大學生社會調查課題
大學生社會調查課題
社區居民健康問卷
您好！我們是，我們想向您了解有關您的健康狀況及對社區衛生服務的看法為衛生局制定有關政策提供數據。您提供的信息我們會為您保密，希望得到您的大力支持。謝謝！
說明：請在您所選答案題號上打“√”
一、一般情況
1. 性別：1男 2女
2. 年齡：＿ 歲
3. 體重：＿ kg
4. 文化程度：（1）文盲（2）小學 （3）初中 （4）中專或高中 （5）大專（6）本科以上
5.您是否有高血壓：A.有 B.不清楚 C.無 您最近測得血壓值： ＿＿/＿＿mmHg
二、社區衛生服務利用狀況
（一）預防高血壓方面：
1. 你所在的社區是否有關高血壓知識的宣傳？
A.有 B.不清楚 C.無
2. 你主要從哪些途徑獲取健康知識（可多選）
A.知識講座 B.宣傳欄 C.報刊、書籍 D.醫務人員
E.互連網 F.電視廣播 G.親友 H.傳單 G.其他：＿＿
3. 你在哪里被醫生診斷為高血壓：
A.社區服務中心 B.醫院 C.私人診所 D.藥店 E.不清楚 F.其他：＿＿
4. ⑴ 從被診斷為高血壓至今有＿＿年 ⑵不知道
5. 你所在社區服務中心多久進行一次高血壓普查：
A.半年 B.一年 C.二年 D.二年以 E.無 F.不知道
6. 你在得知患高血壓這個病之前是否了解這個疾病：
A了解 B一般了解 C不了解(跳到第(二)部分)
7. 如果了解，主要是通過以下哪些單位了解到的（可多選）：
A社區服務中心 B醫院 C周圍朋友、親戚
D書籍、雜志等 E電視、廣播、廣告、藥物說明書等
F非醫務人員提供的民間單方、秘方等 G.其他：＿＿
（二） 治療方面
1.社區醫務人員有無針對你個人情況進行指導:
A.有 B.無(如果無轉到第三部分) C.不清楚
2. 如果有，社區醫務人員對你進行哪些指導（可多選）：
A飲食 B體育鍛煉 C指導用藥 D心理指導 E其他：＿
核查點:1.如果答案為C則跳至3 2.其他則跳至(三)
3. 如果有進行藥物指導，包括哪些內容：
A副作用 B長期、規律、聯合、個性化用藥
C其他：＿＿ D不清楚
(三) 健康教育方面
1.社區衛生服務中心有無提供與高血壓有關的健康教育 A.有 B.無（如果無轉到第四部分）
2. 社區衛生服務中心多長時間開一次健康教育(講課、上課等方式)（與高血壓有關）的講座：
A不定 B一個月 C三個月或以上 D其他: ＿＿
E.從來沒有 F.不清楚
核查點:1.如果答案為E則轉至第4題 2.其他轉至第3題
3. 社區衛生服務中心提供的健康教育（講座、上課等方式）主要包括哪些內容（可多選）：
A生活起居指導 B飲食指導 C心理衛生指導
D身體鍛煉指導 E用藥指導 F其他：＿＿
4. 社區衛生服務中心是否教你怎樣測血壓：
A有 B無 C.不清楚
5.責任護士有無將指導內容(如飲食,并發癥的預防,處理)對家屬進行面授:
A有 B無 C.不知道
(四) 其它情況
1.請用1—10分評價下面的問題:1分最差 10分最好
(1)你對社區衛生服務站了解程度___分
(2)社區衛生服務的滿意程度___分
2. 你認為社區衛生服務的不足之處有（可多選）：
A費用太高 B醫生不認真 C服務態度不好 D技術欠佳
E服務項目太少 F 服務環境差 G 其他 H不清楚
3. 目前您的醫療費用支付方式: (可多選)
A 職工基本醫療保險 B公費醫療 C勞保 D自費
E商業保險 F合作醫療 G其它 H不清楚
4.您希望慢性病(如高血壓)醫療保險在社區服務中心實行嗎?
A 希望 B 不希望 C 無所謂
5.在您感覺身體不適或患一般疾病后,你大多數會先到哪里就診?
A省級醫院 B市級醫院 C區級醫院 D診所(街道,單位或學校的診所) E社區衛生服務機構 F私人診所 G其他
6. 對社區服務中心有哪些建議:
謝謝你的積極參與！