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醫(yī)療事故鑒定申請書

醫(yī)療事故鑒定申請書

  申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。

  被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。

  法定代表人(負責(zé)人):姓名,職務(wù)。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

  事實和理由

  *年*月*日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

  此致

  *縣(區(qū))衛(wèi)生局

  申請人:

  **年**月**日

  附:證據(jù)材料......。

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  • 申請書
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