職工工傷認定申請書
職工工傷認定申請書
申請人:,性別,××年××月×日出生,民族,籍貫,住×市×街,是××公司職工。
被申請單位:××公司,地址:
法定代表人:任職務
聯系電話:
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是×公司職工,×年××月被招入公司,擔任工作,在××年月日上班時間,因為公司發生工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院住院治療,現已治療×個月,花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人(簽字):