個人工傷認定申請書（通用32篇）

個人工傷認定申請書 篇1

　　：

　　申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：。

　　法定代表人： 職務：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發(fā)生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：

　　x年xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇2

　　申請人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：___，聯(lián)系電話：____。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)____飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)___

　　法定代表人：___，聯(lián)系電話：_____。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年__月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)___飲食店職工，于20__年__月__日被招入該飲食店，擔任____。20__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在____醫(yī)院治療，診斷為___，后轉入____醫(yī)院治療，仍診斷為_____。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　__

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇3

　　個人工傷認定申請書范文 *市人民法院： 你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。 在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人： 年月日

個人工傷認定申請書 篇4

　　申請人：___，性別_，20__年__月_日出生，民族_，籍貫__，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工，聯(lián)系電話_____。

　　被申請人：__公司，地址：___。

　　法定代表人：___任__職務聯(lián)系電話：___

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于20__年__月被進入該公司，在__崗位工作。在20__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第_條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇5

　　申請人：

　　劉__，性別，男，出生__年__月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風巷__號，身份證號碼：___ ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話___。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　任總支書記、所長職務

　　聯(lián)系電話：___

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉__是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉__于年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為:頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!

　　___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇6

　　x市人民法院：

　　你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新的依據(jù)是：。

　　在此，被告請求法院委托法醫(yī)所對張建民傷殘進行重新，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇7

　　:

　　申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯(lián)系電話：

　　請求事項:

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　20xx..

個人工傷認定申請書 篇8

　　申訴人：_________________，男，漢族，_________年_____月_____日出生，身份證號：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費_________________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的`工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

　　事實與理由：

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

個人工傷認定申請書 篇9

　　___：

　　申請人：嚴_，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。嚴_，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：___。

　　被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_____請求事項：___

　　申請人：___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇10

　　申請人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號碼：___，聯(lián)系電話：__。

　　申請事項：請求依法認定申請人于20__年__月__日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　20__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至___與___交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　申請人：___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇11

　　___

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：____；嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：______。

　　被申請人：____。被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_____。

　　請求事項：___

　　申請人：___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇12

　　銀川市社保局：

　　我叫楊__，是___________的一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的'時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

　　申請人：

　　20__年7月2日

個人工傷認定申請書 篇13

　　:

　　申請人：、漢族、19xx年xx月xx日、籍貫，家庭住址為，聯(lián)系電話為。

　　請求事項：

　　請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇14

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年**月**日

個人工傷認定申請書 篇15

　　申請人：__，性別，20__年__月__日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。

　　被申請單位：__公司，地址：______

　　法定代表人：__任__職務

　　聯(lián)系電話：______

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在__時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔任__工作，在20__年__月__日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮！

　　___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇16

　　申請人：__名、民族、_出生__年__月、籍貫___，家庭住址，___聯(lián)系電話___。

　　請求事項：請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排事宜。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：__

　　__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇17

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

　　勞動能力鑒定委員會： 本人是(用工單位)的員工，。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：

個人工傷認定申請書 篇18

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210x295634。

　　被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2019年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由2019年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，2019年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年**月**日

個人工傷認定申請書 篇19

　　申請人：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇20

　　___市人民法院：

　　你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新的依據(jù)是：___。

　　在此，被告___請求法院委托___法醫(yī)所對張建民傷殘進行重新，望準許。

　　___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇21

　　*市人民法院：

　　你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3。

　　在此，被告請求法院委托法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　申請人：

　　20xx年**月**日

個人工傷認定申請書 篇22

　　：

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號：x8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號：x295634。

　　被申請人：；被申請人法定代表人：；法定代表人職務：；地址：;電話：。

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇23

　　___：

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。

　　被申請人：__公司，地址：_____。

　　法定代表人：___ 職務：___

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于20__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：__

　　申請日期：20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇24

　　嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210814。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話： 請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。2、交通事故認定書一份

個人工傷認定申請書 篇25

　　___：

　　申請人：___，女，20__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，住：____工作單位：__市__小學

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在年_月__日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是__小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在年_月__日上午_點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。

　　___

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇26

　　被申請人：___有限公司。

　　法定代表人：__

　　委托代理人：__

　　電話：____

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：__縣土地征用儲備中心于20__年二月__日將____村土地工程發(fā)包給_____有限公司，在過程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　__縣勞動和社會保障局

　　申請人：__

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇27

　　申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住__________，

　　身份證號碼：___。嚴某，男，__年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：___。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由20__年__月__日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20__年__月__日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　____________社會保障局

　　申請人(簽字)：

　　20__年__月__日

個人工傷認定申請書 篇28

　　申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

　　身份證號：X8。嚴某，男，19xx年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號：。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

個人工傷認定申請書 篇29

　　申請人：，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯(lián)系電話：請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的`《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

　　3、認定結果送達時間：xx年xx月xx日

　　簽收人：

　　xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇30

　　申請人：姓名:、民族：、出生年月：、籍貫：，家庭住址：，聯(lián)系電話：。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇31

　　申請人：，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：。

　　被申請人：

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：

　　職務：

　　地址：

　　電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的，嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

個人工傷認定申請書 篇32

　　申請人：嚴某，性別男，xx年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼： 。

　　被申請人： 被申請人法定代表人： 法定代表人職務： 地址： 電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在xx年x月x日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：xx年x月x日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務工，xx年x月x日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。