關于仲裁申請書怎么寫參照（通用3篇）

關于仲裁申請書怎么寫參照 篇1

　　申訴人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：

　　法定代表人： 職務：

　　被訴人：

　　所在地址： 郵政編碼：

　　電話： 電傳： 傳真： 電報號碼：

　　案由：(寫明爭議案件的性質)

　　請求事項：(要求仲裁解決的具體問題)

　　事實與理由：

　　1、當事人之間爭議的由來、發生、發展的經過。

　　2、當事人之間權益爭議的具體內容和焦點

　　3、實事求是地說明被訴人應承擔的責任

　　此致

　　仲裁委員會

　　附：1、證據

　　2、本申請書副本 份

　　申訴人：

　　年 月 日

關于仲裁申請書怎么寫參照 篇2

　　申請人：胡__

　　性別：男

　　年齡：37歲 身份證號：__

　　民族：漢

　　家庭住址：瀏陽市__縣

　　通信地址：瀏陽市__縣

　　聯系電話：152__199827

　　被申請人：瀏陽市__機械設備制造有限公司

　　性質：股份制

　　單位地址：瀏陽市__319號

　　法定代表人：肖__

　　聯系電話：13__

　　公司負責人：肖宏亮 總經理 電話：159__123435

　　鄧國富 經理 電話：139__497528

　　辦公地點：瀏陽市__路32號

　　證明人：唐__ 電話：187__007051

　　住址：瀏陽市__鎮

　　職務：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡__，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市__村。于20__年4月受聘于瀏陽市__設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛__鞭炮煙花總廠和醴陵__與大瑤__分廠，以及__煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　20__年11月7日上午9時左右，本人在金剛__鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20__年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1、申請人身份證(復印件)

　　2、被申請人公司營業執照(網查打印)

　　3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)

　　4、證人證明書(復印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復印件)

　　申請人：

　　20__年 6 月25日

關于仲裁申請書怎么寫參照 篇3

　　______仲裁委員會：

　　貴會受理的申請人______與被申請人______，______合同糾紛，因____________原因，我方無法在舉證期限內提交證據材料，根據貴會《天津仲裁委員會證據規定》，特申請延長舉證期限。

　　請予批準。

　　此致

　　______仲裁委員會

　　延期舉證申請人(簽字蓋章)

　　______年______月______日