工傷鑒定申請書模板（精選15篇）
工傷鑒定申請書模板 篇1
1、申報
(1)單位申請
職工發(fā)生傷亡事故后，用人單位應當立即向當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T和工傷保險經(jīng)辦機構報告，并填報《事故傷害報告表》。同時，應在傷亡事故發(fā)生或職業(yè)病確認診之日起30日內(nèi)填表寫并提交《工傷認定申請表》和首診病歷本、旁證材料、身份證等有關材料。
未參加工傷保險的用人單位應提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(2)職工或直系親屬申請
用人單位未在規(guī)定期限申請認定的，職工或直系親屬可在傷亡事故或職業(yè)病確診之日起一年內(nèi)直接向勞動保障行政部門提出工傷認定申請。
2、受理
如職工或其直系親屬的申請超過一年的期限，或不符合管轄權規(guī)定，勞動保障行政部門將不予受理，出具《不予受理決定書》。如申請材料不全的，勞動保障行政部門當場或在7個工作日內(nèi)以書面形式一次性告知申請人。
3、調(diào)查
對職工或直系親屬提出工傷認定申請的，勞動保障行政部門對用人單位發(fā)出《工傷認定協(xié)查通知書》，要求單位提供相關材料，單位應在規(guī)定期限內(nèi)如實提供情況和有關證據(jù)，在規(guī)定的時間內(nèi)未能提出相反證據(jù)的，視為對職工或其直系親屬提供的證據(jù)材料無異議。
如有需要，勞動保障行政部門對提供的證據(jù)進行調(diào)查核實。有關單位和個人應據(jù)實提供情況和有關證據(jù)或證據(jù)線索，參保單位有意隱瞞傷亡事故真相，提供虛假證據(jù)或數(shù)據(jù)等材料以及拒絕配合事故調(diào)查的'，工傷保險經(jīng)辦機構可以拒絕支付工傷保險待遇的各項費用，轉由用人單位負擔。
4、認定
勞動保障行政部門應在正式受理之日起60日內(nèi)做出認定結論，開出《工傷認定結論書》。工傷認定結論作出之日起20個工作日內(nèi)送達用人單位和職工或其直親屬，并抄送工傷保險經(jīng)辦機構。
由此可見，申請工傷鑒定的時效是一年，具體到申請工傷鑒定時間超過一年怎么辦，則要看具體情況。如果屬于非職工個人原因?qū)е掠馄诘模毠た梢岳^續(xù)向當?shù)厝松绮块T提出工傷鑒定，即使超期也沒有關系，只要能夠出具證明。如果人社部門不受理的話，職工還可以通過民事訴訟解決。
申請人：
20xx年x月x日
工傷鑒定申請書模板 篇2
申請人:
住所地:
法定代表人:
聯(lián)系方式:
申請請求
事實與理由
一、法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的范圍。
根據(jù)我國相關法律法規(guī)和河南省司法廳的有關規(guī)定，禁止對交通事故受傷人員的護理期作出鑒定，河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈的護理期評估意見超出了傷殘鑒定的'范圍，違反有關法律規(guī)定
二、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見缺乏法律根據(jù)，適用評估標準錯誤。
經(jīng)過庭審質(zhì)詢，河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估意見依據(jù)的是《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，我們國家目前有任何規(guī)定允許交通事故可以參照工傷標準的規(guī)定。工傷與交通事故傷殘鑒定標準的評定程序、評定依據(jù)及價值取向截然不同。本案的原告司百靈是交通事故受傷，對于交通事故受傷人員的傷殘評定評估以專門的《道路交通事故受傷人員傷殘評定》為依據(jù)，以《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》作為本案評估的法律依據(jù)顯然是錯誤的
三、河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對原告司百靈百靈需終生護理的評估意見結論明顯錯誤。
雖然河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所對司百靈護理期的評估適用了《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，但是根據(jù)此規(guī)范5.7-5.10之規(guī)定，五級至十級傷殘均無護理依賴。在無護理依賴的前提下卻做出司百靈需終生護理的結論顯然是錯誤的。
四、經(jīng)過庭審質(zhì)詢本鑒定結論不能作為定案的依據(jù)
首先，為確保本次鑒定的客觀性，鑒定人應當分別接受質(zhì)詢，因為鑒定人在民事訴訟中有著與證人相同的證明意義和價值，不分別接受質(zhì)詢定會影響鑒定結論的客觀性。其次，本案的鑒定人之一薛長年拒絕回答被告方的質(zhì)詢，這和只有一個鑒定人出庭接受質(zhì)詢沒有實質(zhì)性的區(qū)別。
綜上所述，申請人認為河南同一法醫(yī)臨床司法鑒定所的鑒定結論依據(jù)不足，違反法律規(guī)定不能作為定案的依據(jù)，特向貴院申請重新鑒定，望貴院予以批準。
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書模板 篇3
申請人：，住所地：;法定代表人：，聯(lián)系電話： 被鑒定人：，出生于20xx年x月x日，住址：;聯(lián)系電話： 請求事項：再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。
事實與理由：
本申請人于20xx年x月x日收到勞動鑒定委員會寄送的《鑒定結論通知書》，因?qū)υ撹b定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：
1、
2、
3、
綜上所述，我們依法《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內(nèi)向勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。
特此申請，盼依法鑒定！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年x月x日
工傷鑒定申請書模板 篇4
申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。
被申請人：___公司。
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
申請人：___
________年____月____日
工傷鑒定申請書模板 篇5
申請人：-x，年月日出生，漢族現(xiàn)住--x
被申請人：-x，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的'傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷鑒定申請書模板 篇6
工傷傷殘鑒定申請書范文
勞動能力鑒定委員會：
本人是 (用工單位)的員工，身份證號碼： 。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
x 年 x 月 x 日
單位意見：
以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料： 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的`彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區(qū)，從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形，須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;
2、申請傷殘程度變化復查的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片。
工傷鑒定申請書模板 篇7
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。X年XX月XX日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于X年XX月XX日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的`責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
工傷鑒定申請書模板 篇8
勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯(lián)系電話：
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書模板 篇9
《工傷認定申請表》填寫范例
編號：
工 傷 認 定 申 請 表
(單位申請時)/(個人申請時) 申請人：中山市制品有限公司/黃 受傷害職工：黃
申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人 申請�說刂罰褐猩絞小痢琳頡痢兩幀梁� 郵政編碼：5284 聯(lián)系電話：88 填表日期：20xx年月日
勞動和社會保障部 制
工傷認定文書送達地址及代收人確認書
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的，應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
送達地址：湖南省常德市村組號 郵政編碼： 聯(lián)系電話：88
代收人姓名：張
代收人身份證號碼： 聯(lián)系電話： 13
送達地址：廣東省中山市鎮(zhèn)村號
傷者或直系親屬簽名：
年 月 日
工傷鑒定申請書模板 篇10
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王進行治療。王于20xx年某月某日自行委托廣東司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王.傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
20xx年xx月 日
工傷鑒定申請書模板 篇11
_____省勞動能力鑒定委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經(jīng)治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經(jīng)我公司了解，患者現(xiàn)在恢復很好，和正常人沒區(qū)別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷鑒定申請書模板 篇12
x市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結論有異議，依法對原告的' 傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1x2x3。
在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。
此致
敬禮！
申請人：
年 月 日
工傷鑒定申請書模板 篇13
申請人：
男，漢族，xx年xx月xx日生
住：xx省xx市
身份證號：
申請事項：傷殘等級
事實與理由
貴院依法受理的申請人與x公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現(xiàn)特申請貴院委托相關機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行。
此致
x市人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書模板 篇14
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王傷殘等級進行。
事實與理由：
王系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時間，王因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王進行治療。王于20xx年某月某日自行委托廣東司法所進行傷殘，結果為傷殘等級9級。但事實上王在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據(jù)據(jù)相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的結果。
申請人：
20xx年xx月xx日
工傷鑒定申請書模板 篇15
勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，x年x月x日生，家住，身份證號碼，系工傷職工，聯(lián)系電話：
申請事項;傷殘等級鑒定
申請事由：申請人x年x月x日在工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)x人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》x工傷認定字(20xxx)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!
此致
敬禮
申請人：
日期： 年 月 日