關于大學生貧困證明范文（通用30篇）

關于大學生貧困證明范文 篇1

　　尊敬的:

　　我是林國輝，男今年20歲，家住福建省福安市阮家坑上梨坑村，家有父母親、哥哥和我。在山東省煙臺南山學院就讀，物流管理學院報關一班。因為家境困窘，無法承擔本人在校期間的學費,為了能順利完成學業，我父母走親訪客，欠了不少的債。更如今父親長期務農勞累;得了精神分裂癥，無法下地干活，一星期的藥費都要好幾百，還要有人照顧，完全散失了勞動力，只有母親以采茶為支撐，現在年收入不過3000元。

　　哥哥很小就因為沒錢而輟學，在工地一個月才一千多元，還不夠生活用的。住土房子曾經被火燒掉了，如今住的更是一下雨就漏的簡房。

　　由于以上的原因確屬貧困家庭。

　　特此證明

　　簽字：

　　簽字：

　　村委會(蓋章)

　　民政單位(蓋章)

　　20xx年xx月xx日

關于大學生貧困證明范文 篇2

　　-(學校)：

　　貴校學生-x其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口x人，家庭成員組成：

　　家庭年收入約000元

　　二、主要收入來源：---(填寫)

　　三、目前家庭主要困難：

　　(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)

　　確屬貧困家庭。特此證明。

　　村委會(街道居委會)鄉、鎮(含)或縣區政府民政部門或家庭聯系人所在街道以上民政部門

　　單位蓋章蓋章蓋章

　　______年______月______日

　　蓋章單位聯系電話：000

關于大學生貧困證明范文 篇3

　　茲有本村居民______，男，漢族，___年___月___日出生，家住______市______縣______村，其家庭生活非常貧困，______于______年___月___日考入貴校學校。由于其母______，______族，______年___月___日出生，沒有工作。其父______，______族，______年___月___日生，沒有固定工作且患有胃病導致家庭經濟困難。家庭人均收如不足20xx元，且欠有外債萬余元，無法應對學生的學費與生活費用。希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

　　情況屬實，特此證明。

　　______村公章______鎮民政部門公章

　　___年___月___日

關于大學生貧困證明范文 篇4

　　大連民族學院：

　　(學生本人姓名)系省(市、自治區)市(縣)(村民委員會或居民委員會)人，20xx年考入貴校，其家庭(以下填寫申請人家庭經濟情況介紹)生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。20xx年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款,望貴校予以資助。

　　特此證明。

　　20xx年xx月xx日

關于大學生貧困證明范文 篇5

　　茲有我鎮(縣)(具體地址)村民(居民)、之子(女)在大學就讀。該生家庭(家庭主要成員狀況)，主要從事(主要收入來源)，家中經濟收入(年家庭收入狀況)，經濟狀況 (是否困難)，家庭經濟能力無法負擔該生在校的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。

　　特此證明!

　　鄉(鎮)人民(或縣民政局)

關于大學生貧困證明范文 篇6

　　尊敬的學校：

　　本人是xx級的學生，因家庭經濟困難，特申請貧困生。我來自化隆的一個偏僻農村的學生。父母以務農為生，爺爺、奶奶八十多歲，經常吃藥打針，家庭也一直積蓄單薄，收入很不穩定。此時更加雪上加霜的是，不到半年前，爺爺生病，醫生建議靜養并且長期服用藥物，每月藥費在兩千元以上。父親在家，照顧爺爺，準備等他情況好一些再外出打工。

　　在校期間：我始終以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則；在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，‘窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力��！

　　因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點經濟壓力。謝謝！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

關于大學生貧困證明范文 篇7

　　貧困證明書，像大學生申請助學金，低保戶申請貸款，等等很多時候都能夠用得上，那么大學生貧困證明流程是怎么樣的呢？請看看下面的內容吧。

　　大學生貧困證明流程第一步，學校通知申請的時候，要先報名。

　　第二步，就是要搞家庭情況調查表和貧困認定申請表，這兩張表是建立貧困生檔案必須的，想申請就必須先交這兩張表。家庭情況調查表要在家里這邊提前先搞好。還有要各種。

　　第三，班里成立貧困認定小組，對申請者進行討論排名。所以想申請的，平時表現就要積極點。因為每個班的名額是有限的，認定小組會對申請的人進行排名，然后有多少個名額就從排前面開始分配名額，知道名額分配完，接著的人就是申請不到的了的了。

　　第四，得到了名額，接下來就要寫助學金申請書，申請書紙式，還要電子檔的。到這時就等著助學金撥給申請者了。

　　【貧困證明的四種情況】

　　需要寫明家庭成員情況及家庭收入、困難的原因和程度等情況，需要你所在的街道或居委會出具。以下四種情況屬于生活困難：

　　1、無生活來源、無勞動能力、無法定贍養人或撫養人、扶養人的居民;

　　2、領取失業保險金期間或領取失業保險金期滿仍未能重新就業，家庭人均收入低于當地最低生活保障標準的居民;

　　3、在職人員和下崗人員在領取工資或最低工資、基本生活費以后以及退休人員領取養老金后，其家庭人均收入仍低于當地最低生活保障標準的居民;

　　4、其他家庭人均收入低于當地最低生活保障標準的居民。

　　以上四種情況的證明，有工作單位的由工作單位證明，無工作單位的城市人口由社區居委會證明，上報街道辦事處核準;農村人口則由村委會證明，報鄉政府核準。

　　【開具貧困證明流程】

　　三級貧困證明是指社區居委會(村委會)、街道辦事處(鄉鎮政府)、縣(市、區)三級出具的家庭貧困證明，主要是核實和證明困難家庭的生活現狀。開具貧困三級證明的具體程序是：

　　一、由困難家庭向所在社區居委會(村委會)寫出家庭貧困申請并提供相關證明材料，所在社區居委會(村委會)進行入戶調查了解情況后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　二、由本人將社區居委會(村委會)加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到街道辦事處(鄉、鎮政府)，街道辦事處(鄉、鎮政府)進行調查審核后，對情況屬實的，簽署意見并加蓋公章。

　　三、由本人將社區居委會(村委會)和街道辦事處(鄉、鎮政府)加蓋公章的個人申請及相關證明材料送到縣級民政部門，縣級民政部門審核后簽署意見并加蓋公章。

關于大學生貧困證明范文 篇8

　　學校：

　　貴校學生其家長屬本地居民，其家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口___人，家庭年收入約____元。

　　二、主要收入來源：__________________。

　　三、目前家庭主要困難：□收入來源單一□勞動力較少。

　　□醫療支出較大□其它

　　確屬貧困家庭，特此證明。

　　蓋章單位

　　聯系電話：________

　　蓋章單位

　　聯系電話：________

　　村委會（街道居委會）________鄉、________鎮（含）或家庭聯系人所在街道民政部門

　　單位蓋章

　　____年____月____日____年____月____日

關于大學生貧困證明范文 篇9

　　中國銀行本地分行：

　　我是20xx年考進我們學校的，我的專業是機械工程類專業，我的身份證號碼為，畢業時間是20xx年7月�，F在因為家庭經濟出現困難，所以家里面的經濟非常難以支撐我在學校期間的學費。為了能夠順利的完成自己的學業，我現在特意向貴行申請國家助學貸款。貸款金額為在學校這四年期間的學費綜合費用。合計人民幣5萬元，貸款時間是從20xx年9月開始，最遲不會超過畢業后的第六年時間。我也會承諾自己在獲得國家助學貸款之后一定努力學習，積極向上。用最好的態度去完成自己的學習任務，并且遵守諾言在規定的時間里面還清自己的貸款，在畢業以后我也會及時將工作單位和詳細的聯系方式告知貴行，以便會行在第一時間能夠聯系到我。為了能夠讓自己順利地完成學業，順利的度過自己大學四年的時間，希望貴行能夠給予批準。

　　申請人：

　　日期：

關于大學生貧困證明范文 篇10

　　姓名

　　性別

　　出生年月

　　父親

　　母親

　　家庭地址

　　該同學因以下第 項原因導致家庭貧困。

　�、傧硎苻r村或城鎮最低生活保障家庭子女；②孤殘學生、烈士子女或優撫家庭子女等無直接經濟來源者；③單親家庭、父母年事已高、患病喪失勞動能力或父母有一方已下崗，家庭無固定經濟來源者；④父母雙方或一方有殘疾，家庭無固定經濟來源，基本生活難以維持的；⑤學生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然災害，學生本人突發疾病或意外事故），超越家庭經濟承受能力的；⑥有其他特別困難情形者。

　　村委經辦人：

　　公章

　　年 月 日

　　鄉（鎮）民政部門

　　經辦人：

　　公章

　　年 月 日

　　縣（市）民政部門

　　經辦人：

　　公章

　　年 月 日

　　注：1.有關貧困原因，如有政府相關部門發放的證件需提供復印件;

　　2.若屬表內第⑥項，應在其后填寫具體原因。

關于大學生貧困證明范文 篇11

　　__大學：

　　__是__省__縣__鄉__村（__單位）人，__年考入__大學，其家庭因__原因，經濟困難，無力支持其完成學業，申請給予助學貸款支持。

　　特此證明。

　　__省__縣__鄉__村民委員會（公章）

　　__________年__月__日

關于大學生貧困證明范文 篇12

　　家庭經濟困難證明

　　國家開發銀行廣東省分行：

　　是 省 ( 縣) 鎮 (村民委員會或居民委員會)人， 2019 年考入 X大學，其家庭因(以下填寫申請人家庭經濟困難原因) 該家庭生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。2019年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款。

　　特此證明。

　　村民(或居民)委員會(公章)

　　上述情況屬實。

　　經辦人：

　　街道辦事處、鎮或以上人民政府(民政部門)

　　(公章)

　　2019年 8月 25日

關于大學生貧困證明范文 篇13

　　尊敬的學校領導：

　　茲有xx省xx市/縣xx區/鎮xx街道/村xx居委/組，村民，其家庭人口共xx人，家庭主要收入來源如下：

　　家庭年收入xx元，月人均收入xx元。其子/女，20xx年考入貴學院專業讀大學，因家庭經濟困難，無法繳清學校學費，確屬貧困家庭。

　　特此證明！

　　村委會(公章)：

　　xx年xx月xx日

關于大學生貧困證明范文 篇14

　　茲有___身份證號:_______________,為我縣_鄉___村村民.其父___職業:___,年收入___;其母:___,職業:___,年收入___.其(兄/弟/姐/妹/):___,職業___,年收入___.由于__原因,該家庭生活一直比較貧困.又__年__月__日發生了(__自然災害),該家庭又受災嚴重,屬于重災戶,生活更加貧窮. ，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

　　加蓋公章

　　__年__月__日

　　延伸閱讀：貧困證明格式

　　貧 困 證 明 格 式

　　 (學校)：

　　貴校學生 其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口 X 人，家庭成員組成：

　　家庭年收入約 000 元

　　二、主要收入來源： (填寫)

　　三、目前家庭主要困難:

　　(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)

　　確屬貧困家庭。特此證明。

　　村委會(街道居委會) 鄉、鎮(含)或 縣區政府民政部門

　　蓋章 蓋章

　　年 月 日 年 月 日

關于大學生貧困證明范文 篇15

　�。▽W校）：

　　貴校學生其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口x人，家庭成員組成：

　　家庭年收入約000元

　　二、主要收入（填寫）

　　三、目前家庭主要困難：

　�。ū热缂彝コ蓡T是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少）確屬貧困家庭。

　　特此證明。

　　單位蓋章

　　日期

關于大學生貧困證明范文 篇16

　　大連民族學院：

　　 （學生本人姓名）系�。ㄊ�、自治區）市（縣）（村民委員會或居民委員會）人，20xx年考入貴校，其家庭（以下填寫申請人家庭經濟情況介紹）生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右，證明《農村家庭貧困證明書》。20xx年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款，望貴校予以資助。

　　特此證明。

　　經辦人：簽字）

　　x村民委員會（居民委員會） （蓋章）

　　20xx年xx月xx日

關于大學生貧困證明范文 篇17

　　茲有___身份證號:_______________,為我縣_鄉___村村民.其父___職業:___,年收入___;其母:___,職業:___,年收入___.其(兄/弟/姐/妹/):___,職業___,年收入___.由于__原因,該家庭生活一直比較貧困.又__年__月__日發生了(__自然災害),該家庭又受災嚴重,屬于重災戶,生活更加貧窮. ，希望學校、銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。

　　加蓋公章

　　__年__月__日

　　延伸閱讀：貧困證明格式

關于大學生貧困證明范文 篇18

　　____________學院：

　　________系____省____市_____人，____________年考入貴校，其家庭____________________________，生活困難，父母在家務農，以種田養蠶為業，每月收入約300元左右，其哥哥在廣州某電腦學校工作，每月收入600元左右。____________年秋季與其弟弟同時考上大學，家庭經濟收入少，無力支持其完成學業，擬申請助學貸款，望貴校予以資助。

　　特此證明。

　　經辦人：________簽字)

　　________村民委員會（蓋章）

　　____年____月____日

關于大學生貧困證明范文 篇19

　　尊敬領導：

　　您好!

　　我叫，最近聽說單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實際情況，考慮到單位的難處，經過再三考慮，我決定申請困難補助，主要原因如下：

　　1.由于家庭困難，全家三口一日三餐只能靠大魚大肉維持，根本無錢購買五谷雜糧，無法進行營養的粗細搭配。為此，全家人長期處于高度營養不良狀態，并不得不靠人參等高級補品維持營養平衡，時間一長，現在經濟已經達到入不敷出的地步。

　　2.由于長期的大魚大肉，造成本人患有嚴重的三高癥，身體健康狀況急轉直下。前兩天單位組織旅游，我連爬四座大山就出現了胸悶氣短等不良癥狀，身體是革命的本錢，沒有好的身體，不能更好的工作，又怎么能掙到足夠的錢來擺脫現在的經濟危機呢?

　　3.由于家庭困難，本人僅僅飼養了三只波斯貓，四只貴賓犬，但就是這幾只可憐的寵物，也因為無錢購買貓糧狗糧而造成投喂不及時，看著它們日漸消瘦的小樣兒，我實在是心疼不已!在這個富有愛心的世界里，我怎么能以家庭困難為由舍棄它們呢?

　　4.由于家庭困難，加之離單位較遠(即使步行也要三分鐘才能到達)，為了每天能按時上班，把有限的時間投入到無限的工作中去，我經常坐公交車上班。即使這樣，也因最近家庭異常困難而無錢購買公交IC卡，現在只能打的上下班，這對于我來說，無疑是雪上加霜!

　　5.由于家庭困難，我基本無錢購買像樣而得體的衣服，這一點也是有目共睹的。我經常穿乞丐服上班，雖然那是一個品牌服裝，一件就1000多，但試想一下，要是家里不困難，又有誰愿意穿乞丐服上班呢?

　　6.由于家庭困難，我們一家三口不得不住在100多平米的樓房里。前兩天到鄉下考察，我發現當地最困難的五保戶人均占用土地(含承包田)都在1畝以上，而我家人均占地僅為可憐的33米，從這個角度來說，我現在連鄉下最困難的五保戶都不如呀!

　　綜上所述，我認為我完全符合申請補助的條件，如無不妥，請予批準。

　　申請人：

關于大學生貧困證明范文 篇20

　　尊敬的學校領導：

　　茲證明_____學生是我縣____村的學生，于年月考入貴校學習。家里有三口人，分別是父親____，母親_____。由于父母雙方全是靠地里的收成吃飯，并且一方患有嚴重的高血壓，需要長期用藥物來壓制，導致家庭經濟困難，希望學校，銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業。由于以上原因確屬貧困家庭。

　　特此證明!

　　單位地址：

　　村委會公章：

　　蓋章單位聯系電話：

　　____年____月____日

關于大學生貧困證明范文 篇21

　　茲有我鄉(鎮)(居委會等)(父母親姓名)之子(女)(學生姓名)，于年月考入貴校學習.由于原因(每個家庭的具體原因)，導致家庭經濟困難，希望學校，銀行能為其提供國家助學貸款，幫助其順利完成學業.

　　鄉(鎮)人民政府(公章)或居委會等(公章)

　　年月

關于大學生貧困證明范文 篇22

　　新疆農業職業技術學院學生處：

　　茲有我們縣莎車米夏鄉的籍戶，阿布都喀地爾·吐爾地的兒子阿布都米吉提·阿布都喀地爾他今年被院錄取了，他們家庭的種地不多，沒有固定的收入，他們家是我縣政府的低保戶之一，家庭經濟因難嚴重，父母身體狀況不好，再加上家長沒有勞動能力，本家在兩位兒子在校學生，因此我縣民政局望貴校領導考慮該生家庭的經濟因難，請讓他享受國家對學生的助學金。

　　政局

　　20xx年xx月xx日

關于大學生貧困證明范文 篇23

　　尊敬的領導：

　　我于20xx年xx月考進xx學院系/x班專業就讀，是x科學生，身份證號碼為，畢業時間為xx年x月。因為家庭經濟困難，難于支付本人在校期間的學費，為了能順利完成學業，特向貴行申請國家助學貸款，貸款20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整（xx元），20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整（xx元），20000至20000學年的學費人民幣xx元整（xx元），20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整（xx元），20xx至20xx學年的學費人民幣xx元整（xx元），以上合計人民幣xx元整（xx元）。貸款期限從20xx年x月至20xx年x月，最遲不超過畢業后第六年。

　　我承諾：獲得國家助學貸款后，努力學習，積極上進，較好地完成自己的學業。并信守諾言，在xx年x月x日前還清貸款后及時將工作單位或詳細的聯系方式告知貴行，做一名守信用的當代大學生。

　　我家的詳細聯系地址是：xx省xx市xx縣xx鎮xx村

　　郵政編碼是：

　　聯系電話是：

　　申請人：

　　xx年x月x日

關于大學生貧困證明范文 篇24

　　（學校）：

　　貴校學生其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口x人，家庭成員組成：

　　家庭年收入約000元

　　二、主要收入來源：

　　三、目前家庭主要困難：

　�。ū热缂彝コ蓡T是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少）

　　確屬貧困家庭。

　　特此證明。

　　xx村委會（蓋章）

　　××年××月××日

關于大學生貧困證明范文 篇25

　　茲有我___省____市/縣____區/鎮___________街道/村__________居/村民________，其家庭人口共___人，家庭主要收入如下：

　　______________________________________家庭月人均收入_______元。

　　其子/女____________現在_______工商大學讀大學，因家庭貧困，生活非常困難，實無力交納學校學費。

　　特此證明

　　證明人： (公章)

　　年 月 日

關于大學生貧困證明范文 篇26

　　茲有我_______省______市/縣_________________區/鎮_______________街道/村___________________居/村民____________，其家庭人口共_____人，家庭主要收入如下：

　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________家庭月人均收入_______元。

　　其子/女____________現在重慶工商大學讀大學，因家庭貧困，生活非常困難，實無力交納學校學費。

　　特此證明

　　證明人：

　　(公章) 年 月 日

　　注：凡需申請國家助學貸款的學生，在暑假辦好下列手續，9月開學時帶到學校辦理。

　　1.家庭經濟狀況證明(此證明)。由鄉(鎮)或街道辦理處級及以上行政管理部門填寫空白并加蓋公章(如“*人民政府”或“*街道辦事處”有效，而“*辦公室”的公章無效)。

　　2.父母的身份證復印件。用A4紙復印，要求要清晰無誤。

　　3.父母的戶口復印件。用A4紙復印，與各自身份證上的姓名及身份證號完全一致，否則由管轄的派出所出據證明并加蓋公章，要求清晰無誤。

　　4.貸款學生本人的身份證復印件和學生證復印，若身份證上的姓名、號碼與學生證上不一致的，由所管轄的派出所出據證明并加蓋公章。

關于大學生貧困證明范文 篇27

　　x大學：

　　茲有我村村民（父親名字），（母親名字）系你校xx級系（院）專業xx班（申請人名字）的父，母親。雙雙均務農，家庭收入微薄，難以供給其子女上學，望貴單位給予救助。

　　特此證明

　　xx市xx鄉xx村民委員會

　　20xx年8月28日

關于大學生貧困證明范文 篇28

　　尊敬的學校：

　　茲證明_____學生是我們_____縣____村的學生，其家庭生活非常貧困，父母常年務農，沒有固定收入，靠著田里的收成吃飯，稍微出現點天災人禍，一年的收入就完了，該學生的家庭年收入不足3000元。家里還有個弟弟在上學，年齡特別小小。由于以上原因確屬貧困家庭。

　　特此證明!

　　單位地址：

　　村委會公章：

　　蓋章單位聯系電話：

　　____年____月____日

關于大學生貧困證明范文 篇29

　　茲有我鎮（縣）（具體地址）村民（居民）、之子（女）在×大學就讀。該生家庭（家庭主要成員狀況），主要從事（主要收入來源），家中經濟收入（年家庭收入狀況），經濟狀況 （是否困難），家庭經濟能力無法負擔該生在校的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。

　　特此證明！

　　單位蓋章

　　日期

關于大學生貧困證明范文 篇30

　　 (學校)：

　　貴校學生 其家長屬本地居民，家庭基本情況如下：

　　一、家庭人口 x 人，家庭成員組成：

　　家庭年收入約 000 元

　　二、主要收入來源： (填寫)

　　三、目前家庭主要困難:

　　(比如家庭成員是否有重病醫療開支是否較大，是否有殘疾，收入來源是否單一，勞動力是否較少)

　　確屬貧困家庭。

　　特此證明。

　　村委會(街道居委會) 鄉、鎮(含)或 縣區政府民政部門

　　蓋章 蓋章

　　年 月 日 年 月 日