設置醫療機構申請書（精選4篇）

設置醫療機構申請書 篇1

　　申請單位：

　　申請日期：

　　息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制

　　填表說明

　　一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

　　二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

　　三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

　　四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

　　1、醫療機構執業許可證副本及復印件

　　2、醫療收費許可證副本及復印件;

　　3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及復印件(人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上注明人員資格證書、執業證書號);

　　4、內部管理各項規章制度;

　　5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單;

　　6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料;

　　7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫院提供盤片);

　　8、房契或租房協議及復印件(醫院除外);

設置醫療機構申請書 篇2

　　尊敬的'衛生局領導：

　　你們好!

　　我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領導下，我院自20__年以來一直被定為合作醫療定點醫療機構，多年來我院始終堅持：

　　1、遵守國家有關醫療服務的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

　　2、嚴格執行國家和省、市有關新型農村合作醫療制度的有關政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。

　　3、嚴格執行國家和省、市有關醫療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

　　4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門共同做好定點醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關政策規定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規定做好協調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門提供參合農民就診及費用發生等有關信息。

　　5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：

　　1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

　　2、為新農合參與者提供優質咨詢服務。

　　3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

　　4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫藥用品，不非法執業，合理收費。

　　5、對違反新農合規定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

　　新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

　　特此申請

　　申請單位：

設置醫療機構申請書 篇3

　　阿克蘇市衛生局：

　　隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：___

設置醫療機構申請書 篇4

　　___衛生局：

　　本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

　　申請人(簽章)：

　　申請醫療機構名稱：___