電纜敷設安全協議（通用3篇）

電纜敷設安全協議 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方將 金花開閉所饋路電纜敷設 工程項目發包給乙方施工，為了明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，在簽訂配電施工合同的同時，簽訂本安全協議書，雙方必須嚴格履行。

　　一. 工程概況：

　　1、工程名稱：

　　2、工程量：

　　敷設電纜從金華開閉所至校場路,電纜采用——，共計——M。金華開閉所至榆佳路，電纜采用——，共計——M,以上——條線路共需電纜中間頭——副，電纜終端頭——副。

　　3、工程地址：

　　4、形式：

　　二.工程項目期限：

　　自—— 年—— 月——日起開工至—— 年——月——日止完工。

　　三.甲方應承擔的安全責任：

　　1、甲方認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發的有關安全生產、消防工作的方針、政策、嚴格執行有關勞動保護法規條例。

　　2.負責審查企業資質(營業執照、法人資格證書)、業務資質(建設主管部門和電力監管部門頒發的資質證書)和安全資質(安全生產許可證、近3年安全情況證明材料)是否符合工程要求。

　　3.檢查乙方企業負責人、項目經理、現場負責人、技術人員、安全員是否持有國家合法部門頒發有效安全證件，作業人員是否有安全培訓記錄，人員素質是否符合工程要求。

　　3、監督乙方具有兩級機構的承包單位設有專職安全管理機構;施工隊伍超過30人的配專職安全員;30人以下者設兼職安全員。

　　4.要求乙方是否按國家有關規定，為施工作業人員進行人身保險(包括工傷保險、意外傷害保險)

　　5.甲方要求乙方施工機械，工器具、安全用具及安全防護設施是否符合安全作業需求。

　　6.甲方應有安全管理組織體制，落實各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度。

　　7.甲方會同乙方在施工前要認真觀察現場：甲方根據工程項目,要求乙方制定有針對性的安全技術措施。

　　8.開工前甲方對乙方項目經理、現場負責人、技術員和安全員進行全面的安全技術交底，并做好記錄及相關資料。

　　9.不定期檢查乙方施工現場，對乙方人員在生產工作中違反有關生產規程制度的行為予以制止和糾正，并發出書面整改通知書，并依據榆陽區供電分公司違章處罰條理進行處罰。對嚴重違章的行為立即勒令停止其工作。

　　10.乙方不執行公司規定，安全措施不到位、沒有安全技術交底，不按要求設立相關管理員、不執行公司安全管理規定，按榆林市供電分公司、榆陽區供電分公司、榆陽區地方電力工程有限公司的安全生產獎懲規定實施細則執行處罰。

　　四.乙方應承擔的安全責任：

　　1、乙方必須認真開展安全技術教育培訓、增強法制觀念、提高職工的安全生產意識和自我保護能力、督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規。

　　2、施工前，乙方應組織召開現場安全生產教育會議，并通知甲方委派有關人員出席會議。介紹施工中有關安全、防火等規章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執行。

　　3、乙方在施工期間必須嚴格執行和遵守甲方的安全生產、防火管理的各類規定，接受甲方的督促、檢查和指導。對于查出隱患，乙方必須限期改整。

　　4、在生產操作過程中的個人安全防護用品，由各方自理，乙方應督促施工現場人員自覺配帶安全防護用品。

　　5、乙方對各自所處的施工區域、作業環境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查、發現隱患，應立即停止施工，并由有關單位落實整改后方準施工。一經施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業環境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態。施工單位對施工過程中發生的一切事故自行負責。

　　6、乙方應在特定施工范圍(基坑、吊裝等危險作業區)裝設遮攔或警告標志，不得超過制定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。

　　7、特種作業必須執行國家制定《特種作業人員安全技術培訓考核管理辦法》有關規定，經省、市、地區的特種作業安全技術考核站培訓考核后持證上崗，并按規定定期審驗：中、小型機械的操作人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作：起重吊裝作業人員必須遵守“十不吊”規定，嚴禁違章，無證操作;嚴禁不懂電器、機械設備的人擅自使用操作電器、機械設備。

　　8、乙方必須嚴格執行各項防火防爆制度、易燃易爆場所嚴禁吸煙動用明火。消防器材不準挪做他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須經三級動火審批手續，并制定防火監護人員，簽發監護工作交底書，落實監護措施。焊工必須持有效證件上崗作業，嚴禁無證操作。生活區內，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專用間集中使用。

　　9、乙方應遵循先簽訂合同，填寫施工組織設計，方案，制定施工三大措施，再簽訂安全責任書，填寫開工審批手續，后施工。

　　10、具有兩級機構的承包單位設有專職安全管理機構;施工隊伍超過30人的配專職安全員;30人以下者設兼職安全員。

　　11、乙方在有危險性的電力生產區域內作業，如在有可能引起火災、爆炸、觸電、高空墜落、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷、塌方等易引起人員傷害和設備事故的場所作業，要事先進行安全技術交底。并結合工程實際保證安全的“組織設計”(組織、技術、安全措施)。

　　12.乙方自覺負責為所雇傭施工人員購買工傷保險，或意外傷害保險。

　　13.乙方接受甲方的安全監督、管理和指導。乙方人員在施工中發生不安全情況應及時向甲方通報。乙方有權拒絕甲方的違章指揮和強令冒險作業。

　　14.對由于乙方施工造成設備、設施損壞的由乙方自己承擔。

　　15、乙方在施工中，應注意地下管線及高低壓架空線路的保護。如遇有緊急情況，應及時向甲方和管理部門聯系，采取保護措施，一旦造成損失，由乙方承擔。

　　16、如因乙方采取的安全、技術措施不當、違反有關安全、技術規程、規定的任何事故、事件(包括傷亡事故)或對第三方造成損失的，均由乙方承擔所造成的全部經濟損失及法律責任。

　　五.對甲、乙雙方的評價和考核：

　　1.甲方有榆陽區供電分公司進行評價和考核

　　2.乙方由甲方的評價和考核辦法進行考核

　　3.因乙方負主要責任造成的乙方人身事故，不對甲方進行考核;

　　4. .因甲方負主要責任造成的乙方人身事故，不對乙方進行考核;

　　六.其他：

　　1、各種資料要同步記錄，其他未盡事宜，甲方雙方協商解決。

　　2、本責任書壹式兩份，甲，乙雙方各執壹份，經雙方簽字后即生效。

　　甲方：榆陽區地方電力工程有限公司 乙方：陜西榆林镕奧電力工程有限公司

　　法人：(或委托代理人)： 法人(或委托代理人)：

　　年    月    日                年    月   日

電纜敷設安全協議 篇2

　　甲方：           電力工程有限公司

　　乙方：           電力工程有限公司

　　甲方將 金花開閉所饋路電纜敷設 工程項目發包給乙方施工，為了明確雙方的安全生產責任，確保施工安全，在簽訂配電施工合同的同時，簽訂本安全協議書，雙方必須嚴格履行。

　　一. 工程概況：

　　1、工程名稱：

　　2、工程量：

　　敷設電纜從金華開閉所至校場路,電纜采用 ，共計 M。金華開閉所至榆佳路，電纜采用 ，共計 M,以上 條線路共需電纜中間頭 副，電纜終端頭 副。

　　3、工程地址： 區

　　4、形式：包工

　　二.工程項目期限：

　　自_______年_______月_____日起開工至_______年_______月_____日止完工。

　　三.甲方應承擔的安全責任：

　　1、甲方認真貫徹國家和上級勞動保護、安全生產主管部門頒發的有關安全生產、消防工作的方針、政策、嚴格執行有關勞動保護法規條例。

　　2.負責審查企業資質(營業執照、法人資格證書)、業務資質(建設主管部門和電力監管部門頒發的資質證書)和安全資質(安全生產許可證、近3年安全情況證明材料)是否符合工程要求。

　　3.檢查乙方企業負責人、項目經理、現場負責人、技術人員、安全員是否持有國家合法部門頒發有效安全證件，作業人員是否有安全培訓記錄，人員素質是否符合工程要求。

　　3、監督乙方具有兩級機構的承包單位設有專職安全管理機構;施工隊伍超過30人的配專職安全員;30人以下者設兼職安全員。

　　4.要求乙方是否按國家有關規定，為施工作業人員進行人身保險(包括工傷保險、意外傷害保險)

　　5.甲方要求乙方施工機械，工器具、安全用具及安全防護設施是否符合安全作業需求。

　　6.甲方應有安全管理組織體制，落實各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查制度。

　　7.甲方會同乙方在施工前要認真觀察現場：甲方根據工程項目,要求乙方制定有針對性的安全技術措施。

　　8.開工前甲方對乙方項目經理、現場負責人、技術員和安全員進行全面的安全技術交底，并做好記錄及相關資料。

　　9.不定期檢查乙方施工現場，對乙方人員在生產工作中違反有關生產規程制度的行為予以制止和糾正，并發出書面整改通知書，并依據榆陽區供電分公司違章處罰條理進行處罰。對嚴重違章的行為立即勒令停止其工作。

　　10.乙方不執行公司規定，安全措施不到位、沒有安全技術交底，不按要求設立相關管理員、不執行公司安全管理規定，按榆林市供電分公司、榆陽區供電分公司、榆陽區地方電力工程有限公司的安全生產獎懲規定實施細則執行處罰。

　　四.乙方應承擔的安全責任：

　　1、乙方必須認真開展安全技術教育培訓、增強法制觀念、提高職工的安全生產意識和自我保護能力、督促職工自覺遵守安全紀律、制度法規。

　　2、施工前，乙方應組織召開現場安全生產教育會議，并通知甲方委派有關人員出席會議。介紹施工中有關安全、防火等規章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執行。

　　3、乙方在施工期間必須嚴格執行和遵守甲方的安全生產、防火管理的各類規定，接受甲方的督促、檢查和指導。對于查出隱患，乙方必須限期改整。

　　4、在生產操作過程中的個人安全防護用品，由各方自理，乙方應督促施工現場人員自覺配帶安全防護用品。

　　5、乙方對各自所處的施工區域、作業環境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查、發現隱患，應立即停止施工，并由有關單位落實整改后方準施工。一經施工，就表示該施工單位確認施工場所、作業環境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態。施工單位對施工過程中發生的一切事故自行負責。

　　6、乙方應在特定施工范圍(基坑、吊裝等危險作業區)裝設遮攔或警告標志，不得超過制定的施工范圍進行施工，禁止無關人員進入施工現場。

　　7、特種作業必須執行國家制定《特種作業人員安全技術培訓考核管理辦法》有關規定，經省、市、地區的特種作業安全技術考核站培訓考核后持證上崗，并按規定定期審驗：中、小型機械的操作人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作：起重吊裝作業人員必須遵守“十不吊”規定，嚴禁違章，無證操作;嚴禁不懂電器、機械設備的人擅自使用操作電器、機械設備。

　　8、乙方必須嚴格執行各項防火防爆制度、易燃易爆場所嚴禁吸煙動用明火。消防器材不準挪做他用，不準任意玩弄，損壞偷盜。動用明火必須經三級動火審批手續，并制定防火監護人員，簽發監護工作交底書，落實監護措施。焊工必須持有效證件上崗作業，嚴禁無證操作。生活區內，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服。不準私自使用液化石油氣。不準私自拉接電線插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到甲方指定的專用間集中使用。

　　9、乙方應遵循先簽訂合同，填寫施工組織設計，方案，制定施工三大措施，再簽訂安全責任書，填寫開工審批手續，后施工。

　　10、具有兩級機構的承包單位設有專職安全管理機構;施工隊伍超過30人的配專職安全員;30人以下者設兼職安全員。

　　11、乙方在有危險性的電力生產區域內作業，如在有可能引起火災、爆炸、觸電、高空墜落、中毒、窒息、機械傷害、燒燙傷、塌方等易引起人員傷害和設備事故的場所作業，要事先進行安全技術交底。并結合工程實際保證安全的“組織設計”(組織、技術、安全措施)。

　　12.乙方自覺負責為所雇傭施工人員購買工傷保險，或意外傷害保險。

　　13.乙方接受甲方的安全監督、管理和指導。乙方人員在施工中發生不安全情況應及時向甲方通報。乙方有權拒絕甲方的違章指揮和強令冒險作業。

　　14.對由于乙方施工造成設備、設施損壞的由乙方自己承擔。

　　15、乙方在施工中，應注意地下管線及高低壓架空線路的保護。如遇有緊急情況，應及時向甲方和管理部門聯系，采取保護措施，一旦造成損失，由乙方承擔。

　　16、如因乙方采取的安全、技術措施不當、違反有關安全、技術規程、規定的任何事故、事件(包括傷亡事故)或對第三方造成損失的，均由乙方承擔所造成的全部經濟損失及法律責任。

　　五.對甲、乙雙方的評價和考核：

　　1.甲方有榆陽區供電分公司進行評價和考核

　　2.乙方由甲方的評價和考核辦法進行考核

　　3.因乙方負主要責任造成的乙方人身事故，不對甲方進行考核;

　　4.因甲方負主要責任造成的乙方人身事故，不對乙方進行考核;

　　六.其他：

　　1、各種資料要同步記錄，其他未盡事宜，甲方雙方協商解決。

　　2、本責任書壹式兩份，甲，乙雙方各執壹份，經雙方簽字后即生效。

　　甲方：電力工程有限公司 乙方：電力工程有限公司

　　法人：(或委托代理人)： 法人(或委托代理人)：

　　年 月 日 年 月 日

電纜敷設安全協議 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　依據及有關規定，并結合本項目的具體情況，雙方就本項目有關事項協商一致，訂立本合同：

　　第一條、項目名稱：

　　第二條、項目地點：有限公司廠區內

　　第二條、發包工程的范圍：

　　1、搭設動力和控制電纜敷設通道棚架;2、敷設動力電纜;3、敷設控制電纜;4、4條電纜終端頭(共8個)制作，電纜接入開關柜，更換開關柜內6個CT。

　　具體施工方案由乙方人員規劃。

　　第三條、服務期限和質保期：

　　計劃服務期限：具體開工時間以甲方書面通知為準。

　　質保期：自本目竣工驗收合格之日起1年。

　　第四條、承包方式：

　　1、本項目采用固定總價款承包方式。

　　乙方在本項目承包范圍內實行包人工、利潤、稅費、機械、工機具和儀器、輔材、安全、環保、職業衛生、質量、驗收、文明施工、食宿、交通、環境衛生、廢料清理、保衛等的固定包干價形式，并按照附件的承包內容、承包范圍采取總價包干，承擔項目承包范圍內規定的所有內容的全部工作。安全文明施工要滿足發包人現場的有關管理規定的要求。

　　2、合同總價包括但不限于：

　　(1)工程費：包括直接費(人工費、材料費、機械設備使用費等)、間接費、利潤、稅金等;

　　(2)措施費：包括但不限于乙方為本工程采取的各項措施所發生的一切費用(含安全生產費用、工人個人防護用品費及員工職業體檢費用、突發事件處置費);

　　(3)其他費用：包括工程開工前、施工過程中以及工程竣工驗收過程所發生的一切費用等，比如：材料、設備價格上漲;人工工資、福利上漲;趕工、窩工引起費用的增加;政策性調整等因素。

　　第五條、工程總價款及付款方式：

　　1、本合同固定總價為￥元(大寫：)。

　　該固定總價為包人工、利潤、稅費、機械、工機具和儀器、輔材、安全、環保、職業衛生、質量、驗收、文明施工、食宿、交通、環境衛生、廢料清理、治安保衛等所有相關費用的包干及結算價，在合同實施期間不因市場、材料、人工和政策變化因素而變動。

　　2、付款方式：

　　本工程施工完成，并辦理完結算手續后，發包人在收齊合同總價等額的增值稅專用發票后天內，支付至合同總價%給承包人，即￥元(大寫：人民幣)。

　　合同總價剩余款項(即合同結算價款的%)作為質保金。

　　本工程的正常缺陷質保期結束后且無質量問題，發包人在收到承包人的質保金支付申請文件后天內，一次性付清應支付的剩余質保金。

　　第六條驗收標準及質量要求：

　　1、嚴格按本合同附件《技術規范書》執行。

　　2、各分項施工完畢后，乙方應通知甲方組織有關人員對各分項進行檢查、驗收、確認。

　　3、質量保修：質保期內，若甲方發現由于乙方原因引起質量問題，乙方在接到甲方通知后，應無償修復和采取必要的完善措施，所需費用由乙方承擔。

　　若采取修復措施后，仍達不到合同規定的技術條件和要求，甲方有權要求乙方承擔因此而導致的損失。

　　第七條、甲方應負責完成下列工作：

　　1、向乙方提供有關工程的施工圖紙及技術資料，甲方的專用工器具及專用儀器可借給乙方使用。

　　2、負責審查乙方編制的施工方案、施工計劃及安全措施等。

　　3、負責資金的籌集，并向乙方支付合同款。

　　4、組織項目驗收。

　　5、負責對工程質量、進度、安全進行監督和檢查。

　　6、協助乙方解決辦公場所;食宿及交通由乙方自行解決。

　　第八條、乙方應負責完成下列工作：

　　1、乙方必須嚴格遵守甲方的相關管理制度及規定。

　　2、負責編制本項目施工方案和施工計劃及安全措施，作為甲方對工程施工監督和檢查的依據。

　　3、負責完成項目實施前的各項準備工作。

　　遵守政府有關部門對施工場地交通、施工噪音以及安全生產等的管理規定。

　　4、嚴格按照施工方案、施工計劃及安全措施進行施工。

　　5、乙方在本項目中自行采購的材料應為合法生產企業的合格產品。

　　6、對于甲方提供的有關施工圖紙和技術資料，乙方有保密義務，不得擅自將甲方要求保密的資料引用、發表和提供給第三方，且上述保密責任或義務不因合同的終止而終止。

　　否則，甲方有權要求賠償。

　　規范使用并維護甲方提供的專用工器具，否則施工過程發生安全事件或者設施及工具損壞，甲方有權要求賠償。

　　7、甲方委托辦理的其它事宜。

　　8、乙方應與其進場工作人員簽署勞動合同，按照勞動合同和法律法規的要求，按時對進場工作人員及時發放勞動報酬和勞動保護用品，繳納各項社會保險，按期組織體檢，履行用人單位的所有義務、保障其雇用員工的權益，接受甲方及當地政府監督。

　　乙方應采取適當的勞動保護及安全生產措施，負責乙方人員的體檢及監護、職業病防護等勞動保護與安全生產措施的落實，乙方對其員工的職業健康負責。

　　工程開工前，乙方應向甲方提供乙方與乙方施工人員之間簽署的勞動合同復印件、所有進場工作人員確認名單及所有進場工作人員簽署的聲明

　　9、甲方認為乙方派遣的人員仍不足以適應現場檢修的需要并不能保證項目質量時，有權書面通知乙方繼續增派或雇用這類人員，且甲方不再就增派人員承擔任何增加費用。

　　乙方在接到通知后應立即執行上述指示，不得無故拖延。

　　第九條、材料供應

　　乙方負責提供完成本合同檢修事項所需的除甲供材料外的其他所有材料。

　　第十條、安全、文明施工：

　　1、乙方應遵守質量、質保、安健環、文明生產管理、物資管理制度，以及安全生產管理協議書相關規定，如乙方未能遵守相關制度和規定，造成的一切后果由乙方負責，并承擔全部責任。

　　2、本項目設備處于危險區域，有關技術措施、施工方法等均應按相關國家規范及甲方制度執行。

　　第十一條、違約責任

　　1、按甲方批準的施工進度計算考核工期，因乙方原因造成工期延長，除賠償甲方直接損失外，乙方每逾期1日還應按合同總價的3‰向甲方支付違約金，甲方可按本條規定自行在應支付給乙方的任何一期工程款或履約保函中扣除違約金。

　　2、乙方接到甲方開工通知后應在24小時內響應并在規定時間(見甲方書面通知)內到達現場。

　　乙方在24小時內未作響應的(不可抗力因素除外)，甲方有權終止合同，并追究乙方違約責任;未在規定時間到達現場的(不可抗力因素除外)，按合同總價的3%向甲方支付違約金。

　　3、本工程不允許任何工程分包、轉包，否則甲方有權解除合同，乙方應賠償甲方損失并按合同總價的3%向甲方支付違約金。

　　4、因乙方工程質量問題影響機組正常運行或造成人員傷亡和設備損壞的，過錯方應根據其過錯程度賠償甲方全部損失。

　　5、工程竣工驗收未一次合格通過，竣工結算時甲方可以扣除相應項目總價的5%作為違約金。

　　對不合格的工程，乙方無條件進行修補直至達到符合設計和規范要求為止，并承擔由此造成的直接損失。

　　6、對質保期內因乙方施工原因引起質量問題而采取修復措施仍未達到技術要求的或乙方在接到通知后的五日內不作任何響應的，按情節輕重，甲方有權扣除質保金的50%-100%作為賠償金，并不免除乙方修復的義務。

　　7、如因甲方原因，甲方未按合同約定向乙方支付合同價款的，每延遲一天甲方應按應付未付金額的3‰向乙方支付違約金。

　　8、乙方人員如違反相關的規章制度、文明生產管理規定，造成甲乙雙方人員的人身傷亡、設備損壞、生產安全等事故的由乙方承擔全部責任，并賠償甲方經濟損失。

　　9、乙方人員由于非甲方原因(包括但不限于乙方人員過錯或過失、不可抗力)造成工傷，由乙方負責;由于甲方原因造成的乙方人員工傷，由甲方負責。

　　第十二條、合同文件的組成及優先解釋順序：

　　以下文件構成甲乙方之間達成的合同，每一文件均應作為本合同的組成部分進行閱讀和理解，若各文件之間存在含糊不清或互相沖突之處，優先順序應按下列文件順序在前為準解釋：

　　1、合同簽訂后雙方商定的補充協議或合同履行期間內經雙方授權簽署的備忘錄或其他對本合同進行修訂、修改或變更性質的書面文件;

　　2、合同、合同附件;

　　3、工程簽證單、委托書;

　　4、圖紙、規范、標準及有關技術文件，圖紙及會審記錄;

　　5、工程量及設備材料清單;

　　6、招標文件;(如有)

　　7、投標文件;(如有)

　　8、經雙方確認進入合同的其他文件。

　　第十三條、爭議：

　　1、甲乙雙方對合同條款的理解或執行有爭議時，首先應由雙方協商解決，協商不成時相關訴訟約定由甲方所在地人民法院解決。

　　2、甲、乙雙方對合同條款有爭議且爭議未解決前，合同其余條款應繼續執行，在任何情況下均不能影響甲方安全生產。

　　第十四條、其它規定：

　　1、本工程拆除材料均為甲方財產，完工后清點交甲方物資部門。

　　2、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　3、本合同的簽署和履行并不導致甲方和乙方人員之間產生雇傭或任何其他勞動合同關系，若發生上述情況的，乙方應賠償甲方因此導致的全部損失。

　　4、本合同一式6份，甲方執4份，乙方執2份。

　　5、未盡事宜，雙方協商解決，必要時以補充協議的形式確定。

　　6、本項目甲方指定為項目聯系人，聯系電話：;乙方指定為項目聯系人，聯系電話：。

　　第十五條、附件

　　以下附件是本合同不可分割的部分，享有與本合同同等法律效力：

　　附件1：安健環管理協議書。

　　附件2：綜合治理責任書

　　甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)

　　法定代表人：法定代表人：

　　或委托代理人：或委托代理人：

　　開戶銀行：開戶銀行：

　　銀行帳號：銀行帳號：

　　地址：地址：

　　郵政編碼：郵政編碼：