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車輛承包協(xié)議書

發(fā)布時間:2022-08-30

車輛承包協(xié)議書(精選6篇)

車輛承包協(xié)議書 篇1

  __縣__鄉(xiāng)__村,以下簡稱甲方;

  __縣__鄉(xiāng)__村__村民,以下簡稱乙方。

  為了調(diào)動機動車輛駕駛員的積極性,加強駕駛員愛護車輛的責(zé)任心,充分發(fā)揮機動車輛的作用,更好地為發(fā)展工副業(yè)和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)服務(wù),增加集體和個人的收入,經(jīng)社員代表會議認真討論和甲乙雙方充分協(xié)商,特簽訂本合同,供雙方共同遵守。

  第一條 承包機動車輛的型號、噸位及機械狀況

  ____________________________________

  ____________________________________

  _____。

  第二條 承包期限

  承包期限為__年,即從___年__月__日起至__年__月__日止。

  第三條 上交承包費的數(shù)量、時間及辦法

  乙方在承包期內(nèi)共向甲方上交承包費__元,其中,__年上交__元,__年上交__元,__年上交__元,……。每年分__次上交,以現(xiàn)金支付,甲方收費后即出具收據(jù)。每年上交承包費的數(shù)量時間表如下:

  第四條 甲方的權(quán)利義務(wù)

  1.甲方應(yīng)將承包機動車輛完好地交給乙方,并隨車交付下列工具給乙方使用:

  ___________________________________

  2.根據(jù)縣石油公司分配給農(nóng)村機動車輛的燃料指標,合理分配給乙方購買。

  3.甲方有權(quán)督促乙方履行合同規(guī)定的義務(wù)。

  第五條 乙方的權(quán)利義務(wù)

  1.按時按量完成承包費的交納任務(wù),負擔(dān)車輛的維修費,配件、燃料、養(yǎng)路費、稅金及車檢費、保險費。

  2.愛護車輛,適時維修和保養(yǎng)車輛,保證車輛設(shè)備和車容完好,能夠正常運轉(zhuǎn)。

  3.遵守交通規(guī)則和機動車輛操作規(guī)程,嚴禁違章駕駛和酒后行車,保證行車安全,乙方應(yīng)負擔(dān)因乙方的責(zé)任造成的他人生命和財產(chǎn)損失。

  4.乙方在經(jīng)營運輸中不得違反國家的政策和法律。乙方應(yīng)對與第三方之間的經(jīng)濟合同負獨立責(zé)任。

  5.乙方完成每年上交甲方的承包費用后,超收部分歸自己,甲方不得另派加收費項目。

  6.合同期滿,乙方應(yīng)將機動車輛檢修后,交甲方檢驗接收,并隨交修車工具。

  第六條 甲方的違約責(zé)任

  1.甲方交給乙方的機動車輛如有損壞,應(yīng)承擔(dān)一切修理費用,并賠償乙方因此所受的損失。甲方提交的工具如與合同規(guī)定的種類、數(shù)量不符,應(yīng)按所欠工具的價格補償乙方。

  2.甲方如果克扣乙方應(yīng)得的燃料指標,每克扣一公升,應(yīng)向乙方償付違約金__元。

  第七條 乙方的違約責(zé)任

  1.如不按時按量完成向甲方上交承包費的任務(wù),每拖欠一天,應(yīng)按照銀行關(guān)于拖延付費的規(guī)定向甲方償付違約金。

  2.如不按時交付車輛修理費、配件、燃料、養(yǎng)路費、車檢費及稅金,乙方應(yīng)承擔(dān)有關(guān)單位的經(jīng)濟制裁。乙方如不按時向保險公司投保,甲方可代為投保,然后憑保險費收據(jù)要求乙方付款。

  3.乙方如因交通事故或意外事故造成車損人傷(亡),應(yīng)從保險金額中支付賠償。

  第八條 不可抗力

  如因不可抗力的原因造成乙方不能正常開展營運,經(jīng)有關(guān)部門證實后,甲方應(yīng)據(jù)實酌情減少乙方的承包費。

  第九條 其它

  __________________________________________________________________________。

  本合同自承包開始之日起生效,合同期滿自然失效。在合同執(zhí)行期間,甲乙雙方的任何一方均不得擅自改變或解除合同。如甲方代表人發(fā)生變更,亦不得變更合同。合同中如有未盡事宜,應(yīng)由甲乙雙方共同協(xié)商作出補充規(guī)定。補充條款具有與本合同同等的效力。

  本合同正本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份,合同副本一式__份,交鄉(xiāng)政府、(如經(jīng)公證或鑒證,應(yīng)送公證或鑒證機關(guān))……等單位各留存一份。

  甲方:__縣__鄉(xiāng)__村__(公章)

  代表人:__(蓋章)

  乙方:__縣__鄉(xiāng)__村__村民__(蓋章)

  __年__月__日訂

車輛承包協(xié)議書 篇2

  甲方:______________________

  乙方:______________________

  乙方于___________年______月______日與甲方簽訂承包甲方_______型___________車的車輛全承包經(jīng)營合同,經(jīng)協(xié)商現(xiàn)簽訂本補充協(xié)議。

  乙方每月8號前交清當月規(guī)費,月上繳規(guī)費甲方按_______________考核,(不再享受合同約定的輪胎修車補貼)。

  乙方每月8號后交清規(guī)費,甲方按合同規(guī)定標準__________________考核,不享受修理費、輪胎補貼,并收取資金占用費500元。

  需向公司借支的,每次收取資金占用費200元,在當次借支中先扣后付。原則上不允許借支,只借支一趟出車費用,趟結(jié)趟清。

  乙方賬面余額未達到合同約定應(yīng)繳押金額,每月扣3000元補足押金。(每次報帳先付清規(guī)費,歸還當趟出車借支,扣除應(yīng)繳押金后再結(jié)算支付現(xiàn)金)。

  乙方帳面余額已達到合同約定應(yīng)繳押金額,每交報帳趟結(jié)趟消,報帳單司機收入全額支付給乙方。

  乙方承包甲方的車輛,由乙方對車輛承擔(dān)全部維護責(zé)任。凡車輛被盜、被搶、滅失由乙方承擔(dān)全部法律和經(jīng)濟責(zé)任。

  乙方全承包甲方的車輛,絕對服從甲方經(jīng)營運作需求,按時報班,進入專線、環(huán)線運輸。甲方有要求時,乙方必須無條件每月參與專線、環(huán)線運輸不少于三個班次,每次違調(diào)支付甲方違約金20xx元,一個月內(nèi)未參與專線、環(huán)線運輸,甲方有權(quán)收回車輛。

  甲方:___________ 乙方:___________

車輛承包協(xié)議書 篇3

  發(fā)包方:________________,以下簡稱甲方

  承包方:________________,以下簡稱乙方

  根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要,甲方擬在龍岡地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)(以下簡稱分理處)并交由乙方承包經(jīng)營,本著自愿、平等、互惠互利的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、承包經(jīng)營授權(quán)范圍

  1.甲方授權(quán)乙方在_________區(qū)(包含_________區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn),市區(qū)除外)開展危險品運輸業(yè)務(wù)洽談工作。

  2.甲方授權(quán)乙方在_________區(qū)(包含_________區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn),市區(qū)除外)開展普通貨物運輸業(yè)務(wù)。

  3.甲方授權(quán)乙方使用甲方的標志標識。

  4.分理處承包利潤分配方式采取保證基數(shù),確保上交,超收多留,欠收自補的原則。

  二、優(yōu)惠條款

  1.甲方批準給乙方_________元每月的專業(yè)物流交易網(wǎng)會員資格(在甲方與物流交易網(wǎng)合作期內(nèi))。

  2.乙方分理處一年內(nèi)完成業(yè)務(wù)量達成__________萬以上并且安全無事故或糾紛的,甲方在乙方的上交管理費中提取20%作為對乙方的獎勵

  三、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

  1.甲方為乙方提供公司宣傳資料。

  2.甲方有義務(wù)為乙方在分理處的前期業(yè)務(wù)開展進行全面的指導(dǎo)并給以大力的支持。

  3.乙方積極宣傳推廣甲方分理處業(yè)務(wù),維護甲方的企業(yè)形象和服務(wù)品質(zhì)。

  4.乙方必須服從甲方的管理,遵守甲方的各項規(guī)章制度,業(yè)務(wù)接洽時必須以甲方分理處員工身份來進行交流。

  5.在乙方接到長期運輸業(yè)務(wù)或批量的運輸業(yè)務(wù)后,由乙方起草合同,甲方給予審核,簽定合同時加蓋甲方合同章。具體的運輸由乙方實施,責(zé)任亦由乙方承擔(dān)。

  6.分理處在招聘員工時必須經(jīng)過甲方審核同意后方可任用。

  7.合同期內(nèi)分理處的各項支出費用均由乙方承擔(dān)。

  8.乙方為經(jīng)營者也是_________分理處的負責(zé)人。

  9.乙方有權(quán)根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營管理需要設(shè)置分理處的內(nèi)部機構(gòu)。

  10.乙方有權(quán)按規(guī)定任免分理處中層干部。

  11.乙方有權(quán)決定企業(yè)工人工資的分配方式。

  12.乙方不得私自承接零散業(yè)務(wù)或單次運輸業(yè)務(wù),乙方所承接的業(yè)務(wù)必須以甲方分理處名義。

  13.所有承運乙方業(yè)務(wù)的危險品車輛,必須經(jīng)過甲方審核并與其簽定承運合同和責(zé)任狀,同時按照甲方規(guī)定辦理各種保險。乙方不得私自尋找車源,由此造成的后果全部由乙方承擔(dān)。

  14.分理處辦公場地的先期開辦費用.人員工資及水電費等一切費用由乙方承擔(dān)。

  四、資金結(jié)算方式

  1.甲方依據(jù)運輸合同和派車單與乙方結(jié)算。

  2.乙方按照運費總額的7%上交利潤給甲方。

  3.結(jié)算時間按月計算,每月的3號前結(jié)清上月費用。

  五、違約責(zé)任

  1.甲方必須全力支持乙方的合法工作,全力協(xié)調(diào)所需危險品車輛,如因甲方故意行為有損乙方利益的,甲承擔(dān)賠償責(zé)任。

  2.甲方在接到乙方業(yè)務(wù)報審申請時,必須在一周內(nèi)作出審核意見,如因甲故意拖延造成的損失由甲方承擔(dān)責(zé)任。

  3.客戶運費采取匯至甲方賬戶的,甲方必須按時按標準支付給乙方,不得無故截留或挪用,否則,甲方承擔(dān)10%賠償。

  4.如乙方私自承接單次運輸業(yè)務(wù),甲方有權(quán)追究乙方責(zé)任,并要求乙方給予本次運輸費用的10倍賠償。

  5.乙方不得擅自超出授權(quán)范圍開展業(yè)務(wù),確因特殊情況的,乙方可在征得甲方許可的情況下方可開展。否則,乙方承擔(dān)預(yù)接洽業(yè)務(wù)總額的5%的罰款。

  6.乙方必須加強人員及車輛的管理,確保安全規(guī)范操作,因違法違規(guī)造成的一切責(zé)任均由乙方承擔(dān)。

  7.乙方第一年的業(yè)務(wù)基數(shù)為_________萬元,如未完成,上交部分由乙方補足,如連續(xù)兩年無法完成的當年基數(shù)的,甲有權(quán)利單方面終止本協(xié)議。

  8.乙方必須對甲的各種資料及數(shù)據(jù)保密,否則甲方有權(quán)追償乙主的損失。

  9.在合同期內(nèi)乙方不得或變象以分理處員工以外的身份承接業(yè)務(wù),本協(xié)議因任何原因未能履行到合同約定期限而終止后,乙方在三年內(nèi)不得從事與甲方業(yè)務(wù)同樣或類似的經(jīng)營活動。

  10.在協(xié)議執(zhí)行期間,如果雙方或一方認為需要終止,應(yīng)提前一個月通知對方,在雙方認可的前提下,在雙方財務(wù)結(jié)算完畢.各自責(zé)任明確履行之后,可終止協(xié)議。因一方違反本協(xié)議的約定擅自終止本協(xié)議,給對方造成損失的,應(yīng)賠償對方損失。在本協(xié)議期滿時,如雙方同意,可續(xù)簽本協(xié)議。

  11.經(jīng)雙方協(xié)商達成一致,可以對本協(xié)議有關(guān)條款進行變更,但應(yīng)當以書面形式確認。

  12.乙方必須因乙方原因?qū)е?/p>

  六、爭議解決

  在本協(xié)議執(zhí)行期間如果雙方發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,向本合同簽訂地人民法院起訴。

  七、協(xié)議有效期

  本協(xié)議自雙方簽定之日起生效。有效期_________年。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方:_________(蓋章) 乙方:_______(簽字)

  地址:________________ 身份證號:____________

  電話:________________ 地址:________________

  電話:________________

  ________年____月____日 ________年____月____日

車輛承包協(xié)議書 篇4

  (委托方)甲方 (承印方)乙方 地址 地址

  法定代表人 法定代表人

  一、甲乙雙方友好協(xié)商,茲就甲方委托乙方承印甲方印刷品事實達成以下協(xié)議:

  二、設(shè)計印刷要求一覽表

  三、原料由甲方提供,具體標準為1:2,包裝要求紙包裝,加工藝印刷。 四、加工要求:開口方式,中縫對折,帶斜坡,復(fù)亮膜,主題燙金,配工藝,含兩個內(nèi)托。

  五、乙方給甲方生產(chǎn)的系列包裝箱需保證產(chǎn)品色澤、紙質(zhì)、規(guī)格統(tǒng)一,甲方預(yù)付乙方定金10000元,待乙方交貨時扣除定金。

  六、乙方在生產(chǎn)甲方紙箱的重要環(huán)節(jié)時,需告知甲方到生產(chǎn)中看樣,以免造成不必要的損失,確保紙箱品質(zhì)。

  七雙方本著互信的原則,積極合作,本協(xié)議未盡事宜,雙方協(xié)商解決7,如有異議,到當?shù)胤刹块T仲裁,本協(xié)議一式二份,雙方簽字后生效。

  甲 方: 乙 方:

  法定代表人: 法定代表人:

  (簽名) (簽名)

  年 月 日

車輛承包協(xié)議書 篇5

  甲方:

  乙方:

  經(jīng)雙方友好協(xié)商,就甲方委托乙方承印印刷品達成如下協(xié)議:

  一、 印刷品名稱:

  二、 印制要求:

  1、規(guī)格: 毫米(mm);

  2、封面工藝 ;用紙 克(g/m);色數(shù) ;

  3、扉頁/環(huán)襯 用紙 克(g/m2);色數(shù) ;

  4、插頁用紙 克(g/m2);印張 ;色數(shù) ;

  5、內(nèi)文用紙 克(g/m2);印張 ;色數(shù) ;

  7、其他 用紙 克(g/m2);印張 ;色數(shù) ;

  8、其他 用紙 克(g/m2);印張 ;色數(shù) ;

  9、裝訂方法 ;

  10、包裝要求 ;

  11、正文材料由 負責(zé);封面材料由 負責(zé);插頁材料由 負責(zé); 扉頁/環(huán)襯 材料由 負責(zé); 材料由 負責(zé); 材料由 負責(zé)。

  三、甲方提供正式委印手續(xù),提供符合印刷質(zhì)量標準的正文、彩插、封面、批樣、軟片等。

  四、 印數(shù)及價格:

  1、 印刷數(shù)量為 冊/張; 為 冊/張;

  2、 單價為人民幣¥ 元,總價為人民幣¥ 元;大寫: 。

  五、 交付時間、地點及運輸:

  1、 交貨時間: 。

  2、 交貨地點: 。

  3、 運輸方式: ;運輸費用由 方支付。

  六、 付款時間及方式:

  開機前付預(yù)付款 元;余款于 年 月 日前付清。 

  七、 質(zhì)量要求:

  1、印刷質(zhì)量應(yīng)符合國家行業(yè)標準;

  2、付印樣應(yīng)在開機前經(jīng)甲方簽字確認,因簽樣錯誤造成的損失由甲方承擔(dān);印刷品與簽樣不符造成的損失由乙方承擔(dān);

  3、甲方應(yīng)在印刷品交付之日或交付之前予以驗收。如發(fā)現(xiàn)因乙方原因出現(xiàn)的質(zhì)量問題,可如數(shù)退還乙方,由乙方負責(zé)調(diào)換直至重新印刷的責(zé)任,如因甲方責(zé)任出現(xiàn)的問題,由甲方負責(zé)賠償乙方所投入的各種費用;

  4、其它要求:

  八、 違約責(zé)任及爭議解決:

  1、甲方未按約定時間付款應(yīng)向乙方支付違約金,違約金按中國人民銀行發(fā)布的同期同類貸款利率計算;

  2、乙方未按合同約定履行義務(wù)造成甲方損失的,乙方應(yīng)賠償甲方的實際損失;乙方承擔(dān)的責(zé)任以本合同的印刷加工費為限;

  3、雙方發(fā)生爭議應(yīng)協(xié)商解決;如協(xié)商不成,任何一方可向合同履行地人民法院提起訴訟。

  九、 雙方約定的其他事項:

  十、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同未盡事宜,雙方可另定補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具同等效力。

  十一、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

  甲方:(章) 乙方:(章)

  地址: 地址:

  法人代表人: 法人代表人:

  委托代理人: 委托代理人:

  聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

  年 月 日 年 月 日

車輛承包協(xié)議書 篇6

  發(fā)包方:________________,以下簡稱甲方

  承包方:________________,以下簡稱乙方

  根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要,甲方擬在龍岡地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)(以下簡稱分理處)并交由乙方承包經(jīng)營,本著自愿、平等、互惠互利的原則,經(jīng)雙方協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

  一、承包經(jīng)營授權(quán)范圍

  1.甲方授權(quán)乙方在_________區(qū)(包含_________區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn),市區(qū)除外)開展危險品運輸業(yè)務(wù)洽談工作。

  2.甲方授權(quán)乙方在_________區(qū)(包含_________區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn),市區(qū)除外)開展普通貨物運輸業(yè)務(wù)。

  3.甲方授權(quán)乙方使用甲方的標志標識。

  4.分理處承包利潤分配方式采取保證基數(shù),確保上交,超收多留,欠收自補的原則。

  二、優(yōu)惠條款

  1.甲方批準給乙方_________元每月的專業(yè)物流交易網(wǎng)會員資格(在甲方與物流交易網(wǎng)合作期內(nèi))。

  2.乙方分理處一年內(nèi)完成業(yè)務(wù)量達成__________萬以上并且安全無事故或糾紛的,甲方在乙方的上交管理費中提取20%作為對乙方的獎勵

  三、甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)

  1.甲方為乙方提供公司宣傳資料。

  2.甲方有義務(wù)為乙方在分理處的前期業(yè)務(wù)開展進行全面的指導(dǎo)并給以大力的支持。

  3.乙方積極宣傳推廣甲方分理處業(yè)務(wù),維護甲方的企業(yè)形象和服務(wù)品質(zhì)。

  4.乙方必須服從甲方的管理,遵守甲方的各項規(guī)章制度,業(yè)務(wù)接洽時必須以甲方分理處員工身份來進行交流。

  5.在乙方接到長期運輸業(yè)務(wù)或批量的運輸業(yè)務(wù)后,由乙方起草合同,甲方給予審核,簽定合同時加蓋甲方合同章。具體的運輸由乙方實施,責(zé)任亦由乙方承擔(dān)。

  6.分理處在招聘員工時必須經(jīng)過甲方審核同意后方可任用。

  7.合同期內(nèi)分理處的各項支出費用均由乙方承擔(dān)。

  8.乙方為經(jīng)營者也是_________分理處的負責(zé)人。

  9.乙方有權(quán)根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營管理需要設(shè)置分理處的內(nèi)部機構(gòu)。

  10.乙方有權(quán)按規(guī)定任免分理處中層干部。

  11.乙方有權(quán)決定企業(yè)工人工資的分配方式。

  12.乙方不得私自承接零散業(yè)務(wù)或單次運輸業(yè)務(wù),乙方所承接的業(yè)務(wù)必須以甲方分理處名義。

  13.所有承運乙方業(yè)務(wù)的危險品車輛,必須經(jīng)過甲方審核并與其簽定承運合同和責(zé)任狀,同時按照甲方規(guī)定辦理各種保險。乙方不得私自尋找車源,由此造成的后果全部由乙方承擔(dān)。

  14.分理處辦公場地的先期開辦費用.人員工資及水電費等一切費用由乙方承擔(dān)。

  四、資金結(jié)算方式

  1.甲方依據(jù)運輸合同和派車單與乙方結(jié)算。

  2.乙方按照運費總額的7%上交利潤給甲方。

  3.結(jié)算時間按月計算,每月的3號前結(jié)清上月費用。

  五、違約責(zé)任

  1.甲方必須全力支持乙方的合法工作,全力協(xié)調(diào)所需危險品車輛,如因甲方故意行為有損乙方利益的,甲承擔(dān)賠償責(zé)任。

  2.甲方在接到乙方業(yè)務(wù)報審申請時,必須在一周內(nèi)作出審核意見,如因甲故意拖延造成的損失由甲方承擔(dān)責(zé)任。

  3.客戶運費采取匯至甲方賬戶的,甲方必須按時按標準支付給乙方,不得無故截留或挪用,否則,甲方承擔(dān)10%賠償。

  4.如乙方私自承接單次運輸業(yè)務(wù),甲方有權(quán)追究乙方責(zé)任,并要求乙方給予本次運輸費用的10倍賠償。

  5.乙方不得擅自超出授權(quán)范圍開展業(yè)務(wù),確因特殊情況的,乙方可在征得甲方許可的情況下方可開展。否則,乙方承擔(dān)預(yù)接洽業(yè)務(wù)總額的5%的罰款。

  6.乙方必須加強人員及車輛的管理,確保安全規(guī)范操作,因違法違規(guī)造成的一切責(zé)任均由乙方承擔(dān)。

  7.乙方第一年的業(yè)務(wù)基數(shù)為_________萬元,如未完成,上交部分由乙方補足,如連續(xù)兩年無法完成的當年基數(shù)的,甲有權(quán)利單方面終止本協(xié)議。

  8.乙方必須對甲的各種資料及數(shù)據(jù)保密,否則甲方有權(quán)追償乙主的損失。

  9.在合同期內(nèi)乙方不得或變象以分理處員工以外的身份承接業(yè)務(wù),本協(xié)議因任何原因未能履行到合同約定期限而終止后,乙方在三年內(nèi)不得從事與甲方業(yè)務(wù)同樣或類似的經(jīng)營活動。

  10.在協(xié)議執(zhí)行期間,如果雙方或一方認為需要終止,應(yīng)提前一個月通知對方,在雙方認可的前提下,在雙方財務(wù)結(jié)算完畢.各自責(zé)任明確履行之后,可終止協(xié)議。因一方違反本協(xié)議的約定擅自終止本協(xié)議,給對方造成損失的,應(yīng)賠償對方損失。在本協(xié)議期滿時,如雙方同意,可續(xù)簽本協(xié)議。

  11.經(jīng)雙方協(xié)商達成一致,可以對本協(xié)議有關(guān)條款進行變更,但應(yīng)當以書面形式確認。

  12.乙方必須因乙方原因?qū)е?/p>

  六、爭議解決

  在本協(xié)議執(zhí)行期間如果雙方發(fā)生爭議,雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,向本合同簽訂地人民法院起訴。

  七、協(xié)議有效期

  本協(xié)議自雙方簽定之日起生效。有效期_________年。

  八、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方:_________(蓋章) 乙方:_______(簽字)

  地址:________________ 身份證號:____________

  電話:________________ 地址:________________

  電話:________________

  ________年____月____日  ________年____月____日

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