工傷認定申請表樣本2篇
申請人：， 性別x， xx年xx月x日出生， 民族x， 籍貫，住x市x街，身份證號碼：， 是xx公司職工。 聯系電話。
被申請人：xx公司， 地址：。
法定代表人： 任職務 聯系電話：
請求事項
請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是x公司職工，于x年xx月被招聘進入該公司，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致：
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
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申請人:
被申請人:.
法定代表人:
委托代理人:
請求事項:依法認定申請人受傷為工傷.
事實及理由:x縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過程中,建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致從跳板上翻落下來,造成申請人受傷,經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
x縣勞動和社會保障局
申請人: