醫(yī)療事故鑒定申請書
申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。
被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。
法定代表人(負責(zé)人):姓名,職務(wù)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
*年*月*日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
此致
*縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人:
**年**月**日
附:證據(jù)材料......。