申請(qǐng)做傷殘簽定的申請(qǐng)?jiān)趺磳懀浚ㄍㄓ?篇）
申請(qǐng)做傷殘簽定的申請(qǐng)?jiān)趺磳懀?篇1
交警支(大)隊(duì)(根據(jù)處理的機(jī)關(guān)書寫):
我叫，男、xx歲，住:。
今年x月x日x時(shí)x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷(敘述事故發(fā)生的經(jīng)過，可摘抄事故認(rèn)定書)，經(jīng)xx市人民醫(yī)院診斷為:1、；2、(按醫(yī)院診斷書書寫)，通過天治療，現(xiàn)在xx處仍然(所留下的殘疾)，該殘疾將在xx年內(nèi)無法恢復(fù)，特申請(qǐng)傷殘鑒定。
申請(qǐng)內(nèi)容:1、傷殘等級(jí)(如有兩處以上傷，應(yīng)考濾相加計(jì)算)。
2、護(hù)理依賴程度(如傷殘等級(jí)高，調(diào)解或訴訟時(shí)，要求護(hù)理費(fèi)的依據(jù))。
申請(qǐng)人:(本人親筆簽名)
x年x月x日
申請(qǐng)做傷殘簽定的申請(qǐng)?jiān)趺磳懀?篇2
申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法對(duì)申請(qǐng)人的工傷后果進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
事實(shí)與理由:
申請(qǐng)人是x公司職工，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生工傷事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害，經(jīng)xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。xx年xx月xx日經(jīng)xx縣(市)工傷鑒定委員會(huì)鑒定為工傷。現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)本人進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。
此致:
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字):
申請(qǐng)做傷殘簽定的申請(qǐng)?jiān)趺磳懀?篇3
申請(qǐng)人: 出生，漢族，住，電話:。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
2、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人兩次出院后的護(hù)理期限進(jìn)行鑒定;
3、請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由:
申請(qǐng)人與及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司咸陽分公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害導(dǎo)致某些組織器官經(jīng)醫(yī)治無法恢復(fù)正常功能，現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、兩次出院后的護(hù)理期限及后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷
此致
x人民法院
申請(qǐng)人:
年月日