醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文（通用5篇）
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文 篇1
衛(wèi)生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家屬因____________，住院期間___請(qǐng)假回家。醫(yī)師已告知了我目前的病情是_____________如回家可能發(fā)生____________病變，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能發(fā)生的病變，病逝及意外后果，我愿意獨(dú)自承擔(dān)回家產(chǎn)生的一切后果，特聲明與醫(yī)院無關(guān)。并保證住院期間每天早晨10﹕00按時(shí)到達(dá)醫(yī)院，積極配合醫(yī)護(hù)人員查房及治療，如未能做到以上幾點(diǎn)，自動(dòng)出院，特此證明。
請(qǐng)假人： 值班醫(yī)生：
請(qǐng)假日期： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文 篇2
患者 性別 年齡 科別 床號(hào) 住院號(hào)
請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間月日分
預(yù)計(jì)回院時(shí)間日分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。 本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名： 與患者關(guān)系 聯(lián)系電話 值班醫(yī)師： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文 篇3
______(單位領(lǐng)導(dǎo))：
患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來
本院檢查治療，診斷結(jié)果為______________。現(xiàn)遵醫(yī)囑______________________________不適隨診。為了患者健康，要求請(qǐng)病假至__年_月_日。
請(qǐng)批準(zhǔn)!主治醫(yī)生：___醫(yī)院
20_年_月_日
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文 篇4
住院部：
患者 (住 床)因個(gè)人原因，需要臨時(shí)請(qǐng)假外出(請(qǐng)假原因：
回家、工作、吃飯、購(gòu)物、及其他 )，請(qǐng)假時(shí)間為： 年 月 日 點(diǎn) 分至 年 月 日 點(diǎn) 分。當(dāng)班醫(yī)生或當(dāng)班護(hù)士強(qiáng)烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預(yù)知性及外出可能的意外風(fēng)險(xiǎn)，院方已完善告知義務(wù)，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫(yī)院配合醫(yī)生查房，患者外出期間造成的一切后果責(zé)任自負(fù)，與醫(yī)院無關(guān)。
請(qǐng)假人： 與患者關(guān)系：
聯(lián)系電話：
年 月 日
醫(yī)院病人請(qǐng)假條范文 篇5
患者 性別 年齡 科別床號(hào) 住院號(hào)請(qǐng)假外出事由： ;外出去向： 外出時(shí)間 年月日 時(shí)分 預(yù)計(jì)回院時(shí)間 年月日 時(shí) 分 可聯(lián)系電話： 實(shí)際回院時(shí)間年月日 時(shí) 分醫(yī)院規(guī)定：患者住院期間，原則上不應(yīng)離院外出，否則醫(yī)院將無法保證在此期間因疾病本身或其他意外情況發(fā)生時(shí)得到及時(shí)處理和救治，甚至?xí)霈F(xiàn)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的不良后果。
因特殊原因必須請(qǐng)假的，須按約定時(shí)間預(yù)期歸院，否則醫(yī)院將按自動(dòng)離院辦理出院手續(xù)。本人被告知以上規(guī)定情況和要求，也被告知外出期間如有緊急情況發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即與我院聯(lián)系，24小時(shí)急救電話，或者可以獲取當(dāng)場(chǎng)須采取得緊急措施。
本人自愿承擔(dān)外出期間以及因外出而引發(fā)的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果，在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切責(zé)任，并簽字負(fù)責(zé)。
患者(親屬、代理人)簽名：
聯(lián)系電話：
值班醫(yī)師：
護(hù)士簽名：
時(shí)間：年月日時(shí)分
溫馨提示：請(qǐng)患者回院后立即告知科室醫(yī)護(hù)人員，患者的健康是我們共同的心愿，謝謝您的合作!