投保單（通用33篇）
投保單 篇1
中國人民保險(xiǎn)*司 分公司
耕牛保險(xiǎn)投保單
茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)*司投保耕牛保險(xiǎn)
┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐
│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)│帳面或 │投保成數(shù)│
│種類│ │ │ │ │ │ │市價(jià)金額│ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 │
├─────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險(xiǎn)費(fèi)率： ％ │
├─────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 │
├─────────────────┬───────────────┤
│備注： │投保人： │
│ │地址： │
│ │電話： │
│ │投保日期： │
│ │ │
└─────────────────┴───────────────┘
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
投保單 篇2
國內(nèi)貨物運(yùn)輸險(xiǎn)投保單
編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)：
┌──────────────────────────────────┐
│被保險(xiǎn)人 │
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 標(biāo)記或發(fā)票號碼│保險(xiǎn)貨物名稱│件數(shù) │提單或通知單號次│保險(xiǎn)金額 │
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運(yùn)輸工具 │ │約 啟 │賠款償│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│(及轉(zhuǎn)載工具)│ │于 運(yùn) │付地點(diǎn)│ │
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運(yùn)輸路線 │ │轉(zhuǎn)載│ │
│ │自 經(jīng) 到 │地點(diǎn)│ │
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保險(xiǎn)別：基本險(xiǎn) 附加險(xiǎn)別 基本險(xiǎn)費(fèi)率 ‰附加險(xiǎn)費(fèi)率 ‰ │
├─────────────────────┬────────────┤
│ │投保單位簽章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────┴────────────┘
投保單 篇3
團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)投保單
保險(xiǎn)單號碼：
編號：
┌──────────┬───────────────────────┐
│ 投 保 單 位 │
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
被保險(xiǎn)人人數(shù)
│
人（另附被保險(xiǎn)人名單一式三份）
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 被保險(xiǎn)人的受益人 │按所附被保險(xiǎn)人名單中所填明的受益人為依據(jù)
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保險(xiǎn)金額總數(shù)
│人民幣
│
│
│（大寫）＿＿＿＿＿＿
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 保 險(xiǎn) 費(fèi) 率 │每年每千元
元
角
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
保 險(xiǎn) 費(fèi)
│人民幣
│
│
│（大寫）＿＿＿＿＿＿
│
├──────────┼───────────────────────┤
│ 保 險(xiǎn) 期 限 │自
年
月
日零時(shí)起
│
│
│至
年
月
日二十四時(shí)止
│
├──────────┼───────────────────────┤
│被保險(xiǎn)人從事主要工種│
│
├──────────┼───────────────────────┤
│
備
注
│每一被保險(xiǎn)人附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額
元。 │
└──────────┴───────────────────────┘
投保單位簽章
年
月
日
投保單 篇4
中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛投保單
投保人＿＿＿＿
編號：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│
│
│ │
│
車輛損失險(xiǎn)
│第三者│
│
│
│
│ │
│
│責(zé)任險(xiǎn)│
│
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│
│型號│號碼│途│座 位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)費(fèi)│基本保│固定保│
│
│
│
│ │
│金額│率│
│險(xiǎn) 費(fèi)│險(xiǎn) 費(fèi)│
│
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│
│
│ │
│
│ │
│
│
│
│
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣
│地 址：
│
├────────────────────┤電 話：
│
│保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣
│聯(lián)系人：
│
├────────────────────┤開戶銀行：
│
│
自 年 月 日
時(shí)起 │帳 號：
│
│保險(xiǎn)期限： 個(gè)月
│
│
│
至 年 月 日二十四時(shí)止│
│
├────────────────────┤
│
│
備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計(jì)算方式│
單位簽章：
│
│)：
│
經(jīng)辦人：
│
│
(2)
│
年 月 日 │
└────────────────────┴─────────────┘
投保單 篇5
中國人民保險(xiǎn)*司
機(jī)動(dòng)車輛投保單
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
投保人：________________________ 編號：
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險(xiǎn) │第三者責(zé)任險(xiǎn) │ 保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│費(fèi) │險(xiǎn) 費(fèi)│險(xiǎn) 費(fèi)│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫） │ 地 址： │
├────────────────┤ │
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫） │ 電 話： │
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 時(shí)起 │ 聯(lián)系人： │
│保險(xiǎn)期限 個(gè)月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時(shí)止│ 開戶銀行 單位簽章 │
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意│ │
│或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
投保單 篇6
中國人民保險(xiǎn)*司船舶保險(xiǎn)投保單
投保單位：
茲將下列船舶向中國人民保險(xiǎn)*司投保船舶保險(xiǎn)：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名稱│種類│用 途│制造年份│總噸位│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行范圍： │
├──────────────────────────────────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣 │
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 │
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 │
├─────────────────┬────────────────┤
│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或│投保單位： │
│未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力 │地 址： │
│ │電 話： │
│ │聯(lián)系人： │
│保險(xiǎn)單號碼 簽發(fā)日期 簽 章 │ 年 月 日│
└─────────────────┴────────────────┘
投保單 篇7
中國人*保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單
投保單位：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：
聯(lián) 系 人：
電話：
────────────────────────────────────
茲將下列財(cái)產(chǎn)向中國人民保險(xiǎn)*司投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：
┌────────────┬──────────┬──────────┐
│ 保 險(xiǎn) 財(cái) 產(chǎn) 名 稱 │ 保 險(xiǎn) 金 額 │ 特 別 約 定 │
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┼──────────┼──────────┤
│
│
│
│
├────────────┴──────────┴──────────┤
│保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)率：每千元
元
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限：
個(gè)月自
年
月
日零時(shí)起
│
│
至
年
月
日二十四時(shí)止
│
├─────────────────────┬────────────┤
│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，或未簽 │
│
│
發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
│投保單位簽章：
│
│
│
│
│
保險(xiǎn)單號碼
簽發(fā)日期
簽章
│
年 月 日 │
└─────────────────────┴────────────┘
投保單 篇8
國內(nèi)船舶保險(xiǎn)投保單 保單號：＿＿＿＿＿＿＿
投保人＿＿＿＿＿ 地址＿＿＿＿＿＿＿＿ 電 話：＿＿＿＿＿＿＿
茲將下列船舶向本保險(xiǎn)公司投保國內(nèi)船舶保險(xiǎn)：
┌──┬──┬──┬──┬───┬──┬──┬──┬───┬─────┐
│船名│種類│用途│制造│總噸位│載重│保險(xiǎn)│費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│承運(yùn)貨物責(zé)│
│船號│ │ │年份│或馬力│噸 │金額│ │ │任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)│
├──┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼──┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │原值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │凈值│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │估價(jià)│ │ │ │
├──┴──┴──┴──┴───┴──┼──┴──┴──┬┴─────┤
│船行范圍： │船行證書編號： │投保人簽章：│
├──────────────────┴────────┤ │
│總保險(xiǎn)金額：人民幣 │ │
├───────────────────────────┤ │
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 │ │
├───────────────────────────┤ 年 月 日 │
│保險(xiǎn)期限：個(gè)月自 年 月 日零時(shí)起至 年月日二十四時(shí)止│ │
├─┬───────────────┬─────────┤ │
│分│船殼及附屬設(shè)備： │備 注： │代理單位蓋章│
│項(xiàng)├───────────────┤ │ │
│保│機(jī)器設(shè)備及附件： │ │ │
│險(xiǎn)├───────────────┤ │ │
│金│舵、桅、錨、櫓子船： │ │ │
│額├───────────────┤ │年 月 日 │
│ │其他附屬船具： │ │ │
└─┴───────────────┴─────────┴──────┘
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
審核： 經(jīng)辦：
投保單 篇9
中國人民保險(xiǎn)*司家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)投保單
被保險(xiǎn)人：＿＿＿＿
茲將下開財(cái)產(chǎn)向你公司投保家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)：
編號：＿＿
┌────────────────────────┬────┬────┐
│
保 險(xiǎn) 財(cái) 產(chǎn) 項(xiàng) 目
│保險(xiǎn)金額│ 備 注 │
├────────────────────────┼────┼────┤
│衣服、臥具、家具、用具、器具、家用電器、文化娛樂│
│
│
│用品、交通工具等生活資料
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│代他人保管的財(cái)產(chǎn)（應(yīng)分別列明財(cái)產(chǎn)名稱及金額）
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│
│
│
│
├────────────────────────┼────┼────┤
│
│
│
│
├────────────────────────┴────┴────┤
│總保險(xiǎn)金額人民幣：
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日二十四時(shí)止
│
│保險(xiǎn)費(fèi)率：每年每千元
元
│
│保險(xiǎn)費(fèi)人民幣：
│
│保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：
│
├─────────────────────┬────────────┤
│注意：本投報(bào)單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，或未簽發(fā)│被保險(xiǎn)人簽章：
│
│
保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
│電
話：
│
│保險(xiǎn)單號碼
簽單
│
│
│簽發(fā)日期
復(fù)核
│ 投保日期： 年 月 日│
└─────────────────────┴────────────┘
投保單 篇10
中國人民保險(xiǎn)*司
船舶保險(xiǎn)投保單
投保單位：__________________________
隸屬關(guān)系：
茲將下列船舶向中國人民保險(xiǎn)*司投保船舶保險(xiǎn). 主管部門：
所有制性質(zhì)：
┌────┬──┬───┬────┬───┬────┬────┬───┐
│船舶名稱│種類│用 途│制造年份│總噸位│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│
├────┼──┼───┼────┼───┼────┼────┼───┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴──┴───┴────┴───┴────┴────┴───┤
│航行范圍：
│
├──────────────────────────────────┤
│總保險(xiǎn)金額： 人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)： 人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至
年 月 日二十四時(shí)止
│
├────────────────────┬─────────────┤
│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)│ 投保單位：
│
│
保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力.
│ 地
址：
│
│
│ 電
話：
│
│保險(xiǎn)單號碼
簽發(fā)日期
簽單
│ 聯(lián)系人：
年 月 日 │
└────────────────────┴─────────────┘
投保單 篇11
中國人民保險(xiǎn)*司
分公司
建筑.安裝工程險(xiǎn)投保單
本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
聯(lián)系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───────────────┬─────────┬────────┐
│
工程關(guān)系方
│
名稱和地址
│ 是否被保險(xiǎn)人 │
├───────────────┼─────────┼────────┤
│所有人
│
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│承包人及其承包能力（級、類） │
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│轉(zhuǎn)包人及其承包能力（級、類） │
│
│
├───────────────┼─────────┼────────┤
│其它關(guān)系方
│
│
│
├───────────────┴─────────┴────────┤
│工程名稱和地址
│
├──────────────────────────────────┤
│
工
程
期
限
│
├───────────────┬──────────────────┤
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期
│
年
月
日
│
├───────────────┼──────────────────┤
│建筑、安裝工程期限
│自
年 月
日至
年 月
日│
├───────────────┴──────────────────┤
│
保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額
│
├────────────────┬────┬───┬───┬────┤
│
保險(xiǎn)項(xiàng)目
│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│特別約定│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （1）建筑安裝工程（包括永久 │
│
│
│
│
│和臨時(shí)工程及物料
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （2）安裝工程項(xiàng)目
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （3）場地清理費(fèi)
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （4）被保險(xiǎn)人在工地上的其它 │
│
│
│
│
│財(cái)產(chǎn)（列明名稱）
│
│
│
│
│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
│ （5）建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備 │
│
│
│
│
│及裝置（另附清單）
│
│
│
│
│
├────────────────┴────┴───┴───┴────┤
│保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣
│
├──────────────────────────────────┤
│
工程詳細(xì)情況
│
├──────────────────┬───────────────┤
│體積：長、寬、高、層數(shù)、地下室層數(shù) │
│
├──────────────────┼───────────────┤
│基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│主體工程施工方法
│
│
├──────────────────┴───────────────┤
│
工地及附近自然條件情況
│
├──────────────────┬───────────────┤
│ 地形特點(diǎn)
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 地質(zhì)及底土條件
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 地下水水位
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 最近的河、湖、海的名稱、距離和以往│
│
│最高、一般和最低水位
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 以往最大降雨量紀(jì)錄
│
│
├──────────────────┼───────────────┤
│ 以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄
│
│
├──────────────────┴───────────────┤
│ 請隨同本投保單提供下列文件：
│
│ （1）工程合同
│
│ （2）承包金額明細(xì)表
│
│ （3）工程設(shè)計(jì)書
│
│ （4）工程進(jìn)度表
│
│ （5）工地地質(zhì)報(bào)告
│
│ （6）工地略圖
│
│ （7）承包人的施工承包許可證
│
│ （8）轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證
│
├───────────────────┬──────────────┤
│
│投保單位簽章：
│
│ 保險(xiǎn)單號碼：
│
│
│ 簽發(fā)日期：
簽單：
│
年
月
日
│
└───────────────────┴──────────────┘
投保單 篇12
企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿
投保單號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┐
│
│
投保財(cái)產(chǎn)
│以何種價(jià)│保險(xiǎn)金額 │費(fèi) 率 │ 保險(xiǎn)費(fèi) │
│
│
項(xiàng)
目
│值投保 │ （元） │（‰） │ （元） │
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│ 基 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│ 本 ├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險(xiǎn) │特險(xiǎn)│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│約財(cái)│
│
│
│
│
│
│
│
├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│保產(chǎn)│
│
│
│
│
│
├───┴──┴─────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險(xiǎn)金額人民幣（大寫）
￥：
│
├───┬────────┬────┬─────┬────┬─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 附 │
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 加 │
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│ 險(xiǎn) │
│
│
│
│
│
│
├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
├───┴────────┴────┴─────┴────┴─────┤
│總保險(xiǎn)費(fèi)人民幣（大寫）
￥：
│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)責(zé)任期限自
年
月
日零時(shí)起至
年
月
日二十四時(shí)止│
├────┬──────────────────┬──────────┤
│ 特別 │
│
│
│
│
│占用性質(zhì)：
│
│ 約定 │
│
│
├────┴──────────────────┼──────────┤
│投保人地址：
開戶銀行：
│ 本投保單未經(jīng)本公司│
│電
話：
銀行帳號：
│簽章不發(fā)生法律效力。│
│聯(lián) 系 人：
財(cái)產(chǎn)座落地址：＿＿＿ │
│
│行
業(yè)：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ │
│
│所 有 制：
共
個(gè)地址
│
│
├───────────────────────┤
│
│
本投保人茲聲明上述各
投保人簽章：
│中國人民保險(xiǎn)*司簽章│
│項(xiàng)均屬事實(shí)，并同意以本投
│
│
│保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依
│
年
月
日│
│據(jù)。
年
月
日│
│
└───────────────────────┴──────────┘
本保險(xiǎn)也適用于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體投保。
經(jīng)（副經(jīng)）理；
經(jīng)辦人：
投保單 篇13
投保單（船舶2）
中國人民保險(xiǎn)公司 船舶保險(xiǎn)保險(xiǎn)單 保險(xiǎn)單號碼________ 本公司依照船舶保險(xiǎn)條款及在本保險(xiǎn)單上注明的其他條件，承保被保險(xiǎn)單位下列船舶保險(xiǎn): ┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬────┬───┐ │船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│ ├────┼──┼──┼────┼───┼────┼────┼───┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴──┴──┴────┴───┴────┴────┴───┤ │航行范圍: │ ├─────────────────────────────────┤ │總保險(xiǎn)金額:人民幣 │ ├─────────────────────────────────┤ │保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣 │ ├─────────────────────────────────┤ │保險(xiǎn)期限: 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 │ ├────────────────┬────────────────┤ │注意:收到保險(xiǎn)單，請即核對。 │ 保險(xiǎn)公司蓋章 │ │ 如有錯(cuò)誤，希即通知更正。 │ 年 月 日 │ └────────────────┴────────────────┘
投保單 篇14
中國人民保險(xiǎn)*司機(jī)動(dòng)車輛投保單
投保人＿＿＿＿ 編號：
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐
│ │ │ │ │ 車輛損失險(xiǎn) │第三者│ │
│ │ │ │ │ │責(zé)任險(xiǎn)│ │
│車輛│牌照│用│噸位或├──┬─┬───┬───┼───┤保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│
│型號│號碼│途│座 位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)費(fèi)│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│ │險(xiǎn) 費(fèi)│險(xiǎn) 費(fèi)│ │
├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣 │地 址： │
├────────────────────┤電 話： │
│保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣 │聯(lián)系人： │
├────────────────────┤開戶銀行： │
│ 自 年 月 日 時(shí)起 │帳 號： │
│保險(xiǎn)期限： 個(gè)月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時(shí)止│ │
├────────────────────┤ │
│ 備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計(jì)算方式│ 單位簽章： │
│)： │ 經(jīng)辦人： │
│ (2) │ 年 月 日 │
投保單 篇15
中國人民保險(xiǎn)公司
船舶保險(xiǎn)保險(xiǎn)單
保險(xiǎn)單號碼________
本公司依照船舶保險(xiǎn)條款及在本保險(xiǎn)單上注明的其他條件，承保被保險(xiǎn)單位下列船舶保險(xiǎn):
┌────┬──┬──┬────┬───┬────┬──┬───┐
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│
├────┼──┼──┼────┼───┼────┼──┼───┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├────┴──┴──┴────┴───┴────┴──┴───┤
│航行范圍:
│
├───────────────────────────────┤
│總保險(xiǎn)金額:人民幣
│
├───────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣
│
├───────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限: 個(gè)月 自 年 月 日零時(shí)起至 年 月 日二十四時(shí)止 │
├────────────────┬──────────────┤
│注意:收到保險(xiǎn)單，請即核對。
│ 保險(xiǎn)公司蓋章
│
│
如有錯(cuò)誤，希即通知更正。 │
年 月 日
│
└────────────────┴──────────────┘
投保單 篇16
(說明)保險(xiǎn)公司制發(fā)的單據(jù)，用于客戶所購車輛投保的車輛險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、盜搶險(xiǎn)和不計(jì)免賠險(xiǎn)。
投保人(名稱)：____________
歡迎您到___________保險(xiǎn)公司投保。填寫前，請先閱讀《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》、《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)費(fèi)率》，特別是有關(guān)責(zé)任免除和被保險(xiǎn)人義務(wù)的部分。然后請?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)。
注：保險(xiǎn)公司對投保車輛的承保以保險(xiǎn)單所載內(nèi)容為準(zhǔn)。
車輛險(xiǎn)投保單
車牌號碼：
廠牌型號：
發(fā)動(dòng)機(jī)號：
車架號：
行駛區(qū)域：中華人民共和國境內(nèi)(不含港、澳、臺地區(qū))□其它□
使用性質(zhì)：非營業(yè)□營業(yè)□|座位/噸位：/|行駛證初次登記年月：____年____月
保險(xiǎn)期限：自____年____月____日零時(shí)起至____年____月____日二十四時(shí)止
投保險(xiǎn)別
車輛損失險(xiǎn)：保險(xiǎn)價(jià)值(新車購置價(jià))____元保險(xiǎn)金額：____元
車上責(zé)任險(xiǎn)：(人員)投保座位數(shù)：____座每座限額：____元(貨物)賠償限額：____元
第三者責(zé)任險(xiǎn)賠償限額：____元
車輛停駛損失險(xiǎn)：____元/天×天
全車盜搶險(xiǎn)保險(xiǎn)金額：____元
玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)：□
自然損失險(xiǎn)保險(xiǎn)金額：____元
不計(jì)免賠特約險(xiǎn)：□
車載貨物掉落責(zé)任險(xiǎn)賠償限額：____元
無過失責(zé)任險(xiǎn)賠償限額：____元
新增加設(shè)備損失險(xiǎn)保險(xiǎn)金額：____元
特別約定：
當(dāng)投保車輛超過一輛時(shí)，請?zhí)顚懲侗胃奖恚瞋___頁。投保車輛合計(jì)：____輛
本投保人茲聲明上述各項(xiàng)填寫內(nèi)容均屬事實(shí)，同意按本投保單所列內(nèi)容和機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款以及特別約定向貴公司投保機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，并對責(zé)任免除和被保險(xiǎn)人義務(wù)條款明確無誤。以此投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的憑據(jù)。
投保人簽章：
電話： 日期：
郵政編碼：
聯(lián)系地址：
以下內(nèi)容由保險(xiǎn)公司填寫
核保情況
核保人簽字：
投保單 篇17
投保單位：
茲將下列船舶向中國人民保險(xiǎn)*司投保船舶保險(xiǎn)：
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│
│航行范圍：│
│總保險(xiǎn)金額：人民幣│
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣│
│保險(xiǎn)期限：個(gè)月自______年____月____日零時(shí)起至______年____月____日二十四時(shí)止│
│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或│投保單位：│
│未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力│地址：│
││電話：│
││聯(lián)系人：│
│保險(xiǎn)單號碼簽發(fā)日期簽章│______年____月____日│
投保單 篇18
┃保險(xiǎn)單編號│no.：┃
┃投保單編號│no.：┃
體檢免體檢
公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則
所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員
聯(lián)系。
第一部分
1.被保險(xiǎn)人姓名身份證號碼性別出生日期年月日
年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅）（辦）與投保人關(guān)系
2.投保人姓名身份證號碼性別出生日期年月日
年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅）（辦）
3.受益人姓名身份證號碼性別年齡住所與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
4.投保險(xiǎn)種
5.保險(xiǎn)金額（大寫）（￥）6.保險(xiǎn)份數(shù)份
7.保險(xiǎn)期限年8.繳費(fèi)方式繳
9.繳費(fèi)期年10.開始領(lǐng)取年金年齡歲11.領(lǐng)取方式領(lǐng)12.領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)元
13.紅利分派方式14.保險(xiǎn)費(fèi)元
15.附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額費(fèi)率起保日期保險(xiǎn)期限份數(shù)保險(xiǎn)費(fèi)
16.保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）（￥）
17.付款方式現(xiàn)金支票自動(dòng)轉(zhuǎn)賬
第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
關(guān)于被保險(xiǎn)人│關(guān)于投保人
1.工作單位名稱│1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入元。│2.過去二年平均年收入元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人
是否｜是否
4.是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)｜
5.是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣｜
6.有無機(jī)動(dòng)車駕駛證｜
7.是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)｜
8.過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否｜
曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)｜
9.是否服食任何成癮藥物或吸毒｜
10.（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸＿＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。｜
（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸＿＿＿年，｜
每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因?yàn)椋撸撸撸撸撸?/p>
停止吸煙。｜
（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲＿＿＿年，｜
每日＿＿＿酒（種類），＿＿＿＿（數(shù)量）。｜
11.最近健康狀況｜
（1）最近一周是否有身體不適是否服藥是｜
否存在需施行手術(shù)的疾病｜
（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查｜
和治療：是否住院或手術(shù)｜
（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥｜
狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋｜
常的皮膚病｜
12.過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)｜
13.10年內(nèi)是否患有下列疾病：｜
（1）冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源｜
性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓｜
（2）腦出血腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)｜
脈硬化癲癇精神病酒精中毒｜
（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫｜
肺結(jié)核｜
（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎｜
胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎｜
（5）腎炎腎功能不全尿路結(jié)石｜
（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼｜
中耳炎｜
（7）癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病｜
遺傳性疾病地方病｜
（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺｜
病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病hiv抗體｜
陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔｜
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷｜
14.過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查｜
x光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查｜
尿液檢查血液檢查眼底檢查｜
15.是否有下列身體殘疾、功能障礙｜
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙｜
（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功｜
能障礙｜
16.16歲以上女性｜
目前是否懷孕，如是：懷孕＿＿＿＿周｜
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦｜
科疾病｜
是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血｜
17.直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖｜
尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動(dòng)脈硬化精｜
神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體｜
陽性或是乙肝病毒攜帶者｜
說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括
疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）
特別約定：
聲明與授權(quán)：
1.本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保
險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上
述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
2.本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任
何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人
壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景*本也同樣有效。
被保險(xiǎn)人（簽名）：投保人（簽名）：
投保申請日期：年月日
業(yè)務(wù)員代碼營業(yè)部經(jīng)理
公司批注專用
年月日
投保單 篇19
機(jī)動(dòng)車輛投保單
投保人：________________________ 編號：
┌──┬──┬─┬──┬───────┬───────┬───────┐
│車輛│牌照│用│噸位│車輛損失險(xiǎn) │第三者責(zé)任險(xiǎn) │ 保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)│
│牌子│號碼│途│或 ├──┬─┬──┼───┬───┼───────┤
│ │ │ │座位│保險(xiǎn)│費(fèi)│保險(xiǎn)│基本保│固定保│ │
│ │ │ │ │金額│率│費(fèi) │險(xiǎn) 費(fèi)│險(xiǎn) 費(fèi)│ │
├──┼──┼─┼──┼──┴─┼──┼───┼───┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴──┴─┴──┴────┴┬─┴───┴───┴───────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣(大寫) │ 地 址： │
├────────────────┤ │
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣(大寫) │ 電 話： │
├────────────────┤ │
│ 自 年 月 日 時(shí)起 │ 聯(lián)系人： │
│保險(xiǎn)期限 個(gè)月 │ │
│ 至 年 月 日二十四時(shí)止│ 開戶銀行 單位簽章 │
├────────────────┤ 及帳號 │
│注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意│ │
│或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力│ 年 月 日 │
│ │ │
└────────────────┴─────────────────┘
投保單 篇20
投保人：________ 編號：________
車輛
牌子
牌照
號碼
用
途
噸位或
座位
車輛損失險(xiǎn)
第三者
責(zé)任險(xiǎn)
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)
保險(xiǎn)
金額
費(fèi)
率
保險(xiǎn)費(fèi)
基本保
險(xiǎn)費(fèi)
固定保
險(xiǎn)費(fèi)
總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）
地址：
電話：
聯(lián)系人：
開戶銀行：
帳號
單位簽章：
經(jīng)辦人：
年月日
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）
自年月日時(shí)起
保險(xiǎn)期限個(gè)月
至年月日二十四時(shí)止
備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計(jì)算方式)：
(2)
投保單 篇21
全文
編碼:
-------------------------------------------------------------
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|投| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
|人| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|資|---------------------------------------------------------|
| | ------------- |
| |收費(fèi)地址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
|料| ------------- |
| |---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
| | --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|-|---------------------------------------------------------|
| |姓 名: 有效證件類型:□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|被| ------------------------------- |
| |證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日 周歲 |
| | ------------------------------- |
|保|---------------------------------------------------------|
| |性 別:□男 □女 婚姻狀況:□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 |
| |---------------------------------------------------------|
|險(xiǎn)| ------------- |
| |住 址: 郵編:| | | | | | | 電話: |
| | ------------- |
|人|---------------------------------------------------------|
| |工作單位: 電話: |
| |---------------------------------------------------------|
|資| --------------- |
| |職業(yè)(工種): 兼職: 職業(yè)代碼:| | | | | | | | 類別: |
| | --------------- |
|料|---------------------------------------------------------|
| | 家庭 | 配偶姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 保單 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 請 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
| | |------|--------------------|--|---|----|------------|
| | 填寫 | 子女姓名 | |性別| |出生日期| 年 月 日 |
|-|---------------------------------------------------------|
|受|滿期、生存保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|益|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|人|身故保險(xiǎn)金受益人:姓名: 性別:□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: |
| |---------------------------------------------------------|
| | ------------------------------- |
|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
| | ------------------------------- |
| |---------------------------------------------------------|
|料|若受益人超過一人,請?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 |
| |平均分配。附加家庭保單時(shí),被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 |
|-|---------------------------------------------------------|
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| |---------------------------------------------------------|
| |保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |
|投|---------------------------------------------------------|
| | -----------------------------------------|
| |開戶銀行: 帳號:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | -----------------------------------------|
|保|---------------------------------------------------------|
| |利差返還方式(本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種): |
| | □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理) |
| |---------------------------------------------------------|
|事|保險(xiǎn)起期:自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限:□終身 □定期( 年) 交費(fèi)期: 年 約定領(lǐng)取年齡: 周歲 |
| |---------------------------------------------------------|
| | 主 | 投 保 項(xiàng) 目 | 保險(xiǎn)金額或份數(shù) | 投 保 檔 次 | 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) |
| | |-------------|-----------|-----------|---------------|
|項(xiàng)| 險(xiǎn) | | | | 元 |
| |---|-------------------------------------|---------------|
| | | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) | 投保項(xiàng)目 | 保險(xiǎn)金額 | 保險(xiǎn)費(fèi) |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | | 意外傷害保險(xiǎn) | 萬元 | 元 | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 附 | 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 住院醫(yī)療保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |-|---|--------|------|
| | | 住院安心保險(xiǎn) |檔次: | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------| | |---|--------|------|
| | | 萬-壽兩全保險(xiǎn) 年期 | 萬元 | 元 | | | | | |
| | |------------|-------|-------|--------|--------|------|
| | 險(xiǎn) | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
| | | | | | | | | |
| |---------------------------------------------------------|
| | 保費(fèi)合計(jì):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
-------------------------------------------------------------
業(yè)務(wù)員姓名: 投保單號碼: 業(yè)務(wù)員代碼:
險(xiǎn) 別: 營 業(yè) 部: 暫收收據(jù)號:
業(yè)務(wù)員BP機(jī):
-----------------------------------------------------------
| |上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知,若答復(fù)“有”或“是”時(shí),請注明序號及對象(投保人或被保險(xiǎn)人),并在說明欄中 |
| |詳細(xì)說明。如有診治,請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果;如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告 |
| |知內(nèi)容,本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 |
| |-----------------------------------------------------|
| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內(nèi) 容 |
| 明 |-----|------|----------------------------------------|
| 欄 | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
| |-----|------|----------------------------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
| 特別約定: |
| |
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
| 投 | 本人對投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不|
| 保 |實(shí),保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同,對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險(xiǎn)人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
----------------------------------------------------
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)
-------------------------------------------------------
| |1.投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請說明: |
| | |
| 業(yè) |-------------------------------------------------|
| 務(wù) |2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報(bào) |-------------------------------------------------|
| 告 |3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元,來源: |
| 書 |-------------------------------------------------|
| |4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。 |
| |-------------------------------------------------|
| |業(yè)務(wù)員聲明 |
| | 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明,由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 |
| |知并簽章。如有不實(shí)見證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |
| |營業(yè)部經(jīng)理簽名: 業(yè)務(wù)員代碼: 業(yè)務(wù)員簽名: 年 月 日 |
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
| | □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 |
| |------------------------------------------|
| | 核保要求 | 生調(diào)重點(diǎn) | 核保結(jié)論 |
| 核 | | | |
| 保 | | | |
| 意 |------------------------------------------|
| 見 |核準(zhǔn)保費(fèi):(大寫) 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
| 欄 | |
| | 核保人簽章: 日期: |
| | |
------------------------------------------------
----------------------------
| | | 暫收: | |
| 初 審 | |-----|-----|
| | | 復(fù)核: | |
|-----|--------|-----|-----|
| | | 問題件 | |
| 預(yù) 收 | | | |
| | | 處理 | |
----------------------------
編碼:A001
健康告知(如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng),投保人欄必須填寫)
------------------------------------------------------------
| 投保人 | 被保險(xiǎn)人 | |
|-----|------| 詢問事項(xiàng) |
| 有 無 | 有 無 | |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |1.近期體況: |
| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥 如反復(fù)持續(xù)頭痛、 |
| | | 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內(nèi)下降超過5公斤)、視力下降。|
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |2.近期診治: |
| | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術(shù)建議 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |3.2年內(nèi)健康檢查: |
| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |4.住院史:過去5年內(nèi)曾否住院 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |5.過去曾否患有下列疾病 |
| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石;甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng);貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病; |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 |
| | | 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變;風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸; |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病;結(jié)締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性 |
| | | 疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |6.身體殘障情況: |
| | | 有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 |
| | | 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |8.婦女欄(女性請?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術(shù) |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn)) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |9.少兒欄(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時(shí)體重 千克,有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢 有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |10.不良嗜好及過敏史: |
| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒 有無對某物過敏的歷史 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |11.有無職業(yè)病,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |13.被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣 每天 支,約有 年歷史。 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |14.被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣 (若有,請?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史 ) |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |15.被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照 |
|-----|------|---------------------------------------------|
| | □ □ |16.家族史: |
| | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
|-----|------|---------------------------------------------| |----------------------------------------------------------|
|身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 |
------------------------------------------------------------
財(cái)務(wù)及其他告知
------------------------------------------------------------
| □ □ | □ □ |18.有無負(fù)債 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| 萬元| 萬元|19.每年固定收入約: |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |20.主要收入來源:(請?zhí)顚?工薪、個(gè)體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| | |22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
|-----|-----|----------------------------------------------|
| □ □ | □ □ |23.過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠 |
----------------------------------
投保單 篇22
（說明）保險(xiǎn)公司制發(fā)的單據(jù)，用于客戶所購車輛投保的車輛險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、盜搶險(xiǎn)和不計(jì)免賠險(xiǎn)。
（填寫注意事項(xiàng)）保單每項(xiàng)內(nèi)容均需當(dāng)事人簽署。
投保人（名稱）：____________
歡迎您到___________保險(xiǎn)公司投保。填寫前，請先閱讀《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)條款》、《機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)費(fèi)率》，特別是有關(guān)責(zé)任免除和被保險(xiǎn)人義務(wù)的部分。然后請?zhí)顚懴铝懈黜?xiàng)。
注：保險(xiǎn)公司對投保車輛的承保以保險(xiǎn)單所載內(nèi)容為準(zhǔn)。
車輛險(xiǎn)投保單
投保單 篇23
中國人民保險(xiǎn)*司 分公司
建筑.安裝工程險(xiǎn)投保單
本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、
安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
投保人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 地址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
聯(lián)系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 電話 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
┌───────────────┬─────────┬────────┐
│ 工程關(guān)系方 │ 名稱和地址 │ 是否被保險(xiǎn)人 │
├───────────────┼─────────┼────────┤
│所有人 │ │ │
├───────────────┼─────────┼────────┤
│承包人及其承包能力（級、類） │ │ │
├───────────────┼─────────┼────────┤
│轉(zhuǎn)包人及其承包能力（級、類） │ │ │
├───────────────┼─────────┼────────┤
│其它關(guān)系方 │ │ │
├───────────────┴─────────┴────────┤
│工程名稱和地址 │
├──────────────────────────────────┤
│ 工 程 期 限 │
├───────────────┬──────────────────┤
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期 │ 年 月 日 │
├───────────────┼──────────────────┤
│建筑、安裝工程期限 │自 年 月 日至 年 月 日│
├───────────────┴──────────────────┤
│ 保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額 │
├────────────────┬────┬───┬───┬────┤
│ 保險(xiǎn)項(xiàng)目 │保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│特別約定│
├────────────────┼────┼───┼───┼────┤
投保單 篇24
投保人：________________________
編號：____________________
車輛
牌子
牌照
號碼
用
途
噸位
或
座位
車輛損失險(xiǎn)
第三者責(zé)任險(xiǎn)
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)
保險(xiǎn)
金額
費(fèi)
率
保險(xiǎn)
費(fèi)
基本保
險(xiǎn) 費(fèi)
固定保
險(xiǎn) 費(fèi)
< xml:namespace prefix="O">
總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）
地 址：
電 話：
聯(lián)系人：
開戶銀行 單位簽章
及帳號
年 月 日
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）
自 年 月 日 時(shí)起
保險(xiǎn)期限 個(gè)月
至 年 月 日二十四時(shí)止
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意
或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力
投保單 篇25
投保單位：__________
地址：__________
電話：__________
聯(lián)系人：__________
船舶名稱：__________
種類：__________
總噸位：__________
用途：__________
制造年份：__________
航行范圍：__________
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：__________人民幣
總保險(xiǎn)金額：__________人民幣
保險(xiǎn)期限：__________個(gè)月__________自__________年__________月__________日零時(shí)起至__________年__________月__________日二十四時(shí)止
保險(xiǎn)單號碼：__________
簽發(fā)日期：__________
簽章：__________
投保單 篇26
保險(xiǎn)單編號
NO.：
投保單編號
NO.：
□體檢
□免體檢
公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。
第一部分
1.被保險(xiǎn)人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年 月 日
年齡
民族
單身□
已婚□
職業(yè)
職業(yè)編碼
(此內(nèi)容由本公司人員填寫)
住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)
郵編
電話號碼(宅)
(辦)
與投保人關(guān)系
2.投保人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年 月 日
年齡
民族
單身□
已婚□
職業(yè)
職業(yè)編碼
(此內(nèi)容由本公司人員填寫)
住所(如無特別注明，將以此為通訊地址)
郵編
電話號碼(宅)
(辦)
3.受益人姓名 身份證號碼
性別 年齡
住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
4.投保險(xiǎn)種
5.保險(xiǎn)金額(大寫)
(￥
)
6. 保險(xiǎn)份數(shù)
份
7.保險(xiǎn)期限
年
8.繳費(fèi)方式
繳
9.繳費(fèi)期 年 10.開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11.領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12.領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元
3.紅利分派方式
14.保險(xiǎn)費(fèi)
元
15.附加險(xiǎn)
保險(xiǎn)金額
費(fèi)率
起保日期
保險(xiǎn)期限
份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)
16.保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣(大寫)
(￥)
17.付款方式
現(xiàn)金□
支票□
自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□
第二部分 告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查)
。
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
關(guān)于被保險(xiǎn)人
1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入
元。
3.身高 厘米;體重 公斤
關(guān)于投保人
1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入
元。
投保單 篇27
茲將下列耕牛向保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn)
┌──┬──┬──┬──┬──┬────┬───┬────┬────┐
│耕牛│畜齡│畜性│毛色│特征│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)│帳面或│投保成數(shù)│
│種類│││││││市價(jià)金額││
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
││││││││││
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
││││││││││
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
││││││││││
├──┼──┼──┼──┼──┼────┼───┼────┼────┤
││││││││││
├──┴──┴──┴──┴──┴────┴───┴────┴────┤
│總保險(xiǎn)金額：人民幣佰拾萬仟佰拾元整│
├─────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣萬仟佰拾元角分保險(xiǎn)費(fèi)率：％│
├─────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)期限：個(gè)月自______年____月____日零時(shí)起至______年____月____日二十四時(shí)止│
├─────────────────┬───────────────┤
│備注：│投保人：│
││地址：│
││電話：│
││投保日期：│
│││
└─────────────────┴───────────────┘
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
投保單 篇28
全文
茲擬向中國平安保險(xiǎn)股份有限*司投保人身保險(xiǎn)，內(nèi)容如下： 投保單編號：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 保險(xiǎn)種類 ｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜ 與被保險(xiǎn)人關(guān)系 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜情 況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜電話｜ ｜
｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜被保險(xiǎn)｜ 姓名 ｜ ｜ 年齡 ｜ ｜性別｜ ｜ 身份證號碼 ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜人情況｜ 地址 ｜ ｜郵 編｜ ｜ 電話 ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)年期 ｜ ｜ 保險(xiǎn)份數(shù) ｜ ｜受益人 ｜ ｜領(lǐng)取日期｜ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 領(lǐng)取年齡 ｜ ｜ 領(lǐng)取方式 ｜ ｜領(lǐng)取金額｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)期限 ｜ 自 年 月 日中午12時(shí)起至 年 月 日中午12時(shí)止 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 基本保險(xiǎn)金額 ｜ 附加保險(xiǎn)金額 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 意外傷殘保額 ｜ ｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜
｜ 意外身故保額 ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 疾病傷殘保額 ｜ ｜ 費(fèi)率 ｜ ｜
｜ 疾病身故保額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 滿期保險(xiǎn)金額 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 生存給付金 ｜ ｜ 附加險(xiǎn)別 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 保額 ｜ ｜
｜ 費(fèi) 率 ｜ ｜ 費(fèi)率 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 保險(xiǎn)本金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 繳費(fèi)形式 ｜一次性繳費(fèi)□ 年繳□ 半年繳□ 季繳□ 月繳□ 其他： ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 付款方式 ｜ ｜ 幣 種 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜ 開戶銀行 ｜ ｜ 帳 號 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜特別約定： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被保險(xiǎn)人健康狀況： ｜
｜ 1.目前尚在病假中 □有□無 ｜
｜ 2.因病休或因病減輕勞動(dòng)量 □有□無 ｜
｜ 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或經(jīng)常缺勤 □有□無 ｜
｜ 4.有無嚴(yán)重病史 □有□無 ｜
｜ 5.癌癥、肝硬化、癲癇病、腦震蕩、精神病、心臟病、高血壓病、血管硬化、性病等 □有□無 ｜
｜ ｜
｜投保人是否健康 □是□否 ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投保聲明： ｜
｜ 1）本投保單所填寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均屬真實(shí)，可作為你公司簽發(fā)保單的根據(jù)，并成為雙方合約的組 ｜
｜成部分，如日后發(fā)現(xiàn)與事實(shí)不符，即使保單簽發(fā)，你公司仍可不負(fù)任何責(zé)任。 ｜
｜ 2）本投保單方格內(nèi)填列√者，即作為本投保人“同意”或“是”的答復(fù)。 ｜
｜ 3）保戶在投保時(shí)應(yīng)填具確實(shí)年齡，保戶年齡計(jì)算以身份證為根據(jù)，計(jì)算辦法以保戶在起保日最 ｜
｜后一個(gè)生日時(shí)的足歲年齡計(jì)算，如誤將年齡報(bào)小，應(yīng)隨時(shí)申請更正，并補(bǔ)繳保費(fèi)及其利息，否則在發(fā) ｜
｜生給付時(shí)，其應(yīng)得利益當(dāng)按保戶所付保費(fèi)與實(shí)際年齡應(yīng)付保費(fèi)之比例計(jì)算。 ｜
｜ ｜
｜ 投保人（簽章） 年 月 日 ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
（以下由保險(xiǎn)公司填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜審核意見： ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ 審核人（簽章） 公司章 ｜
｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保險(xiǎn)單號碼： 簽單人代碼： 簽單日期： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
投保單 篇29
保險(xiǎn)單號碼________
本公司依照船舶保險(xiǎn)條款及在本保險(xiǎn)單上注明的其他條件，承保被保險(xiǎn)單位下列
船舶保險(xiǎn)：
│船舶名稱│種類│用途│制造年份│總噸位│保險(xiǎn)金額│保險(xiǎn)費(fèi)率│保險(xiǎn)費(fèi)│
│航行范圍：│
│總保險(xiǎn)金額：人民幣│
│保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣│
│保險(xiǎn)期限：個(gè)月自________年____月____日零時(shí)起至________年____月____日二十四時(shí)止│
│注意：收到保險(xiǎn)單，請即核對。│保險(xiǎn)公司蓋章│
│如有錯(cuò)誤，希即通知更正。│________年____月____日│
投保單 篇30
編號：＿＿＿＿
我處下列貨物擬向你處投保國內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)：
┌──────────────────────────────────┐
│被保險(xiǎn)人
│
├────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 標(biāo)記或發(fā)票號碼│保險(xiǎn)貨物名稱│件數(shù) │提單或通知單號次│保險(xiǎn)金額 │
├────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
├──────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運(yùn)輸工具
│
│約
啟
│賠款償│ │
│
│
│ 年 月 日
│
│ │
│(及轉(zhuǎn)載工具)│
│于
運(yùn)
│付地點(diǎn)│ │
├──────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運(yùn)輸路線
│
│轉(zhuǎn)載│
│
│
│自
經(jīng)
到
│地點(diǎn)│
│
├──────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保險(xiǎn)別：基本險(xiǎn)
附加險(xiǎn)別
基本險(xiǎn)費(fèi)率
‰附加險(xiǎn)費(fèi)率 ‰
│
├─────────────────────┬────────────┤
│
│投保單位簽章
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
年 月 日 │
│
│
│
└─────────────────────┴────────────┘
投保單 篇31
人壽保險(xiǎn)投保單
人壽保險(xiǎn)投保單
┏━━━━━━━━┯━━━┓
┃保險(xiǎn)單編號
│no.：┃
┠────────┼───┨
┃投保單編號
│no.：┃
┗━━━━━━━━┷━━━┛
□體檢
□免體檢
------------------------------------------------------------------------
公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在
此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則
所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員
聯(lián)系。
------------------------------------------------------------------------
第一部分
------------------------------------------------------------------------
1.被保險(xiǎn)人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年 月 日
------------------------------------------------------------------------
年齡
民族
單身□
已婚□
職業(yè)
職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
------------------------------------------------------------------------
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
-----------------------------------------------------------------------
電話號碼（宅）
（辦）
與投保人關(guān)系
------------------------------------------------------------------------
2.投保人姓名
身份證號碼
性別
出生日期
年 月 日
------------------------------------------------------------------------
年齡
民族
單身□
已婚□
職業(yè)
職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
------------------------------------------------------------------------
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
------------------------------------------------------------------------
電話號碼（宅）
（辦）
------------------------------------------------------------------------
3.受益人姓名 身份證號碼
性別 年齡
住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
------------------------------------------------------------------------
4.投保險(xiǎn)種
------------------------------------------------------------------------
5.保險(xiǎn)金額（大寫 （￥
）
6.保險(xiǎn)份數(shù)
份
------------------------------------------------------------------------
7.保險(xiǎn)期限
年
8.繳費(fèi)方式
繳
------------------------------------------------------------------------
9.繳費(fèi)期 年10.開始領(lǐng)取年金年齡 歲11.領(lǐng)取方式 領(lǐng)12.領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元
------------------------------------------------------------------------
13.紅利分派方式
14.保險(xiǎn)費(fèi)
元
------------------------------------------------------------------------
15.附加險(xiǎn)
保險(xiǎn)金額
費(fèi)率
起保日期
保險(xiǎn)期限
份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)
------------------------------------------------------------------------
16.保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）
（￥）
------------------------------------------------------------------------
17.付款方式
現(xiàn)金□
支票□
自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□
------------------------------------------------------------------------
第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）
。
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投
保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
------------------------------------------- ----------------------------
關(guān)于被保險(xiǎn)人
│關(guān)于投保人
1.工作單位名稱
│1.工作單位名稱
2.過去二年平均年收入
元。
│2.過去二年平均年收入
元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；體重＿＿＿公斤│3.身高＿＿＿厘米；體重＿＿公斤
------------------------------------------------------------------------
關(guān)于被保險(xiǎn)人｜關(guān)于投保人
是 否｜是 否
4.是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)
□ □｜□ □
5.是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣
□ □｜□ □
6.有無機(jī)動(dòng)車駕駛證
□ □｜□ □
7.是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)
□ □｜□ □
8.過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否
｜
投保單 篇32
本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
投保人：____地址：____
聯(lián)系人：____電話：____
┌──────────────┬─────────┬─────────┐
│ 工程關(guān)系方 │名稱和地址│ 是否被保險(xiǎn)人 │
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│所有人│││
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│承包人及其承包能力(級、類)│││
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級、類)│││
├──────────────┼─────────┼─────────┤
│其它關(guān)系方│││
├──────────────┴─────────┴─────────┤
│工程名稱和地址│
├──────────────────────────────────┤
│ 工程期限 │
├──────────────┬───────────────────┤
│首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期│______年____月____日│
├──────────────┼───────────────────┤
│ 建筑、安裝工程期限 │自______年____月____日│
││至______年____月____日│
├──────────────┴───────────────────┤
│ 保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額 │
├──────────────┬────┬───┬───┬──────┤
│保險(xiǎn)項(xiàng)目│保險(xiǎn)金額│費(fèi)率‰│免賠額│特別約定│
├──────────────┼────┼───┼───┼──────┤
│(1)建筑安裝工程(包括永久和臨│││││
│時(shí)工程及物料) │││││
├──────────────┼────┼───┼───┼──────┤
│(2)安裝工程項(xiàng)目 │││││
├──────────────┼────┼───┼───┼──────┤
│(3)場地清理費(fèi) │││││
├──────────────┼────┼───┼───┼──────┤
│(4)被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái) │││││
│產(chǎn)(列明名稱)│││││
├──────────────┼────┼───┼───┼──────┤
│(5)建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及 │││││
│裝置(另附清單)│││││
├──────────────┴────┴───┴───┴──────┤
│保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣│
├──────────────────────────────────┤
│保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣│
├──────────────────────────────────┤
│ 工程詳細(xì)情況 │
├──────────────┬───────────────────┤
│體積：長、寬、高、層數(shù)、地下││
│室層數(shù)││
├──────────────┼───────────────────┤
│基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度││
├──────────────┼───────────────────┤
│主體工程施工方法││
├──────────────┴───────────────────┤
│ 工地及附近自然條件情況 │
├──────────────┬───────────────────┤
│地形特點(diǎn)││
├──────────────┼───────────────────┤
│地質(zhì)及底土條件││
├──────────────┼───────────────────┤
│地下水水位││
├──────────────┼───────────────────┤
│最近的河、湖、海的名稱、距離││
│和以往最高、一般和最低水位││
├──────────────┼───────────────────┤
│以往最大降雨量紀(jì)錄││
├──────────────┼───────────────────┤
│以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄││
├──────────────┴───────────────────┤
│請隨同本投保單提供下列文件：│
│(1)工程合同 │
│(2)承包金額明細(xì)表 │
│(3)工程設(shè)計(jì)書 │
│(4)工程進(jìn)度表 │
│(5)工地地質(zhì)報(bào)告 │
│(6)工地略圖 │
│(7)承包人的施工承包許可證 │
│(8)轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證 │
├──────────────────┬───────────────┤
│保險(xiǎn)單號碼：│投保單位簽章：│
│││
│簽發(fā)日期：簽章：│______年____月____日│
└──────────────────┴───────────────┘
投保單 篇33
全文
編碼：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜投｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜收費(fèi)地址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜料｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜姓 名： 有效證件類型：□身份證 □軍人證 □護(hù)照 □出生證 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜被｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日 周歲 ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜性 別：□男 □女 婚姻狀況：□已婚 □未婚 □離婚 □喪偶 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜險(xiǎn)｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜住 址： 郵編：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 電話： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－ ｜
｜人｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜工作單位： 電話： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜資｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜職業(yè)（工種）： 兼職： 職業(yè)代碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 類別： ｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜料｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 家庭 ｜ 配偶姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保單 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 請 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 填寫 ｜ 子女姓名 ｜ ｜性別｜ ｜出生日期｜ 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜受｜滿期、生存保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜益｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜人｜身故保險(xiǎn)金受益人：姓名： 性別：□男 □女 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜資｜證件類型： 證件號碼：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ 出生日期： 年 月 日｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜料｜若受益人超過一人，請?jiān)谔貏e約定欄內(nèi)注明，除另指定分配方式外，本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 ｜
｜ ｜平均分配。附加家庭保單時(shí)，被保險(xiǎn)人之配偶及子女身故受益人為被保險(xiǎn)人本人。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜交 別： □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜保費(fèi)交付方式：□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳： □自交 □人工收取 ｜
｜投｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜開戶銀行： 帳號：｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜｜
｜ ｜ －－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜保｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜利差返還方式（本項(xiàng)僅適用于“利差返還”型險(xiǎn)種）： ｜
｜ ｜ □抵交保費(fèi) □儲(chǔ)存生息（本欄如未選擇，本公司按“儲(chǔ)存生息”方式處理） ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜事｜保險(xiǎn)起期：自 年 月 日起 保險(xiǎn)期限：□終身 □定期（ 年） 交費(fèi)期： 年 約定領(lǐng)取年齡： 周歲 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 主 ｜ 投 保 項(xiàng) 目 ｜ 保險(xiǎn)金額或份數(shù) ｜ 投 保 檔 次 ｜ 標(biāo) 準(zhǔn) 保 費(fèi) ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜項(xiàng)｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ 元 ｜
｜ ｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜ 投保項(xiàng)目 ｜ 保險(xiǎn)金額 ｜ 保險(xiǎn)費(fèi) ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 意外傷害保險(xiǎn) ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 附 ｜ 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn) ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院醫(yī)療保險(xiǎn) ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 住院安心保險(xiǎn) ｜檔次： ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜ ｜－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 萬-壽兩全保險(xiǎn) 年期 ｜ 萬元 ｜ 元 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ 險(xiǎn) ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜ ｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 保費(fèi)合計(jì)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
業(yè)務(wù)員姓名： 投保單號碼： 業(yè)務(wù)員代碼：
險(xiǎn) 別： 營 業(yè) 部： 暫收收據(jù)號：
業(yè)務(wù)員BP機(jī)：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜上述健康、財(cái)務(wù)及其各項(xiàng)告知，若答復(fù)“有”或“是”時(shí)，請注明序號及對象（投保人或被保險(xiǎn)人），并在說明欄中 ｜
｜ ｜詳細(xì)說明。如有診治，請告知原因、日期、醫(yī)院名稱及診治結(jié)果；如有負(fù)債請告知債務(wù)情況。對本投保書及告 ｜
｜ ｜知內(nèi)容，本公司承擔(dān)保密義務(wù)。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 說 ｜ 序 號 ｜ 說明對象 ｜ 說 明 內(nèi) 容 ｜
｜ 明 ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 欄 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 特別約定： ｜
｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投 ｜ 本人對投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款，尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有告知不｜
｜ 保 ｜實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ｜
｜ 聲 ｜ 投保人簽章： 監(jiān)護(hù)人簽章： 被保險(xiǎn)人簽章： ｜
｜ 明 ｜ 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期：年 月 日 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
......................................................................................................................
（公司內(nèi)部作業(yè)欄，客戶無須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜1.投保人或被保險(xiǎn)人有無身體缺陷或其他疾病 □有 □無 ｜
｜ ｜ （不涉及投保人保費(fèi)豁免的，只回答被保險(xiǎn)人）若“有”請說明： ｜
｜ ｜ ｜
｜ 業(yè) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 務(wù) ｜2.投保人、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無 ｜
｜ 員 ｜ 若“有”請說明： ｜
｜ 報(bào) ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 告 ｜3.您估計(jì)投保人的年收入約為 萬元，來源： ｜
｜ 書 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜4.投保人的家庭財(cái)產(chǎn)約 萬元。 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜業(yè)務(wù)員聲明 ｜
｜ ｜ 所投保險(xiǎn)種的條款、投保單各欄及詢問事項(xiàng)確經(jīng)本人如實(shí)向投保人說明，由投保人、被保險(xiǎn)人親自告 ｜
｜ ｜知并簽章。如有不實(shí)見證或報(bào)告，本人愿負(fù)法律責(zé)任。 ｜
｜ ｜營業(yè)部經(jīng)理簽名： 業(yè)務(wù)員代碼： 業(yè)務(wù)員簽名： 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ □標(biāo)準(zhǔn)體承保 □次標(biāo)準(zhǔn)體承保 □附加特別約定 □延期 □拒保 □其他 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ 核保要求 ｜ 生調(diào)重點(diǎn) ｜ 核保結(jié)論 ｜
｜ 核 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 保 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ 意 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 見 ｜核準(zhǔn)保費(fèi)：（大寫） 拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 ｜
｜ 欄 ｜ ｜
｜ ｜ 核保人簽章： 日期： ｜
｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ ｜ 暫收： ｜ ｜
｜ 初 審 ｜ ｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 復(fù)核： ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ 問題件 ｜ ｜
｜ 預(yù) 收 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ 處理 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
編碼：A001
健康告知（如保險(xiǎn)條款中涉及投保人保費(fèi)豁免事項(xiàng)，投保人欄必須填寫）
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 投保人 ｜ 被保險(xiǎn)人 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜ 詢問事項(xiàng) ｜
｜ 有 無 ｜ 有 無 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜1.近期體況： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個(gè)月內(nèi)是否有新發(fā)的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥如反復(fù)持續(xù)頭痛、 ｜
｜ ｜ ｜ 眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦（體重短期內(nèi)下降超過5公斤）、視力下降。｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜2.近期診治： ｜
｜ ｜ ｜ 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥，對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 ｜
｜ ｜ ｜ 院或手術(shù)建議 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜3.2年內(nèi)健康檢查： ｜
｜ ｜ ｜ 過去2年內(nèi)接受的健康檢查（如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 ｜
｜ ｜ ｜ CT、核磁共振、腦部等）檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜4.住院史：過去5年內(nèi)曾否住院 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜5.過去曾否患有下列疾病 ｜
｜ ｜ ｜ 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶；癌癥、腫瘤、何*金氏病、囊腫、結(jié)石；甲狀腺疾 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風(fēng)；貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病； ｜
｜ ｜ ｜ 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動(dòng)癥；腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經(jīng)麻痹、癲癇、 ｜
｜ ｜ ｜ 腦部疾病、脊髓疾病、白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變；風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、高血 ｜
｜ ｜ ｜ 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心臟病、腦中風(fēng)、血管 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、下肢靜脈曲張；肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺大泡、胸膜炎、氣胸； ｜
｜ ｜ ｜ 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 ｜
｜ ｜ ｜ 常、膽石病、胰腺疾病；腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病；紅斑狼瘡、脊椎疾病、｜
｜ ｜ ｜ 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疾病；結(jié)締組織疾病；自體免疫性疾病；先天性 ｜
｜ ｜ ｜ 疾病、遺傳性疾病；腦外傷后綜合癥、內(nèi)臟損傷、中毒。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜6.身體殘障情況： ｜
｜ ｜ ｜ 有無智能障礙；有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥；有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅 ｜
｜ ｜ ｜ 覺、四肢及中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙；有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜7.您或您的配偶是否曾接受驗(yàn)血而得知為艾滋病毒陽性反應(yīng) ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜8.婦女欄（女性請?zhí)顚懀? ｜
｜ ｜ ｜ ①目前是否懷孕，若有，懷孕 周 ｜
｜ ｜ ｜ ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜ ｜ ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) ｜
｜ ｜ ｜ ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 ｜
｜ ｜ ｜ 住院手術(shù) ｜
｜ ｜ ｜ ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)（包括剖腹生產(chǎn)） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜9.少兒欄（2周歲以下填寫） ｜
｜ ｜ ｜ ①出生時(shí)體重 千克，有無難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 ｜
｜ ｜ ｜ ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜10.不良嗜好及過敏史： ｜
｜ ｜ ｜ 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 ｜
｜ ｜ ｜ 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜11.有無職業(yè)病，如塵肺、慢性鉛中毒等 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜13.被保險(xiǎn)人有無吸煙習(xí)慣每天 支，約有 年歷史。 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜14.被保險(xiǎn)人有無飲酒習(xí)慣（若有，請?jiān)谡f明欄內(nèi)說明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 ｜
｜ ｜ ｜ 及歷史） ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜15.被保險(xiǎn)人有無機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜16.家族史： ｜
｜ ｜ ｜ 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 ｜
｜ ｜ ｜ 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 ｜
｜ ｜ ｜ 性病、艾滋病等遺傳性疾病 ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ □ □ ｜17.家庭欄：被保險(xiǎn)人配偶及子女是否有以上1－12項(xiàng)情況（附加家庭保單時(shí)，請告知） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜身高體重欄：被保險(xiǎn)人身高 厘米，體重 千克。 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
財(cái)務(wù)及其他告知
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ □ □ ｜ □ □ ｜18.有無負(fù)債 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 萬元｜ 萬元｜19.每年固定收入約： ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜20.主要收入來源：（請?zhí)顚懀汗ば健�(gè)體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息，其他請說明） ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜21.目前是否有人身保險(xiǎn)單或已在申請本保險(xiǎn)以外的人身保險(xiǎn) ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜22.過去兩年內(nèi)是否曾被保險(xiǎn)公司解除合同或申請人身保險(xiǎn)而未被承保、延期或附加條件 ｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜ ｜
｜ ｜ ｜承保 ｜
｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ □ □ ｜ □ □ ｜23.過去有無人身保險(xiǎn)金的索賠 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－