慢性病個人申請書范文（通用3篇）
慢性病個人申請書范文 篇1
xx縣醫療保險所:
我叫，現年六十三歲，是柳樹口教委退休職工的參保人員。因本人患慢性肺氣腫二十余年，長期咳嗽、氣喘。自服消炎藥方可緩解，未規范診治。每年秋季復發，癥狀逐年加重。曾到城區人民醫院檢查，診斷為慢性支氣管炎及肺氣腫，未治療。20年以來癥狀加重，活動能力明顯下降，氣喘加重，導致生活不能自理。尤其今年元月以來，下肢出現浮腫，穿衣、洗臉、喘息心慌。夜間睡覺不得平臥。就此情景于今年六月十七日到市人民醫院就診入院治療。入院診斷為:慢性肺源性心臟病，出院根據醫囑需服用以下藥物長期治療：
1、布福莫特羅粉吸劑320ug/次2次/日長期吸入
規格160u/支單價273.99。
2、阿斯匹林腸溶片0.1/次1次/日口服
規格100mg/片X30/盒單價16.2。
3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服
規格20mg/片X7/盒單價52.99。
4、纈沙坦膠囊80mg/次1次/日口服
規格80mg/粒X12/盒單價23.7。
5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服
規格2.5mg/粒X14/盒單價43.7。
6、氫xx6.25mg/次1次/日口服
規格25mg/片X100/瓶單價1.44。
7、螺內酯10mg/次1次/日口服
規格20mg/片X100/瓶單價13.8。
8、多索茶堿片0.2g/次2次/日按需口服
規格0.2g/片X10/盒單價16.8。
9、穩心顆粒1袋/次3次/日口服
規格9g/袋X9/盒單價28.8。
根據藥品價格預算每年需要費用17300元。
由此情景，程度達到并超過本市醫保規定的慢性肺源性心臟病慢性病標準，為減輕家庭經濟負擔，特申請辦理慢性肺源性心臟病疾病的重癥(慢性病)。
申請人:
20xx年xx月xx日
慢性病個人申請書范文 篇2
__鎮民政辦：
我是__縣__鎮__村委會七組村民__，男，漢族，現年__歲，因家庭原因現仍然未結婚。家中共有兄弟四人，但已經分家單過很多年，現在只有父親和母親與我共同居住。
我家現在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。
現在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數字。我已經36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望__民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼!
此致
敬禮!
申請人：
20__年__月__日
慢性病個人申請書范文 篇3
Xx鎮民政辦：
我是Xx縣Xx鎮Xx村委會七組村民，男，漢族，現年XX歲，因家庭原因現仍然未結婚。家中共有兄弟四人，但已經分家單過很多年，現在只有父親和母親與我共同居住。
我家現在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。
現在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務不是一個小數字。我已經36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日