傷殘鑒定申請書范文錦集(精選33篇)
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇1
申請人:,男,漢族,19xx年7月3日出生,身份證號:,單位:天津市,職業:醫生,電話:,住址:。
被申請人:,男,19xx年7月13日出生,電話:,住址:天津市號。
被申請人:汽車保險股份有限公司天津分公司,注冊號:,法定代表人:,地址:天津市層,電話:。
請求事項:
請求貴院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級進行鑒定。
事實和理由:
申請人與被申請人之間的機動車交通事故責任糾紛一案已由貴院受理。申請人在本次事故中身體遭受嚴重損害,導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能,依據《中華人民共和國民事訴訟法》和《最高人民法院民事訴訟證據的若干規定》的相關規定,向貴院申請對申請人的傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金標準,請貴院對鑒定事宜予以安排。
此致
天津市xx區人民法院
申請人:
20xx年 月 日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇2
XX人民法院:
申請人:姓名、民族、出生年月、家庭住址:
請求事項
請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由
申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能,現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
XX人民法院
申請人:
日期:20xx年X月XX日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇3
申請人:
申請事項:傷殘等級鑒定
事實與理由
貴院依法受理的申請人與X公司道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
申請人:
日期:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇4
申請鑒定事項
1、 傷殘等級
2、 誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
3、 護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
4、 后續治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。
此致
x人民法院
申請人:
申請日期:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇5
勞動能力委員會:
本人是(用工單位)的員工,身份證號碼:。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后,現申請勞動能力,請給予辦理。
申請人:
xx年x月x日
單位意見:
單位蓋章:
xx年x月x日
知識延伸:工傷傷殘等級申請須知
一、申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡稱申請人)在接到工傷認定決定書60日(生效)后,方可向市勞動能力委員會提出工傷傷殘等級。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力。委托律師和其他代理人申請勞動能力的,應當向市勞動能力委員會提交授權委托書。
二、申報材料
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的,身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的,近親屬關系證明;申請人為單位的,應單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章),經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書
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此致
敬禮!
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇6
申請人:姓名,民族,出生年月,籍貫,家庭住址,聯系電話。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。
在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
XX市XX區人民法院
申請人:
年月日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇7
申請人:,男,19xx年xx月xx日生,漢族,農民,。
聯系電話:。
請求事項:
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。
事實與理由:
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后,雖然經治療終結,但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級進行鑒定,以便確定傷殘賠償金,請貴院安排鑒定事宜。
此致
孟津縣人民法院
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇8
申請人:
申請事項:
1、傷殘等級鑒定;
2、后續治療費用鑒定。
事實與理由:
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額,特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定,請委托為盼!
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇9
申請人:彭,男,漢族,19xx年x月xx日生,住惠民縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼:
監護人:彭,男,漢族,19xx年xx月xx日生,住惠民縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼:. 聯系電話:.
被申請人:濱州市優撫醫院,
負責人 地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間
申請事實與理由
20xx年xx日xx日下午二點多,原告在濱州市優撫醫院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療,經過中心醫院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
此致
濱州市濱城區人民法院
申請人:彭
監護人:彭
二0xx年x月x日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇10
一、先到(市)縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表,并詳細填寫表格,其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的,應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請:
(一)醫療終結前已經作出工傷認定的,應當在醫療終結后三十日內提出申請;
(二)醫療終結后作出工傷認定的,應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;
(三)申請舊傷復發鑒定的,應當在病情發生后治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的,按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后,工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的,可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的,被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;
用人單位單獨申請的,被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的,還可以由社會保障科介紹,到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果,傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人:
日期:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇11
申請人:______有限公司,公司地址:_________。
申請事項:
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新。
事實和理由:
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別,結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業病致殘程度標準》(GB/T16180-20xx),申請人對原存在異議,現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法。
申請人:___份有限公司
___年___月___日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇12
申請人:孫麗,1977年9月27日出生,漢族,住陜西省丹鳳縣商鎮老君村七一組,電話:。
請求事項:
1、請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級進行;
2、請求人民法院委托機構對申請人兩次出院后的護理期限進行;
3、請求人民法院委托機構對申請人后續治療費進行。
事實和理由:
申請人與千毅、
陜西東唐運輸發展有限公司及人民財產保險股份有限公司咸陽分公司乾縣支公司道路交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能,現需要對傷殘等級、兩次出院后的護理期限及后續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、護理費、后續治療費,請貴院安排事宜。
此致
敬禮
申請人:
20xx年x月x日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇13
申請人:______有限公司,公司_________。
申請事項:
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由:
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定,鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》(GB/T16180—),申請人對原鑒定存在異議,現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
___區人民法院
申請人:___份有限公司
___年___月___日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇14
申請人:
監護人:
被申請人:
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由____日____日下午二點多,原告在濱州市優撫醫院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療,經過中心醫院的.治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。
現在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
申請人:
日期:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇15
_____省勞動能力鑒定委員會:
申請人:姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
此致
敬禮
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇16
xx市人民法院:
你院受理的原告侵權一案,你院正在審理中,因被告對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新的依據是:1x2x3
在此,被告請求法院委托法醫所對張建民傷殘進行重新,望準許。
申請人:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇17
申請人:
住所地:
法定代表人:
申請事項:
申請查封XX公司(X人)所有的位于房屋X套
事實和理由:
申請人訴一案,已經貴院受理,現該案正在審理當中。因被申請人有轉移財產的可能,使將來生效的.人民法院判決不能執行或難以執行,申請人根據《中華人民共和國民事訴訟法》第92條、第94條的規定,特向貴院提出查封上述房產的申請,肯請貴院裁定。
此致
敬禮
X人民法院
20xx年X月X日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇18
申請人:
申請鑒定事項
1、傷殘等級
2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
4、后續治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。
此致
X人民法院
申請人:
申請日期:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇19
申請人:________,男,____歲,身份證號:_______________,住址:_________________,聯系電話:___________。
申請事項:
1、傷殘等級;
2、后續治療費用。
事實與理由:
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案,貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額,特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行,請委托為盼!
申請人:____
_____年_____月_____日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇20
申請人:______
身份證號:________
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實和理由:
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時,因醫院方的原因造成醫療事故,致使申請人的兩腳趾被截除,現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
申請人:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇21
一、先到(市)縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表,并詳細填寫表格,其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷鑒定。
二、因工傷申請勞動能力鑒定的,應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請:
(一)醫療終結前已經作出工傷認定的,應當在醫療終結后三十日內提出申請;
(二)醫療終結后作出工傷認定的,應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;
(三)申請舊傷復發鑒定的,應當在病情發生后治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的,按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后,工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的,可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。
被鑒定人或其近親屬提出申請的,被鑒定人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定;
用人單位單獨申請的,被鑒定人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的,還可以由社會保障科介紹,到勞動能力鑒定委員會進行傷殘鑒定。根據工傷鑒定結果,傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮
申請人:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇22
申請人:
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇23
申請人:姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話。
申請事項:傷殘等級鑒定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
此致
申請人:
20xx年x月x日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇24
申請人:
監護人:
被申請人:濱州市優撫醫院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多,原告在濱州市優撫醫院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療,經過中心醫院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
申請人:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇25
申請人: ,女,x年x月xx日出生,住址:。
事實與理由:
x年x月xx日因處理太陽能水管從六樓平臺摔下,致多發傷:
1、顱腦損傷
2、胸部損傷右側氣胸,右肺組織被壓縮,肋骨骨折
3、腹部損傷腹腔積液
4、腰Ll椎體骨折,腰L5左側橫突骨折
5、骨盆骨折雙側恥骨骨折,雙側坐骨骨折
6、左股骨近端粉碎性骨折
7、左跟骨粉碎性骨折
8、左第3跖骨基底部骨折
9、左距骨骨折
申請人經過xx醫院治療以后仍然存在以下問題:
1、因顱腦損傷造成腦震蕩后遺癥,申請人至今仍時常伴有疼痛不適、記憶力減退、雙耳聽力嚴重下降、睡眠差等神經功能障礙。
2、因骨盆骨折雙側恥骨骨折雙側坐骨骨折畸形愈合嚴重,左側骨盆上移致坐立不能平衡,坐立要靠雙手支撐;左股骨近端粉碎性骨折術后致左腿嚴重短縮,不能站立。造成申請人只能臥床,位置移動需要他人協助,完全喪失勞動能力。
3、骨盆骨折閉合復位+左側骶髂關節螺釘內固定術+右側骶髂關節開放復位釘棒系統內固定術之后致大小便不能完全控制,常出現大小便失禁情況。
4、因腰椎骨折復位釘棒系統內固定術后,腰部完全不能彎曲,申請人不能自己穿脫衣服、鞋襪、洗腳、洗澡。日常生活依靠他人協助才能完成。
5、肋骨骨折對肺部造成壓縮,致肺活量低。
6、左跟骨粉碎性骨折術后至今仍然疼痛,致左腳不能觸地。
請求事項:
為維護申請人的合法權益,準確計算殘疾賠償金的數額,特申請相關部門對申請人進行傷殘等級鑒定。
申請人:
日期:20xx年x月x日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇26
申請人:姓名、性別、民族、出生年月日、住址、聯系電話
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實與理由:
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案,為維護申請人的合法權益,現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級(賠償指數)進行鑒定。
此致
敬禮
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇27
申請人:
被申請人:
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區人民法院的一審判決,現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》,該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定,將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的,應屬交通事故,其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定,被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此,現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護我的合法權益及法律的公正。
申請人:
日期:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇28
濟南市天橋區人民法院
申請人:
申請鑒定事項
1、傷殘等級
2、誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
3、護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
4、后續治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。
此致
申請人:
濟南市天橋區人民法院
20xx年8月5日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇29
XX人民法院:
申請人:
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。
事實和理由:申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院,現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能,現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。
申請人:
日期:20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇30
申請人:姓名,性別,民族,出生年月日,住址,聯系方式。
申請事項:
1、申請貴所對申請人傷殘等級進行鑒定。
2、申請貴所對申請人休息期限、營養期限、護理期限進行鑒定。
事實和理由:
XX年XX月XX日時許,駕駛(車牌號)車輛與原告車輛碰撞,發生交通事故。經交通管理部門認定,出具事故認定書,負事故責任,我方負事故責任。申請人認為,自己的因交通事故造成的傷情可能構成傷殘,為了確定相關責任人的賠償數額,特申請交通事故傷殘等級鑒定,望貴院予以批準。
此致
司法鑒定所
申請人:
XX年XX月XX日
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇31
廊坊市人力資源和社會保障局:
本人___,男,漢族,__年__月__日出生;身份證號碼為______;家住______,聯系電話_______。
本人于20__年__月__日16:30左右,在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中,本人……..(受傷經過)。事故發生后,項目部第一時間將本人送進______醫院急診入院治療,經醫院初步診斷結果為:左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折。現已出院,正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜,特申請勞動能力鑒定,望辦理為謝!
此致
敬禮
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇32
申請人:
監護人:
被申請人:
申請事項:傷殘等級鑒定,護理等級鑒定,護理期限,誤工時間申請事實與理由:
20xx年xx日xx日下午二點多,原告在濱州市優撫醫院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由于附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療,經過中心醫院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定,特向貴院申請,請法院批準。
申請人:
傷殘鑒定申請書范文錦集 篇33
申請人:
申請事項:
傷殘等級鑒定
事實和理由:
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時,因醫院方的原因造成醫療事故,致使申請人的兩腳趾被截除,現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
申請人:
日期: