殘疾人特困補助申請書（精選24篇）

殘疾人特困補助申請書 篇1

　　尊敬的民政部門:

　　我叫張，人稱，現在向民政部門申請殘疾人生活費補助。

　　我家現在住在甘肅省XX市XX市xx鎮xx村，家里一共五口人，分別是爸爸、媽媽、哥哥、我、弟弟。由于家庭困難，我不輟學，想出外打工，苦于聾啞，無人請我。

　　哥哥在江西省XX市讀大學，每年的學雜費生活等用都需要兩萬元多元，哥哥讀過小學、初中、高中、大學有九萬元多，爸爸媽媽都是農民，只靠在家耕種維持全家的生活，爸爸的`左手指動作不方便，媽媽又多病痛，我身邊聾啞，我的左手指很彎，父母為了我已經花費了很多錢，這讓本來就窮的家里上加霜。

　　另外去年媽媽被磚砸傷頭部，又花了差多八千元，現在家里還欠別人的債五千元沒還，我現在上班工資很低沒還幫爸爸媽媽，多得人民政府體恤人民，對殘疾人有特殊關照。

　　故向政部門申請殘疾人生活費補助，懇求民政部分批準。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇2

　　尊敬的市殘聯領導：

　　我由于高位截肢，成為了一個重度殘疾人，且花去醫藥費共計陸萬元，作為家庭的主要勞動力，不能勞動，加上幾個孩子讀書生活費等支出，導致整個家庭借錢度日，陷入極度貧困之中，生存生活受到嚴重威脅，所有親朋好友都已經借債，目前可謂走投無路，求告無門，只有求助于上級政府民政部門幫助我這重度殘疾人度過難關，本人及家人感激不盡!

　　特此申請

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

殘疾人特困補助申請書 篇3

　　尊敬的西雅社區：

　　您們好。我是本社區居民劉安霞，現年53歲。

　　我自幼患外傷癲癇，至今已46年。患病后，我大小便失禁，生活不能自理，需有專人照顧。我的愛人楊乃彬無職業，在家照顧我。我的女兒劉楊洋，現年24歲，正在讀大學。我母親患有嚴重的心臟病及糖尿病，每天都要服藥及注射胰島素控制病情。

　　現我們全家僅靠母親每月幾百元的退休金及姐、弟資助維持生活。現特向您們申請殘疾人補助，誠盼批準。

　　我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，向我伸出援助之手。

　　此致

　　敬禮！

　　20xx年x月x日

殘疾人特困補助申請書 篇4

　　尊敬的各級：

　　申請人，，男，XX歲，學生，家住B11號樓單元201室

　　申請事由：

　　本人，生于XX年1月31日，由于出生缺氧導致腦癱，手腳不靈活，連吃飯、喝水、穿衣等全靠別人服侍，在此期間，已到過不少大小醫院就診，求過許多民間醫生，但仍是無效。一家人為了此事花費了不少錢，生活的壓力越來越重，為了減輕家庭負擔及使自己今后的生活有所改善，特向上級有關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家或有關單位的資助，與健康的人一樣享受天倫之樂，過完自己不平凡的一生，望上級恩準！

　　申請人：

　　20xx年XX月31日

殘疾人特困補助申請書 篇5

　　尊敬的上級領導：

　　我叫黃x，男，彝族，1974年7月出生，未婚，家住興義市豬場坪鄉丫口寨村青杠林組。

　　我因身體殘疾、智力低下，行動極為不便，生活不能自理，無法進行勞動，無任何經濟收入，生活十分困難，為了度過艱苦的時日，我特向上級領導申請農村低保補助。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難。伸出援助之手，請求政府給予低保補助。

　　申請人：黃

　　20xx年3月5日

殘疾人特困補助申請書 篇6

　　尊敬的民政局領導：

　　本人家庭總人口5人，我和愛人以及三個子女(特此申明：兩個兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業、身體狀況及經濟收入情況如下：愛人是種地的農民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下(有病歷證明)，無任何經濟收入。大兒無工作，小兒在家務農，三子女均無經濟收入。

　　為了籌齊子女的學費和生活費，本人于20xx年x月xx日在資給木材老板打工，在進行木材加工的過程中，由于機器發生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。本篇文章來自資。經過資醫院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進行勞動生產，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。

　　但是由于子女均還沒有畢業，其繁重的生活費和學費成了我家庭的沉重負擔，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經無能為力。此時此刻，我異常需要國家的關心和資助。

　　因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學業，現特向上級領導和相關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關單位的資助，解決我家庭的實際困難。望各位領導能夠認真審核并給與恩準，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領導的恩情，謝謝！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇7

　　尊敬的各級領導：

　　申請人，，男，xx歲，學生，家住B11號樓單元201室

　　申請事由：

　　本人，生于xx年1月31日，由于出生缺氧導致腦癱，手腳不靈活，連吃飯、喝水、穿衣等全靠別人服侍，在此期間，已到過不少大小醫院就診，求過許多民間醫生，但仍是無效。一家人為了此事花費了不少錢，生活的壓力越來越重，為了減輕家庭負擔及使自己今后的生活有所改善，特向上級有關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家或有關單位的`資助，與健康的人一樣享受天倫之樂，過完自己不平凡的一生，望上級領導恩準！

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年xx月31日

殘疾人特困補助申請書 篇8

　　尊敬的：

　　我叫，男，漢族，實際年齡現在是64歲，系xx市xx鎮xx村二組人，我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。

　　感謝和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

　　我老伴叫，漢族，出生于19xx年5月14日，現年56歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現在發展到了不能走路地步。經相關部門，她為三級殘廢，xx年9月綏化市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》，近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

　　目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點地，也是家里唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不夸張。

　　以上情況，完全屬實。希望核實并批準我老伴和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受和人民政府惠民政策的似海深恩!

　　致以崇高的敬禮!

　　20xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇9

　　尊敬的上級：

　　我叫，男，彝族，1920年7月出生，未婚，家住興義市豬場坪鄉丫口寨村青杠林組。我因身體殘疾、智力低下，行動極為不便，生活不能自理，無法進行勞動，無任何經濟收入，生活十分困難，為了度過艱苦的時日，我特向上級申請農村低保補助。我有理由相信偉大的，相信政府會給我解決實際困難。伸出援助之手，請求政府給予低保補助。

　　申請人：

　　20xx年3月5日

殘疾人特困補助申請書 篇10

　　尊敬的民政部門領導：

　　我叫張，現在向民政部門申請殘疾人生活費補助。我家現在住在廣東省清遠市連州市西江鎮外塘村，家里一共五口人，分別是爸爸、媽媽、哥哥、我、弟弟。由于家庭困難，我不輟學，想出外打工，苦于聾啞，無人請我。

　　哥哥在浙江縣杭州市讀大學，每年的學雜費生活等用都需要兩萬元多元，哥哥讀過小學、初中、高中、大學有九萬元多，爸爸媽媽都是農民，只靠在家耕種維持全家的生活，爸爸的左手指動作不方便，媽媽又多病痛，我身邊聾啞，我的左手指很彎，父母為了我已經花費了很多錢，這讓本來就窮的.家里上加霜。另外去年媽媽被磚砸傷頭部，又花了差多八千元，現在家里還欠別人的債五千元沒還，我現在上班工資很低沒還幫爸爸媽媽，對殘疾人有特殊關照。

　　故向政部門申請殘疾人生活費補助，懇求民政部分批準。

　　申請人：

殘疾人特困補助申請書 篇11

　　尊敬的上級領導：

　　我叫黃_，男，彝族，1974年7月出生，未婚，家住興義市豬場坪鄉丫口寨村青杠林組。

　　我因身體殘疾、智力低下，行動極為不便，生活不能自理，無法進行勞動，無任何經濟收入，生活十分困難，為了度過艱苦的時日，我特向上級領導申請農村低保補助。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難。伸出援助之手，請求政府給予低保補助。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：黃__

　　20__年3月5日

殘疾人特困補助申請書 篇12

　　申請人：，男，漢族，現年46歲，住大方鎮余石村馬龍組，

　　申請事由：

　　我由于高位截肢，成為了一個重度殘疾人，且花去醫藥費共計陸萬元，作為家庭的主要勞動力，不能勞動，加上幾個孩子讀書生活費等支出，導致整個家庭借錢度日，陷入極度貧困之中，生存生活受到嚴重威脅，所有親朋好友都已經借債，目前可謂走投無路，求告無門，只有求助于上級政府民政部門幫助我這重度殘疾人度過難關，本人及家人感激不盡！

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年2月25日

殘疾人特困補助申請書 篇13

　　尊敬的民政局領導：

　　本人家庭總人口5人，我和愛人以及三個子女(特此申明：兩個兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業、身體狀況及經濟收入情況如下：愛人是種地的農民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下(有病歷證明)，無任何經濟收入。大兒無工作，小兒在家務農，三子女均無經濟收入。

　　為了籌齊子女的學費和生活費，本人于20xx年x月xx日在資給木材老板打工，在進行木材加工的過程中，由于機器發生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。本篇文章來自資。經過資醫院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進行勞動生產，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。

　　但是由于子女均還沒有畢業，其繁重的生活費和學費成了我家庭的沉重負擔，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經無能為力。此時此刻，我異常需要國家的關心和資助。

　　因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學業，現特向上級領導和相關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關單位的資助，解決我家庭的實際困難。望各位領導能夠認真審核并給與恩準，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領導的恩情，謝謝！

　　特此申請！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇14

　　尊敬的民政局領導：

　　我是xx鎮xx村村民，男性，年xx月生，現年xx周歲。本人家庭靠種地維生，是個地地道道的農民出生。

　　本人家庭總人口5人，我和愛人以及三個子女（特此申明：兩個兒子為雙胞胎，非超生家庭）。家庭成員職業、身體狀況及經濟收入情況如下：愛人是種地的農民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下（有病歷證明），無任何經濟收入。大女兒就讀xx職業技術學院，大兒就讀于，小兒在家務農，三子女均無經濟收入。

　　為了籌齊子女的學費和生活費，本人于20xx年xx月xx日在給木材老板打工，在進行木材加工的過程中，由于機器發生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。經過醫院的'診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進行勞動生產，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。

　　但是由于子女均還沒有畢業，其繁重的生活費和學費成了我家庭的沉重負擔，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經無能為力此時此刻，我異常需要國家的關心和資助。

　　因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學業，現特向上級領導和相關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關單位的資助，解決我家庭的實際困難。望各位領導能夠認真審核并給與恩準，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領導的恩情，謝謝！

　　特此申請！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇15

　　多：憂家庭生活開支的來源，憂小兒教育學習的費用，憂自己的身體能否支撐……常常愁眉不展。

　　值得慶幸的是，在黨和當地各級基層政府的關懷之下，在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。在此，我們全家由衷地特別感謝關懷過我家的各級政府領導。

　　進入xx年以后，隨著小孩的成長和雙方父母的年邁多病，深感家庭開支的日益增大，也因為我和妻子身體尤其是我的身體每況愈下，更感身上負擔沉重。兒子現在x縣x中讀高一，一年學雜費用、生活費用需要x萬x千元，家庭必須的最低日常用度需要x千元，農業生產成本x千x百元，本人和家人醫療費用x千x百元，父母贍養費用x千元（已經被照顧了），總共家庭開支到達x萬x千元。而我家一年的`收入只有x萬x千元左右，生活十分拮據，不足部分只有靠借貸和親朋接濟。

　　現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。聽說我家的這種情況可以申請低保，我們異常地高興。于是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇16

　　：

　　我是x村村民(身份證號碼)，家住鄉村20號。

　　因為小時候發高燒時治療不善，導致我不幸身患殘疾。現在我已經長大，可是卻失去了勞動力，無法自食其力。

　　20xx年經相關部門，我為肢體、智力多重殘疾，殘疾等級為二級。父母年邁，既要照顧家庭，特別是照顧我的生活起居，又要抓農業生產，實在無能為力，造成家庭特別困難，收入低微，生活難以為繼，今特向貴單位申請補助。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　20xx年x月x日

殘疾人特困補助申請書 篇17

　　尊敬的領導：

　　你好!

　　我是XX市XX街XX社區居民，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。

　　現在生活舉步維艱。我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空余時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。

　　我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!我們全家期待著您的佳音。

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

殘疾人特困補助申請書 篇18

　　申請人：，男，漢族，現年46歲，住石村馬龍組，

　　申請事由：

　　我由于高位截肢，成為了一個重度殘疾人，且花去醫藥費共計陸萬元，作為家庭的主要勞動力，不能勞動，加上幾個孩子讀書生活費等支出，導致整個家庭借錢度日，陷入極度貧困之中，生存生活受到嚴重威脅，所有親朋好友都已經借債，目前可謂走投無路，求告無門，只有求助于上級政府民政部門幫助我這重度殘疾人度過難關，本人及家人感激不盡！

　　特此申請

　　申請人： 

　　年2月25日

殘疾人特困補助申請書 篇19

　　尊敬的領導：

　　你好！我和我的丈夫是xx縣xx區xx鄉xx廠的職工，現寄宿在侄女的xx社區公寓，98年雙雙下崗，一直工作，也固定的生活來源，家有女兒，女兒現在軍醫大學上大二。

　　我于20xx年xx月身患乳腺癌，在仁壽縣醫院羅成林醫師主治下了手術，花去了多元，后于20xx年xx月去成都陸軍總醫院化療，放療花去了萬多，20xx年癌又復發，去川醫就治，至今已花去了萬五左右，現在不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的`門檻，現在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了；丈夫現又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又自理的情況下，只好回家來照顧我。女兒現在成都上大二，每年一萬余元的學費是東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學費，全向親戚借來的，鄰里親戚知道家的情況后，現在都不愿借錢給，我真不知道下一學期還有有錢送上學。

　　前一陣子，我找了一份幫小區掃地的xx元/月的工作，當時非常高興，可當聽說我有病之后，兩天后就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養，下有尚未成人的兒女要撫養，全家人的生活著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說的情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過的艱難時日。

　　我有理由相信的共產黨，相信的會給解決，解決的生活危機，向伸出援助之手！

　　此致！

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

殘疾人特困補助申請書 篇20

　　尊敬的各級領導：

　　申請人，，男，XX歲，學生，家住B11號樓單元201室

　　申請事由：

　　本人，生于XX年1月31日，由于出生缺氧導致腦癱，手腳不靈活，連吃飯、喝水、穿衣等全靠別人服侍，在此期間，已到過不少大小醫院就診，求過許多民間醫生，但仍是無效。一家人為了此事花費了不少錢，生活的壓力越來越重，為了減輕家庭負擔及使自己今后的生活有所改善，特向上級有關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家或有關單位的資助，與健康的.人一樣享受天倫之樂，過完自己不平凡的一生，望上級領導恩準！

　　特此申請

　　申請人：

　　20xx年XX月31日

殘疾人特困補助申請書 篇21

　　尊敬的各級部門領導：

　　本人是李頭香，性別女，今年70歲。家住xx縣xx村橋頭組。本人因年幼患小兒麻痹癥造成右腳癱瘓，經主管部門鑒定為下肢殘疾。因在家務農，沒有固定收入，老公年邁，長子早逝，經濟來源少，又因身體缺陷，家庭生活難以維持。特申請給予生活救助，以幫助我的家庭度過難關。謝謝！

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

殘疾人特困補助申請書 篇22

　　尊敬的民政部門領導：

　　我叫張zz，人稱啞妹，現在向民政部門申請殘疾人生活費補助。

　　我家現在住在廣東省清遠市連州市西江鎮外塘村，家里一共五口人，分別是爸爸、媽媽、哥哥、我、弟弟。由于家庭困難，我不輟學，想出外打工，苦于聾啞，無人請我。哥哥在浙江縣杭州市讀大學，每年的學雜費生活等用都需要兩萬元多元，哥哥讀過小學、初中、高中、大學有九萬元多，爸爸媽媽都是農民，只靠在家耕種維持全家的生活，爸爸的左手指動作不方便，媽媽又多病痛，我身邊聾啞，我的左手指很彎，父母為了我已經花費了很多錢，這讓本來就窮的家里上加霜。另外去年媽媽被磚砸傷頭部，又花了差多八千元，現在家里還欠別人的債五千元沒還，我現在上班工資很低沒還幫爸爸媽媽，多得中國人民政府體怕人民，對殘疾人有特殊關照。故向政部門申請殘疾人生活費補助，懇求民政部分批準。

　　殘疾人申請:張zz

殘疾人特困補助申請書 篇23

　　尊敬的XX社區領導：

　　您們好！

　　我是本社區居民，現年X歲。

　　我自幼患外傷癲癇，至今已XX年。患病后，我大小便失禁，生活不能自理，需有專人照顧。我的愛人楊乃彬無職業，在家照顧我。我的女兒，現年XX歲，正在讀大學。我母親患有嚴重的心臟病及糖尿病，每天都要服藥及注射胰島素控制病情。

　　現我們全家僅靠母親每月XX元的退休金及姐、弟資助維持生活。現特向您們申請殘疾人補助，誠盼領導批準。

　　我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，向我伸出援助之手。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　XX年XX月XX日

殘疾人特困補助申請書 篇24

　　尊敬的民政局：

　　本人家庭總人口5人，我和愛人以及三個子女(特此申明：兩個兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業、身體狀況及經濟收入情況如下：愛人是種地的農民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下(有病歷證明)，無任何經濟收入。大兒無工作，小兒在家務農，三子女均無經濟收入。

　　為了籌齊子女的學費和生活費，本人于20xx年x月xx日在資給木材老板打工，在進行木材加工的過程中，由于機器發生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。資。經過資醫院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進行勞動生產，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。

　　但是由于子女均還沒有畢業，其繁重的生活費和學費成了我家庭的沉重負擔，加上還要償還本人的高昂治療費用，我已經無能為力。此時此刻，我異常需要國家的關心和資助。

　　因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學業，現特向上級和相關部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關單位的資助，解決我家庭的實際困難。望各位能夠認真審核并給與恩準，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位的恩情，謝謝！

　　特此申請！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日