法院離婚協(xié)議書（精選3篇）

法院離婚協(xié)議書 篇1

　　范文一

　　甲方：______，男，____年___月___日出生，漢族，住_________________，身份證號：__________________

　　乙方：______，女，____年___月___日出生，漢族，住_________________，身份證號：__________________

　　甲、乙雙方于____年____月____日在____市人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。婚后于____年____月____日生育一女兒，名______.因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情完全破裂，已無和好可能，現(xiàn)雙方就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲、乙雙方自愿離婚。

　　二、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　1、夫妻共同全部的位于_________________________的住房一套，現(xiàn)值人民幣___萬元(包括房內(nèi)裝修內(nèi)附屬設(shè)施)，現(xiàn)協(xié)商該套房產(chǎn)歸乙方全部，并由乙方作價(jià)補(bǔ)償甲方___萬元。房屋歸乙方全部，甲方對房屋不擁有全部權(quán)及使用權(quán)，甲方同意接受乙方的一次性作價(jià)補(bǔ)償。(甲方有義務(wù)自離婚之日起配合乙方辦理產(chǎn)權(quán)變更手續(xù)，相關(guān)變更手續(xù)在辦理完離婚手續(xù)后即予以辦理。若由于甲方不予配合乙方辦理房產(chǎn)轉(zhuǎn)移而給乙方帶來的不必要的損失，甲方必須賠付乙方。)

　　2、雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第一條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電外，其他財(cái)產(chǎn)不列為共同財(cái)產(chǎn)。

　　三、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債權(quán)和債務(wù)，如任何一方對外負(fù)有債權(quán)的，無論何時(shí)發(fā)現(xiàn)，另一方均無權(quán)平分;如對外負(fù)有債務(wù)的，則由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　四、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　女兒________由乙方撫養(yǎng)，隨同乙方生活，甲方每月給付撫養(yǎng)費(fèi)(包括生活費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))____元，在每月____日前付清，直到孩子完成大學(xué)教育階段止。大學(xué)教育階段之后的有關(guān)費(fèi)用雙方日后重新協(xié)商。

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，甲方可隨時(shí)探望乙方撫養(yǎng)的孩子。(甲方每星期休息日可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知乙方，乙方應(yīng)保證甲方每周探望的時(shí)間不少于一天。)如臨時(shí)或春節(jié)探望，可提前一天與甲方協(xié)商，達(dá)成一致后可按協(xié)商的方法進(jìn)行探望。

　　五、經(jīng)濟(jì)幫助及精神賠償：

　　因乙方生活困難，甲方同意向乙方支付一次性經(jīng)濟(jì)幫助金____元。鑒于甲方要求離婚的原由，甲方應(yīng)一次性補(bǔ)償乙方精神損害費(fèi)____元。上述甲方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于____年____月____日前支付完畢。

　　六、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金____元給對方(按應(yīng)付款項(xiàng)的20%支付違約金)。

　　七、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　八、如本離婚協(xié)議書標(biāo)準(zhǔn)格式生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　范文二

　　男方：，男，漢族，XX年XX月XX日出生，住。

　　結(jié)婚證號。身份證號。

　　女方：，女，漢族，XX年XX月XX日出生，住。

　　結(jié)婚證號。身份證號。

　　男方與女方于XX年XX月認(rèn)識，于XX年XX月XX日在登記結(jié)婚。婚后于XX年XX月XX日生育一子(女)，名。因婚前缺乏必要了解，婚后性格不合難以建立夫妻感情，導(dǎo)致現(xiàn)在夫妻感情完全破裂，已無和好可能。現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)。

　　兒子由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于XX年XX月XX日前一次性支付XX元給女方，作為兒子撫養(yǎng)費(fèi)(或男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)XX元，男方應(yīng)于每月的5號前，將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或匯入指定的銀行帳號，銀行帳號：)。

　　在不影響兒子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望由女方撫養(yǎng)的兒子。(或男方每星期周六可探望兒子一次，并可帶兒子外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理。

　　1、存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付______元給女方/男方。

　　2、房屋：夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)______元給男方。

　　3、女方向男方全額退還男方父母給的彩禮錢10000元、買衣服錢8912.8元(總金額10000元，扣除給男方買衣服1087.2元)，買首飾錢加見面錢5000元和男方另支付的彩禮錢3300元(實(shí)際支付金額10000元，扣除累計(jì)給男方現(xiàn)金1700元和上學(xué)用的5000元)，扣除：女方替男方辦英語四級證1400元，加上：男方在20__年1月替女方還1732元學(xué)費(fèi)(收支相抵后男方實(shí)際支付的金額)、結(jié)婚請客4000元、婚前女方欠男方的金額13200元，實(shí)際應(yīng)向男方支付現(xiàn)金44744.8元，在本協(xié)議書生效之日支付。

　　4、女方將男方父母給的黃金紅寶石戒指、仿真戒指(仿真項(xiàng)鏈于20__年初歸還男方)。結(jié)婚時(shí)男方父母做的4條被子和1條褥子歸男方所有。

　　5、其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如隱瞞對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(男方的債務(wù)8000元，系買洗衣機(jī)、窗簾等欠下，因這些實(shí)物已折合現(xiàn)金給男方，故不再重復(fù)計(jì)算)。

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任。

　　六、協(xié)議生效時(shí)間的約定。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　七、本協(xié)議生效后，男女雙方除盡本協(xié)議規(guī)定之事宜外，不得再滋生其他事端，否則被擾方有權(quán)提起訴訟。

　　男方：女方：

　　XX年XX月XX日XX年XX月XX日

法院離婚協(xié)議書 篇2

　　男方：男漢族年月日住

　　結(jié)婚證號身份證號

　　女方年月日出生住

　　結(jié)婚證號身份證號

　　婚后于年月日生育一子(女)，名。因婚前缺乏必要了解，婚后性格不合難以建立夫妻感情，導(dǎo)致現(xiàn)在夫妻感情完全破裂，已無和好可能。現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)。

　　兒子由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)(含托養(yǎng)費(fèi)、教育費(fèi)、醫(yī)療費(fèi))由男方全部負(fù)責(zé)，男方前一次性支付元給女方，作為兒子撫養(yǎng)費(fèi)(或男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)XX元，男方應(yīng)于每月的5號前，將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或匯入指定的銀行帳號，銀行帳號：

　　在不影響兒子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可隨時(shí)探望由女方撫養(yǎng)的兒子。(或男方每星期周六可探望兒子一次，并可帶兒子外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每周探望的時(shí)間不少于一天。)

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理。

　　1、存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共______元，雙方各分一半，為______元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付______元給女方/男方。

　　2、房屋：夫妻共同所有的位于房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，__房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)______元給男方。

　　3、女方向男方全額退還男方父母給的彩禮錢、買衣服錢(總金額扣除給男方買衣服)，買首飾錢加見面錢元和男方另支付的彩禮，扣除累計(jì)給)，扣除：女方替男方辦英語，加上：男方在20__年1月替女方元學(xué)費(fèi)(收支相抵后男方實(shí)際支付的金額)、結(jié)婚、婚前女方欠男方的金男方支付，在本協(xié)議書生效之日支付。

　　4、女方將男方父母給的黃金紅寶石戒指、仿真戒指(仿真項(xiàng)鏈于20__年初歸還男方)。結(jié)婚時(shí)男方父母做的4條被子和1條褥子歸男方所有。

　　5、其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如隱瞞對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(男方的債務(wù)8000元，系買洗衣機(jī)、窗簾等欠下，因這些實(shí)物已折合現(xiàn)金給男方，故不再重復(fù)計(jì)算)。

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任。

　　六、協(xié)議生效時(shí)間的約定。

　　本協(xié)議一式叁份，雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份，在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　七、本協(xié)議生效后，男女雙方除盡本協(xié)議規(guī)定之事宜外，不得再滋生其他事端，否則被擾方有權(quán)提起訴訟。

　　男方：女方：

法院離婚協(xié)議書 篇3

　　離婚協(xié)議書的格式你會寫了嗎下面是fwdq挑選較好的關(guān)于離婚協(xié)議書的實(shí)用格式樣本，供大家參考閱讀。

　　一、離婚協(xié)議書的實(shí)用格式

　　男方姓名：出生年月：民族：身份證號：住址：

　　女方姓名：出生年月：民族：身份證號：住址：

　　雙方于年月日在____區(qū)人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)。(結(jié)婚證號碼)，并生有1名婚生女(，19年月日出生)

　　現(xiàn)因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，就自愿離婚一事達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、雙方自愿解除夫妻關(guān)系。

　　二、婚生女由女方直接撫養(yǎng)。撫養(yǎng)期間，男方承擔(dān)婚生子的撫養(yǎng)費(fèi)(包括醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)、保險(xiǎn)費(fèi))元;

　　女方應(yīng)悉心撫養(yǎng)婚生子，不得有虐待、遺棄、家庭暴力行為;

　　男方每個(gè)月可以探望婚生女次，也可以到學(xué)校探望，每周可與婚生女共同居住天，寒暑假可以共同居住天，女方有協(xié)助的義務(wù);

　　探望權(quán)的行使以不影響學(xué)業(yè)為準(zhǔn)。

　　任何一方對婚生女身心健康有損害行為的，將視為放棄撫養(yǎng)、教育的權(quán)利和義務(wù)，另一方有權(quán)要求變更直接撫養(yǎng)權(quán)或中止、取消探望權(quán);

　　三、財(cái)產(chǎn)分割

　　(1)雙方認(rèn)可婚后分開居住期間各自收入歸各自所有的約定;

　　雙方認(rèn)可婚后個(gè)人隨身物品歸個(gè)人所有。個(gè)人隨身物品中包含衣物、首飾、個(gè)人用品、手機(jī)、化妝品等個(gè)人專用物品。

　　婚前財(cái)產(chǎn)：男方女方

　　婚前個(gè)人債權(quán)債務(wù)：男方女方

　　婚姻存續(xù)期間個(gè)人債權(quán)債務(wù)：男方女方

　　(2)女方自離婚證領(lǐng)取之日起，取得下列夫妻之間共同財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)：彩電一臺、冰箱一臺、洗衣機(jī)一臺、空調(diào)一臺、家俱一套、組合音響一套、生活日用品件，總計(jì)約元;

　　銀行存款元，歸女方元，男方元;運(yùn)營出租車，作價(jià)元，歸女方元，男方元。

　　(3)雙方確認(rèn)無其它共同債權(quán)、無共同債務(wù)。

　　四、男方確認(rèn)給女方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償元;

　　五、離婚后，一方不得干擾另一方的生活，不得向第三方泄漏另一方的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得有故意損壞另一方名譽(yù)的行為，否則承擔(dān)違約金元。

　　六、雙方確認(rèn)對方是完全民事行為能力的人，能夠自行處分自己的行為和財(cái)產(chǎn)。

　　七、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字后，待有效的法律文書生效時(shí)具有法律效力。雙方承諾對該協(xié)議書的字詞義非常清楚，并愿意完全履行本協(xié)議書，不存在受到脅迫、欺詐、誤解情形。

　　八、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，婚姻登記部門保留一份。在雙方簽字，并經(jīng)婚姻登記機(jī)關(guān)辦理相應(yīng)手續(xù)后生效。

　　男方：(簽字)女方：(簽字)

　　年月日年月日

　　注：本協(xié)議書范本為___地區(qū)民政局統(tǒng)一格式。

　　二、離婚協(xié)議書的實(shí)用格式

　　男方：某某，男，漢族，____年____月____日生，住____，身份證號碼：________

　　女方：某某，女，漢族，____年____月____日生，住____，身份證號碼：________

　　男方與女方于____年____月認(rèn)識，于____年____月____日在____登記結(jié)婚，婚后于____年____月____日生育一兒子/女兒，名____.因____致使夫妻感情確已破裂，已無和好可能，現(xiàn)經(jīng)夫妻雙方自愿協(xié)商達(dá)成一致意見，訂立離婚協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、子女撫養(yǎng)、撫養(yǎng)費(fèi)及探望權(quán)：

　　兒子/女兒____由女方撫養(yǎng)，隨同女方生活，撫養(yǎng)費(fèi)由男方全部負(fù)責(zé)，男方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付____元給女方作為女兒的撫養(yǎng)費(fèi)(/男方每月支付撫養(yǎng)費(fèi)____元，男方應(yīng)于每月的1-5日前將女兒的撫養(yǎng)費(fèi)交到女方手中或指定的____銀行帳號：)

　　在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活的情況下，男方可探望女方撫養(yǎng)的孩子。(/男方每月可探望女兒一次或帶女兒外出游玩，但應(yīng)提前通知女方，女方應(yīng)保證男方每月探望的時(shí)間不少于一天。)

　　三、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　　⑴存款：雙方名下現(xiàn)有銀行存款共____元，雙方各分一半，為____元。分配方式：各自名下的存款保持不變，但男方/女方應(yīng)于____年____月____日前一次性支付____元給女方/男方。

　　⑵房屋：夫妻共同所有的位于____x的房地產(chǎn)所有權(quán)歸女方所有，____房地產(chǎn)權(quán)證的業(yè)主姓名變更的手續(xù)自離婚后一個(gè)月內(nèi)辦理，男方必須協(xié)助女方辦理變更的一切手續(xù)，過戶費(fèi)用由女方負(fù)責(zé)。女方應(yīng)于____年____月____日前一次性補(bǔ)償房屋差價(jià)____元給男方。

　　⑶其他財(cái)產(chǎn)：婚前雙方各自的財(cái)產(chǎn)歸各自所有，男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)

　　四、債務(wù)的處理：

　　雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間沒有發(fā)生任何共同債務(wù)，任何一方如對外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。(/____方于____年____月____日向____x所借債務(wù)由____方自行承擔(dān)……)

　　五、一方隱瞞或轉(zhuǎn)移夫妻共同財(cái)產(chǎn)的責(zé)任：

　　雙方確認(rèn)夫妻共同財(cái)產(chǎn)在上述第三條已作出明確列明。除上述房屋、家具、家電及銀行存款外，并無其他財(cái)產(chǎn)，任何一方應(yīng)保證以上所列婚內(nèi)全部共同財(cái)產(chǎn)的真實(shí)性。

　　本協(xié)議書財(cái)產(chǎn)分割基于上列財(cái)產(chǎn)為基礎(chǔ)。任何一方不得隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移婚內(nèi)共同財(cái)產(chǎn)或婚前財(cái)產(chǎn)。如任何一方有隱瞞、虛報(bào)除上述所列財(cái)產(chǎn)外的財(cái)產(chǎn)，或在簽訂本協(xié)議之前____二年內(nèi)有轉(zhuǎn)移、抽逃財(cái)產(chǎn)的，另一方發(fā)現(xiàn)后有權(quán)取得對方所隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移的財(cái)產(chǎn)的全部份額，并追究其隱瞞、虛報(bào)、轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)的法律責(zé)任，虛報(bào)、轉(zhuǎn)移、隱瞞方無權(quán)分割該財(cái)產(chǎn)。

　　六、經(jīng)濟(jì)幫助及精神損害賠償：

　　因女方生活困難，男方同意一次性支付補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)幫助金給女方。鑒于男方要求離婚的原因，男方應(yīng)一次性補(bǔ)償女方精神損害費(fèi)____元。上述男方應(yīng)支付的款項(xiàng)，均應(yīng)于____年____月____日前支付完畢。

　　七、違約責(zé)任的約定：

　　任何一方不按本協(xié)議約定期限履行支付款項(xiàng)義務(wù)的，應(yīng)付違約金____元給對方(/按____支付違約金)

　　八、協(xié)議生效時(shí)間的約定：

　　本協(xié)議一式三份，自婚姻登記機(jī)頒發(fā)《離婚證》之日起生效，男、女雙方各執(zhí)一份，婚姻登記機(jī)關(guān)存檔一份。

　　九、如本協(xié)議生效后在執(zhí)行中發(fā)生爭議的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方均可向____人民法院起訴。

　　男方：____女方：

　　簽名：____簽名：

　　年____月____日____年____月____日