賠償申請書范文（精選8篇）
賠償申請書范文 篇1
申請人:x，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字[20xx]第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字[20xx]第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:x
20xx年月日
賠償申請書范文 篇2
賠償請求人:，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住，電話:。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):*縣人民政府。
法定代表人:郭建平職務(wù):縣長
住所地:**縣*鎮(zhèn)
請求事項(xiàng):要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。
事實(shí)與理由:
1995年1月1日，本人響應(yīng)盟委、行署和*縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚�兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時(shí)候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時(shí)給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當(dāng)然不能接受。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時(shí)沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn)。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件。現(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)20xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕颍褔?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)<中華人民共和國行政訴訟法>第六十七條之規(guī)定:“公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請求賠償”和<中華人民共和國國家賠償法>第二條之規(guī)定:“國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。
現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下:
1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證
1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費(fèi)用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實(shí)不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證。
我認(rèn)為，根據(jù)<土地登記規(guī)則>第20條規(guī)定，“尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊，不發(fā)土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。
3、在鐵的事實(shí)面前，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定>，再次將爭議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。
我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權(quán)字[20xx]第1號土地權(quán)屬文件做出了<關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定>不服，先后向巴盟行署申請行政復(fù)議，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴，被維持;我又于20xx年向內(nèi)蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以[20xx]內(nèi)行監(jiān)字第41號行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院[20xx]法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)字[20xx]第1號土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定>。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。
綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任(具體賠償項(xiàng)目及金額附后)。
此致
敬禮
**縣人民政府
賠償申請書范文 篇3
賠償申請人:袁影，女，現(xiàn)年51歲，住永川區(qū)桂山路74號2-3-4#，
電話:。
被賠償申請義務(wù)機(jī)關(guān):永川區(qū)公安局，法定代表人:李豐川，職務(wù)局長:
地址:重慶市永川區(qū)人民東路66號
賠償申請事項(xiàng):
1、請求法院依法責(zé)判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。
2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費(fèi)元。
3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書。
事實(shí)和理由:
一、賠償申請人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據(jù)<最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定>(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。
賠償申請人于20xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)字[20xx]第8號確認(rèn)復(fù)查決定書，申請人不服，因被申請人在20xx年8月6日實(shí)施刑事拘留申請人時(shí)沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)20xx。12。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。
再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:
第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。
第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基。
第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國家承擔(dān)。
第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責(zé)任保障證人的人身安全。
根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請求人根據(jù)新頒布的<國家賠償法>第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項(xiàng)、第十八條(1)項(xiàng)，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。
現(xiàn)將計(jì)算方式列羅如下:
1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元
2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共計(jì)270天，減去羈押時(shí)間37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20xx年社會職工平均工資計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn))。
3、20xx年6月9日確認(rèn)申請人進(jìn)京辦事的火車費(fèi)238元，汽車費(fèi)27元，住宿費(fèi)2個月210元/月=420元。生活費(fèi)每月按500元2個月=1000元。
4、三星牌手機(jī)一塊270。00元(以票據(jù)為證、新手機(jī))。
根據(jù)<最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋>第8，第9條的規(guī)定以及<最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答>(2)之規(guī)定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元。總計(jì):103699，55元。
根據(jù)以上事實(shí)和法律規(guī)定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。
此致
重慶市第五中級人民法院賠償委員會
賠償申請人袁影
20xx年5月4日
賠償申請書范文 篇4
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書范文 篇5
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
20xx年10月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20xx年10月 日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：
一，20xx年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20xx年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開腹縫補(bǔ)膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
申請人：
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書范文 篇6
平羅縣衛(wèi)生局：
本人魏光華20xx年6月26日不慎將“右肱骨內(nèi)髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫(yī)院外二科手術(shù)治療期間，平羅縣中醫(yī)院對患者極不負(fù)責(zé)，錯誤引導(dǎo)患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業(yè)醫(yī)師法》行醫(yī)、治療。
患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權(quán)、知情權(quán)，外請縣醫(yī)院已被平羅縣衛(wèi)生局停止在平羅縣醫(yī)院手術(shù)大夫丁躍華為其做手術(shù)，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術(shù)已屬違法。
一小塊骨頭五次手術(shù)導(dǎo)致患者傷殘
一、受平羅縣衛(wèi)生局委托，由石嘴山市醫(yī)學(xué)會做出的醫(yī)療鑒定結(jié)論：“根據(jù)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。”
二、受平羅縣鑫源律師事務(wù)所委托，由石嘴山市第二人民醫(yī)院司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論：“魏光華之傷殘?jiān)u定為玖級傷殘。”
申請人請求平羅縣衛(wèi)生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫(yī)療事故的賠償?shù)谒氖邨l之規(guī)定：“雙方當(dāng)事人協(xié)商解決醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議的應(yīng)當(dāng)制作協(xié)議書。
協(xié)議書應(yīng)當(dāng)載明雙方當(dāng)事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因，雙方
當(dāng)事人共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級及協(xié)商確定的賠償金額等，并由雙方當(dāng)事人在協(xié)議書上簽名。”
請求事項(xiàng)：
1、患者即申請人請求平羅縣中醫(yī)院的上級主管部門平羅縣衛(wèi)生局制作賠償協(xié)議書，并陳述醫(yī)療事故的原因。
2、請求平羅縣衛(wèi)生局對平羅縣中醫(yī)院醫(yī)療事故的賠償金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)拿出法律依據(jù)。
3、請求平羅縣中醫(yī)院法定代表在協(xié)議書上簽名蓋章。
申請人：
日期：XX年XX月XX日
賠償申請書范文 篇7
申請執(zhí)行人：，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學(xué)生，住樓3單元12號。
法定代理人：，之母親，女，職工。聯(lián)系電話：
被執(zhí)行人：xx醫(yī)院，住所地：路189號。
法定代表人：，女，xx院長，黨委書記。聯(lián)系電話：。
請求事項(xiàng)
1。強(qiáng)制執(zhí)行生效的()豫法民提第號河南省高級人民法院民事判決書所列明的之款項(xiàng)。
2。本案執(zhí)行費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由
申請人與被申請人醫(yī)療損害賠償一案，業(yè)經(jīng)河南省高級人民法院于9月14日作出豫法民提第100號判決：xx市人民醫(yī)院于判決生效后十日內(nèi)給付醫(yī)療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。現(xiàn)人民醫(yī)院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
xx市華龍區(qū)人民法院
申請人：宇
法定代理人：
xx年9月28日
賠償申請書范文 篇8
申請人：
被申請人：醫(yī)院，地址，聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名：職務(wù)醫(yī)院院長。
申請事項(xiàng)
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫(yī)院病危通知后，趕到醫(yī)院時(shí)，看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，草率治療，未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理，搶救不力，導(dǎo)致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫(yī)療常規(guī)，未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓，當(dāng)天費(fèi)用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時(shí)救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，不僅沒有及時(shí)給病人予以救治，而且直至病人死亡時(shí)，采取的均為二級護(hù)理，病房中無任何救治設(shè)備放置，且病人死亡時(shí)，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī)，對病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理，是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據(jù)診療常規(guī)，在明知自己無醫(yī)治條件的情況下，對病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級護(hù)理，也未及時(shí)通知申請人陪護(hù)，亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務(wù)。被申請人在診斷結(jié)論出來后，在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下，還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導(dǎo)致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，并且未履行告知義務(wù)，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，現(xiàn)申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
區(qū)衛(wèi)生局
申請人：
日期：
醫(yī)療賠償強(qiáng)制執(zhí)行申請書