計(jì)量部門對(duì)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)流裝置及計(jì)量?jī)x器、儀表進(jìn)行定期檢定校核,以確保量值的準(zhǔn)確性。

  第七條在氣量結(jié)算時(shí),以供氣人的測(cè)量值為準(zhǔn)。供用雙方應(yīng)定期對(duì)計(jì)量?jī)x表進(jìn)行檢查校核。用氣人對(duì)供氣人的氣量測(cè)量值有疑義時(shí),可及時(shí)提出,并共同查找原因。在未查出之前,仍按供氣人的’測(cè)量值為準(zhǔn)進(jìn)行氣量結(jié)算,用氣人不得拒付。若供氣人的氣量測(cè)量確有錯(cuò)誤,在查明原因并整改后,供氣人應(yīng)根據(jù)校正值予以調(diào)整,并按調(diào)整后的氣量結(jié)算。

  第八條供、用雙方應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)天然氣計(jì)量的具體業(yè)務(wù)聯(lián)系。當(dāng)發(fā)生意見分歧時(shí),由雙方協(xié)商解決,或請(qǐng)有關(guān)計(jì)量主管部門調(diào)解或仲裁。在調(diào)解或仲裁期間,雙方應(yīng)履行各自的職責(zé),不得影響生產(chǎn)的正常進(jìn)行。

  第九條天然氣的價(jià)格,包括國(guó)家規(guī)定的井口氣價(jià),凈化費(fèi)和輸氣費(fèi)。

  一、井口氣價(jià):目前按照石油部油財(cái)字第247號(hào)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)合同務(wù)院國(guó)發(fā)1987)26號(hào)文件的通知》的規(guī)定,即包干基數(shù)以內(nèi)的商品氣的井口氣價(jià)暫按各地現(xiàn)行價(jià)格,超過包干犯基數(shù)的部分,井口氣價(jià)每立方米按零點(diǎn)二六元價(jià)格結(jié)算。今后天然氣價(jià)格進(jìn)行調(diào)整,均以國(guó)家批準(zhǔn)的文件規(guī)定執(zhí)行。

  二、天然氣的凈化費(fèi):指為滿足集輸工藝生產(chǎn)需要和用戶要求,對(duì)天然氣進(jìn)行脫油、脫水、脫硫等凈化處理用費(fèi)。此項(xiàng)費(fèi)用按實(shí)際成本向用戶結(jié)算。

  三、商品氣的管輸費(fèi):指根據(jù)商品氣的管道輸途距離的不同取不同的管輸費(fèi)。管輸費(fèi)的具體收費(fèi)辦法,由石油部制定。

  第十條天然氣款的結(jié)算辦法,原則規(guī)定如下:

  一、對(duì)日用氣指標(biāo)在5萬立方米以上的用戶,按日考核,按日結(jié)算。

  二、對(duì)日用氣指標(biāo)在5萬立方米以下的用氣戶,采用雙方同意的時(shí)間辦理結(jié)算。

  三、用戶不按合同規(guī)定交付氣款、凈化費(fèi)和管輸費(fèi),供氣部門可按合同規(guī)定對(duì)其加收罰金和違約金。罰金、違約金支出均由用戶自有資金負(fù)擔(dān)。

  第十一條根據(jù)《支付結(jié)算辦法》的規(guī)定,對(duì)氣款、凈化費(fèi)和管輸費(fèi)結(jié)算:

  一、對(duì)當(dāng)?shù)赜脩舨捎猛峭惺粘懈痘蛑苯Y(jié)算。

  二、對(duì)異地用戶采用異地托收承付結(jié)算。

  三、代理托收承付結(jié)算,即供氣人各集氣、配氣站,可在附近銀行代替其主管收款單位辦理托收。

  第十二條供氣人按用氣人的平均日用氣指標(biāo)向用氣人供氣。

  用氣人不按合同規(guī)定的用氣計(jì)劃用氣,其過期的指標(biāo),供氣人不予補(bǔ)足,因供氣人的原因而影響的用氣量,供氣人應(yīng)補(bǔ)足用氣指標(biāo)。

  當(dāng)發(fā)生不可抗拒的自然災(zāi)害,而影響供用氣量時(shí),供、用氣雙方可根據(jù)具體情況協(xié)商解決。

  第十三條供氣人及用氣人的生產(chǎn)裝置和設(shè)備檢修時(shí)間,由供用雙方根據(jù)氣源生產(chǎn)及用戶情況進(jìn)行協(xié)商后作出統(tǒng)一時(shí)間安排,雙方均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。

  第十四條供、用氣雙方,任何一方因突發(fā)事故需要減少或停止供用氣時(shí),事故一方必須立即通知對(duì)方,以便及時(shí)采取措施,減少損失。

  第十五條合同爭(zhēng)議的解決方式:本合同在履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議,由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;也可由當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商或調(diào)解不成的,按下列第_______種方式解決:

  提交_______________仲裁委員會(huì)仲裁;

  依法向人民法院起訴。

  第十六條其他約定事項(xiàng):________________________________________________________

  供氣人:_____________用氣人:_____________________

  地址:_______________________地址:_______________________

  法定代理人或法定代理人或

  委托代理人:_________委托代理人:_________

  聯(lián)系人:_____________________聯(lián)系人:_____________________

  電話:_______________________電話:______________________

  銀行賬號(hào):___________________銀行賬號(hào):__________________

  日期:___________日期:___________

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