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醫療事故技術鑒定委托書

發布時間:2023-03-24

醫療事故技術鑒定委托書(精選3篇)

醫療事故技術鑒定委托書 篇1

  編號:_________________________________

  醫療機構名稱:_________________________

  法定代表人:___________________________

  醫療機構地址:_________________________

  郵政編碼:_____________________________

  機構代碼:_____________________________

  鑒定申請:_____________________________

  代理人姓名:___________________________

  與醫療機構關系:_______________職業:_____________________________職務:_____________________________

  性別:_________________________身份證號:_________________________聯系電話:_________________________

  年齡:_________________________通訊地址:_________________________

  患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

  委托鑒定事由(簡要診治經過,請求鑒定理由):___________________________________________________________

  醫療機構:_________________________(公章)

  代理人簽名:_______________________

  日期:________年________月________日

  (注明:此表由醫療機構填寫)

醫療事故技術鑒定委托書 篇2

  原告:_______________,女,28歲,漢族,現住:________________

  被告:_______________中心衛生院

  所在地址:_______________街道

  法定代表人:_______________職務:_______________

  訴訟請求

  判決賠償原告各項損失約___________萬元,具體數額有待醫療事故鑒定結果出來后計算。

  判決本案訴訟費用由被告方承擔。

  事實與理由

  ___________年___________月,原告騎電動車時不慎摔傷,導致右肱骨中段骨折,在當地醫院進行肱骨骨折切開復位內固定術,術后傷口愈合后出院。原告于___________年___________月___________日在___________縣_______________中心衛生院進行右肱骨內固定物取出術,術后原告右上臂至右手活動受限、麻木。而原告在做右肱骨內固定物取出術之前,右手臂及右手活動均正常。

  被告在對原告進行右肱骨內固定物取出術時,由于操作不當,造成原告橈神經斷裂。原告在被告處出院時,原告右手背麻木,虎口處麻木非常明顯,握拳尚可,肌力較對側偏弱,手指外展不靈活,拇指翹起困難,手腕抬起困難,經會診確定為橈神經損傷。經被告與原告方協商,要求原告轉院治療,后來原告同意轉院,轉至中國人民解放軍第一零五醫院治療。經中國人民解放軍第一零五醫院診斷為“右上臂術后橈神經斷裂”。___________縣_______________中心衛生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。

  原告認為被告的診療行為嚴重的違反診療常規,同時存在手術操作上的不當,損害了原告的身體健康,且給原告造成了相應的經濟損失,侵害了原告的合法權益。

  原告認為,被告的診療行為嚴重的違反診療常規,損害了原告身體健康,且給原告造成了相應的經濟損失,損害了原告的合法權益。按照《民事訴訟法》第一百一十九條、第一百二十條、第一百二十一條之規定,特向貴院提起訴訟,訴請貴院依法秉公裁決,保護原告的合法權益。

  此致

  ___________縣人民法院

  起訴人:_______________

  ___________年__________月_________日

  附:_______________1、起訴狀副本一份

  2、相關證明材料。

醫療事故技術鑒定委托書 篇3

  醫療事故賠償協議書

  甲方:_______________乙方:_________________

  一、患者基本情況:

  姓名:_____年齡:_____性別:_____籍貫:_____住址:____身份證號:______住院號:_____疾病診斷:_____治療結果:__________

  二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:

  三、醫療事故原因

  四、賠償數額

  1、醫療費:_____元;

  2、誤工費:_____元;

  3、住院伙食補助費:_____元;

  4、陪護費:元;

  5、殘疾生活補助費:_____元;

  6、殘疾用具費:_____元;

  7、喪葬費:_____元;

  8、被撫養人生活費:_____元;

  9、交通費:_____元;

  10、住宿費:_____元;

  11、精神損害撫慰金:_____元;

  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費:_____元合計:_____元

  五、賠償款給付時間:

  賠償協議書優秀范文賠償協議書優秀范文六、違約責任

  七、其他

  1、出院處理:_______________

  2、如為死亡患者,尸體處理

  3、其他

  八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方:乙方:

  代理人:代理人:

  日期:日期:

  見證人:日期:

  篇二:事故賠償協議書范本

  甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

  乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

  因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與___駕駛的車牌為“______”貨車相撞,致___受傷。___受傷較重,在縣人民醫院住院治療,F在治療已經告一段落,___已基本康復。

  經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

  一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用 元由乙方支付;

  二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣 元。。該款由甲方兩人自行分配。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

  三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

  四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

  五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

  六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

  七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

  八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

  賠償協議書優秀范文合同范本九、本協議雙方簽字后生效。

  甲方:乙方:

  年_____月_____日年_____月____日

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