相關(guān)項目授權(quán)委托書格式（精選14篇）

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇1

　　本人系公司的法定代表人，茲委托項目經(jīng)理擔(dān)任工程項目的現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理工作，全權(quán)處理工程施工全過程的安全生產(chǎn)管理，配合昆山市建筑安全監(jiān)督站項目監(jiān)督員的監(jiān)督工作，并負(fù)責(zé)工程施工管理過程中現(xiàn)場事務(wù)聯(lián)系、協(xié)調(diào)工作。

　　委托期限為該工程領(lǐng)取施工許可證起至該工程竣工驗收止，此委托書中被委托人不得再次委托。

　　法定代表人(簽名)：

　　現(xiàn)場受托人(簽名)：

　　委托代理人須寫明代理權(quán)限，特別授權(quán)的，應(yīng)寫明授權(quán)的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調(diào)解，代為提出、承認(rèn)、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進(jìn)行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。

　　□開立賬戶 □預(yù)留印鑒 □支付密碼簽約 □短信銀行簽約 □簡版網(wǎng)銀簽約 □高級版網(wǎng)銀簽約 □通存通兌簽約 □現(xiàn)金管理系統(tǒng)簽約 □變更預(yù)留印鑒□變更賬戶信息 □變更熱線聯(lián)系人 □變更 重空購買人員 □銷戶 □網(wǎng)銀銷戶 □其它

　　為代理人，到貴行代辦理本單位銀行結(jié)算賬戶的相關(guān)手續(xù)。本人承諾：所提供證明材料真實有效，受托人為本單位員工，殼代辦下列業(yè)務(wù)：(授權(quán)辦理的業(yè)務(wù)請在□內(nèi)填√未授權(quán)辦理的業(yè)務(wù)請在□內(nèi)填。)

　　施工單位 (蓋章)：

　　_____年_____月_____日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇2

　　茲授權(quán)包長泰同志為我公司承建的青海京能格爾木光伏電站工程項目經(jīng)理，其在公司授權(quán)職責(zé)范圍內(nèi)行使下列職權(quán)：

　　1、作為公司委派施工現(xiàn)場的法定代理人，是工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全、成本、人力資源管理的第一責(zé)任人。

　　2、組建項目經(jīng)理部，主持項目經(jīng)理部的日常管理工作。

　　3、嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)及各級建設(shè)主管部門和公司的各項規(guī)章管理制度，對違反國家(或行業(yè))有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程及強制性標(biāo)準(zhǔn)條文的行為予以糾正，必要時報請公司相關(guān)職能部門運用行政、經(jīng)濟、法律手段追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

　　4、監(jiān)督管理工程款的使用以及民工工工資的`發(fā)放，對惡意挪用工程款、騙取工程款、拖欠民工工資及材料款的行為有權(quán)制止和糾正，并報請公司相關(guān)職能部門追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

　　5、參與民工隊組、材料供應(yīng)商、專業(yè)分包隊伍的選擇及合同談判，在合同簽訂前報項管中心審批，并根據(jù)施工需要與民工隊組、材料供應(yīng)商、專業(yè)分包商簽訂管理責(zé)任書，有權(quán)對不服從指揮的民工隊組、不合格材料以及專業(yè)分包隊伍作出清退的決定。

　　6、組織工程各階段的質(zhì)量驗收工作，確保工程質(zhì)量一次驗收合格。

　　7、保證安全文明費用�？顚Ｓ茫瑢Π踩�生產(chǎn)、文明施工不達(dá)標(biāo)的項目，有權(quán)通知公司財務(wù)部門直接劃撥資金用于整改，有權(quán)對各民工隊組的違章行為作出處罰決定。

　　8、有權(quán)對工傷事故按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，在工程發(fā)生緊急事故時，有權(quán)采取緊急措施避險。

　　9、根據(jù)《工程施工合同》有關(guān)條款，及時做好工程進(jìn)度報量和結(jié)算工作，在存在拖欠工程款時，有權(quán)向建設(shè)單位催收。

　　10、是項目部技術(shù)資料專用章保管、使用的唯一指定責(zé)任人，在工程建設(shè)設(shè)期間對項目部技術(shù)資料專用章的雕制、保管、使用負(fù)全面責(zé)任。

　　本授權(quán)書自簽發(fā)之日起生效。

　　授權(quán)單位(蓋章)：青海興業(yè)建設(shè)有限公司

　　法定代表人(簽章)：

　　簽發(fā)日期：--年-月-日

　　被授權(quán)項目經(jīng)理姓名：---

　　建造師證號：資質(zhì)等級：職稱：

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇3

　　委托方(甲方)：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關(guān)手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　受托方(乙方)：

　　甲方委托乙方工程項目為 --工程 ，為保質(zhì)保量完成任務(wù)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、在本協(xié)議書簽訂前，甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的工程項目施工要求及說明。

　　二、委托授權(quán)內(nèi)容：

　　1、材料要求：膩子粉、潭涂、底面漆全部為邱氏;

　　2、施工流程：滿刮膩子一遍→打磨→潭涂→底漆一遍→面漆二遍;授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報登記債權(quán)的其他事宜。

　　3、所有外墻涂料工程造價為每平方米 元。

　　4、工程款結(jié)算：工程完工后甲方及時組織驗收，驗收合格后由新七集團相關(guān)部門出具工程量，經(jīng)三方(新七集團、甲方、乙方)確認(rèn)后按每平方米 元結(jié)算。

　　5、安全文明：施工現(xiàn)場如發(fā)生安全文明事故所產(chǎn)生的費用在 元以內(nèi)由乙方負(fù)責(zé)。

　　三、 雙方的責(zé)任和義務(wù)

　　(一)、甲方的責(zé)任和義務(wù)

　　(1)甲方負(fù)責(zé)考核工程進(jìn)度，并按進(jìn)度撥付工程款。

　　(2)甲方負(fù)責(zé)派技術(shù)人員進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)施工、技術(shù)監(jiān)督。

　　(二)、乙方的責(zé)任和義務(wù)

　　(1)乙方責(zé)任組織施工隊伍于規(guī)定時間進(jìn)場施工，并保證到規(guī)定竣工時間前全面完成施工任務(wù)。

　　就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關(guān)村證券清理組”)個人債權(quán)人申報登記債權(quán)的事宜，委托人對受托人授權(quán)如下：

　　(2)乙方負(fù)責(zé)按照有關(guān)技術(shù)規(guī)范進(jìn)行施工，并服從甲方技術(shù)人員的現(xiàn)場指導(dǎo)及質(zhì)量監(jiān)督。

　　(3)除不可抗拒自然災(zāi)害以外，乙方責(zé)任工程質(zhì)量，確保順利通過驗收。

　　(4)乙方必須嚴(yán)守信譽，確保按時完成。若乙方不按時、按質(zhì)、按量完工，甲方有權(quán)終止合同。

　　(5)工程竣工及時向甲方申請收驗。

　　(6)乙方必須為施工工人辦理工傷保險后方可施工。

　　(7)因工程需要而變更本協(xié)議時，甲乙雙方協(xié)商解決。

　　本授權(quán)委托書聲明：我 (姓名) 系 (投標(biāo)單位名稱)的法人代表，現(xiàn)授權(quán)委托 (單位名稱)的 (姓名)為我公司代理人，以本公司的名義參加工程項目的投標(biāo)活動。代理人在開標(biāo)、評標(biāo)、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)。

　　(8)甲方需滿足乙方的施工要求，因甲方原因未達(dá)到乙方施工要求所產(chǎn)生的`費用全部由甲方承擔(dān)。

　　(9)委托期限為簽訂該協(xié)議起至該工程竣工驗收止，此委托書中被委托人不得再次委托。

　　四、付款方式

　　甲方支付乙方該項目的全部費用為元。施工期間甲方需要支付乙方日常生活費，完工后工人退場需支付人工費的80%，20__年春節(jié)(即20__年1月18日)前支付工程款總額的95%，工程驗收合格后一年內(nèi)結(jié)清所有工程款。

　　五、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各一份;其具有法律依據(jù)和效力;乙方保留其最終解釋權(quán)。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(蓋章)：

　　_________年____月____日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇4

　　根據(jù)住房城鄉(xiāng)建設(shè)部《關(guān)于印發(fā)<建筑工程五方責(zé)任主體項目負(fù)責(zé)人質(zhì)量終身責(zé)任追究暫行辦法>的通知》(建質(zhì)〔--〕124號)等規(guī)定，_____________單位___________(法人代表姓名)代表本單位授權(quán)________________(被授權(quán)人姓名)為本單位_________________(工程項目名稱)的項目負(fù)責(zé)人，該項目負(fù)責(zé)人在該工程建設(shè)過程中代表本單位全權(quán)履行相應(yīng)的工程勘察職責(zé)，并在工程設(shè)計使用年限內(nèi)對因勘察方面導(dǎo)致的工程質(zhì)量事故或質(zhì)量問題承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　特此授權(quán)。

　　授權(quán)人(本人簽名)：___________

　　職稱職務(wù)：___________

　　身份證號碼：___________

　　單位名稱(公章)：___________

　　單位地址：___________

　　聯(lián)系電話：___________

　　被授權(quán)人(本人簽名)：___________

　　職稱職務(wù)：___________

　　身份證號碼：___________

　　注冊師類別及注冊證書號：___________

　　聯(lián)系電話：___________(手機)/座機：___________/傳真：___________

　　___________年___________月___________日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇5

　　_______有限公司法定代表人___，授權(quán)我公司執(zhí)行總經(jīng)理___(身份證__________)為我單位全權(quán)代表，代表我單位全權(quán)辦理_______等具體工作，并簽署相關(guān)的文件、協(xié)議、合同和處理與本次轉(zhuǎn)讓活動有關(guān)的一切事宜。

　　其簽署真跡如本授權(quán)書末所示。我單位對被授權(quán)人的簽名負(fù)全部責(zé)任。

　　授權(quán)委托時間3個月，被授權(quán)人簽署的文件(在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的)不因授權(quán)的撤銷和到期而失效。

　　被授權(quán)人無轉(zhuǎn)委權(quán)。

　　附：

　　簽字真跡:_______________

　　被授權(quán)人(章印)_________

　　法定代表人(章印)_______

　　委托人簽字_____________

　　________年____月____日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇6

　　姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號：____聯(lián)系電話：_______受托人：___

　　姓名：____性別：____年齡：_____身份證編號：____聯(lián)系電話：_______委托人：___

　　茲委托受托人____為我的代理人，全權(quán)代表我辦理下列事項：

　　一、處理暮云春樹公路366弄116號2601室房產(chǎn)的出售事宜;

　　二、此房產(chǎn)出售過程中涉及到的所有相關(guān)事項的處理。

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

　　本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人：______年______月______日

　　委托人身份證復(fù)印件：受托人身份證復(fù)印件：

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇7

　　本授權(quán)委托書申明：我________(姓名)系________(公司名稱)的法定代表人，現(xiàn)授權(quán)委托我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我們均予以承認(rèn)。

　　代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。

　　代理人：________性別：________年齡：____單位：________

　　部門：________職務(wù)：________代理人身份證號碼：________________

　　單位名稱(蓋章)：法定代表人(簽字)：代理人(簽字)：

　　日期：X年X月X日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇8

　　申請人：_________________(名稱)住所 ：_________________

　　法定代表人：_________________(姓名)(職務(wù))

　　(申請人)對本機關(guān)于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具體行政行為)不服提出行政復(fù)議申請，根據(jù)提出行政復(fù)議答復(fù)通知書(案號)的要求，現(xiàn)答復(fù)如下：_________________(針對申請人提出的問題作出答復(fù)，同時說明作出該具體行政行為的事實依據(jù)、法律依據(jù)。)

　　此致

　　(行政復(fù)議機關(guān)名稱)

　　附件：

　　1、被申請人答復(fù)書一式三份

　　2、證據(jù)目錄清單及相關(guān)證據(jù)

　　3、工傷行政復(fù)議授權(quán)委托書(有委托代理人的)

　　答復(fù)人：_________________

　　(答復(fù)人印章)

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇9

　　委托保證人(以下稱甲方)：_____________

　　住所：_________________________________

　　法定代表人：___________________________

　　電話：_________________________________

　　保證人(以下稱乙方)：_________________

　　住所：_________________________________

　　法定代表人：___________________________

　　電話：_________________________________

　　鑒于甲方參加_________項目的投標(biāo)，乙方接受甲方的委托，同意為甲方以保證方式向_________(以下簡稱“招標(biāo)人”)提供投標(biāo)擔(dān)保。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條 定義

　　本合同所稱投標(biāo)擔(dān)保是指乙方向招標(biāo)人保證，當(dāng)甲方未按照招標(biāo)文件的規(guī)定履行投標(biāo)人義務(wù)時，由乙方代為承擔(dān)保證責(zé)任的行為。

　　第二條 保證的范圍及保證金額

　　2.1 乙方保證的范圍是甲方未按照招標(biāo)文件的規(guī)定履行投標(biāo)人義務(wù)，給招標(biāo)人造成的.實際損失。

　　乙方在甲方發(fā)生以下情形時承擔(dān)保證責(zé)任：

　　(1)在招標(biāo)文件規(guī)定的投標(biāo)有效期內(nèi)即______年______月______日后至______年______月______日內(nèi)未經(jīng)招標(biāo)人許可撤回投標(biāo)文件。

　　(2)中標(biāo)后因中標(biāo)人原因未在招標(biāo)文件規(guī)定的時間內(nèi)與招標(biāo)人簽訂《建設(shè)工程施工合同》。

　　(3)中標(biāo)后不能按照招標(biāo)文件的規(guī)定提供履約保證。

　　(4)招標(biāo)文件規(guī)定的投標(biāo)人應(yīng)支付投標(biāo)保證金的其他情形。

　　2.2 乙方保證的金額為人民幣__________________元(大寫：__________________)。

　　第三條 保證的方式及保證期間

　　3.1 乙方保證的方式為：連帶責(zé)任保證。

　　3.2 乙方保證的期間為：自保函生效之日起至招標(biāo)文件規(guī)定的投標(biāo)有效期屆滿后______日，即至______年______月______日止。

　　3.3 投標(biāo)有效期延長的，經(jīng)乙方書面同意后，保函的保證期間做相應(yīng)調(diào)整。

　　第四條 承擔(dān)保證責(zé)任的形式

　　4.1 乙方根據(jù)招標(biāo)人要求以下列方式之一承擔(dān)保證責(zé)任：

　　(1)代甲方支付投標(biāo)保證金為人民幣______元。

　　(2)如果招標(biāo)人選擇重新招標(biāo)，乙方支付重新招標(biāo)的費用，但支付金額不超過本合同第二條約定的保證金額。

　　第五條 擔(dān)保費及支付方式

　　5.1 擔(dān)保費率根據(jù)擔(dān)保額、擔(dān)保期限、風(fēng)險等因素確定。

　　5.2 雙方確定的擔(dān)保費率為：______。

　　5.3 本合同生效后______日內(nèi)，甲方一次性支付乙方擔(dān)保費共計人民幣____________元(大寫：____________)。

　　第六條 反擔(dān)保

　　甲方必須按照乙方的要求向乙方提供反擔(dān)保，由雙方另行簽訂反擔(dān)保合同。

　　第七條 乙方的追償權(quán)

　　乙方按照本合同的約定承擔(dān)保證責(zé)任后，即有權(quán)要求甲方立即歸還乙方代償?shù)娜�部款項及乙方實現(xiàn)債權(quán)的費用，甲方另外應(yīng)支付乙方代償之日起企業(yè)銀行同期貸款利息、罰息，并按上述代償款項的______%一次性支付違約金。

　　第八條 雙方的其他權(quán)利義務(wù)

　　8.1 乙方在甲乙雙方簽訂本合同，并收到甲方支付的擔(dān)保費之日起______日內(nèi)，向招標(biāo)人出具《投標(biāo)保函》。

　　8.2甲方如需變更名稱、經(jīng)營范圍、注冊資金、注冊地、主要營業(yè)機構(gòu)所在地、法定代表人或發(fā)生合并、分立、重組等重大經(jīng)營舉措應(yīng)提前三十日通知乙方;發(fā)生虧損、訴訟等事項應(yīng)立即通知乙方。

　　甲方：

　　乙方：

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇10

　　范本一

　　委托人：

　　身份號碼：

　　受托人：

　　身份號碼：

　　現(xiàn)全權(quán)授權(quán)受托人處理欠款債務(wù)人的調(diào)查與催款的相關(guān)事宜。債務(wù)人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現(xiàn)金，受托人不接受債務(wù)人還款事項。

　　特此委托

　　授權(quán)人簽字：

　　年月日

　　范本二

　　茲特別授權(quán)如下：

　　一、授權(quán)(身份證號：)

　　(身份證號：)

　　為本人債務(wù)權(quán)行使代理人;

　　二、此次委托在與本次授權(quán)人產(chǎn)生的債務(wù)糾紛事宜中有效;

　　三、負(fù)責(zé)追討本人被債務(wù)人所拖欠之債務(wù);

　　四、其它符合債權(quán)人關(guān)系的合法行為。

　　授權(quán)人：

　　授權(quán)時間：

　　聯(lián)系電話：

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇11

　　委托人：__________，男，_____族

　　身份證號：____________________

　　受托人：__________，女，_____族

　　身份證號：____________________

　　電話：__________。

　　茲因訴訟需要特授權(quán)__________在__________訴_______________廣場商業(yè)管理有限公司房屋租賃合同糾紛案件中，作為__________的委托代理人。

　　授權(quán)權(quán)限為：調(diào)查，出庭，代為承認(rèn)、變更和放棄訴訟請求，調(diào)解、和解，簽收法律文書。

　　授權(quán)期限為：自授權(quán)之日始至一審終結(jié)止。

　　委托人：_______________

　　_____年_____月_____日

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇12

　　委托人：_______ 居民身份證號：_______

　　受委托人：_______ 居民身份證號：_______

　　本人因為外地工作原因，暫無時間回家，現(xiàn)我正式委托受委托人為代理人，代表我到金溪縣公安局出入境管理科申請辦理往來港、澳、臺旅游簽注所需的相關(guān)手續(xù)。

　　受委托人在執(zhí)行和處理上述事項的`過程中，依法簽署的有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，此委托書有效期從簽署之日起至上述事項辦理完畢。

　　委托人簽名：

　　______年____月____日

　　受委托人簽名：________

　　聯(lián)系電話：________

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇13

　　檢驗方:

　　一、進(jìn)出口商品檢驗有限公司(以下簡稱檢驗方)接受委托方書面檢驗委托。委托檢驗申請單(以下簡稱委托單)作為本協(xié)議的附件。本協(xié)議以委托方代表人在委托單上簽名蓋章，檢驗方加蓋受理騎縫章后生效。

　　二、委托方應(yīng)如實填寫委托單，如有必要，還應(yīng)根據(jù)檢驗方的要求提供必要的單據(jù)及相關(guān)資料。

　　三、檢驗方按委托方在委托單上填明的檢驗要求進(jìn)行檢驗，并出具檢驗報告。

　　四、委托方必須注明要求使用的檢驗方法。

　　五、檢驗方的檢驗時間根據(jù)檢驗內(nèi)容而定，原則上以檢驗方公布的時間為準(zhǔn)，特殊情況雙方協(xié)商確定，并在委托單上注明。

　　六、檢驗方檢驗收費按有關(guān)規(guī)定計價。對于批量樣品如需減免檢驗費用的，委托方應(yīng)在委托時與檢驗方協(xié)商確定，并在委托單上“備注”欄內(nèi)注明。要求加急服務(wù)的，需支付加急費。

　　七、檢驗方接受委托方自送樣品的檢驗，檢驗報告僅對樣品負(fù)責(zé)。

　　八、對于某些項目，檢驗方需要分包檢驗的，檢驗方應(yīng)以書面或電子媒體形式通知委托方。除委托方或上級管理機構(gòu)指定的分包方外，檢驗方為分包方的工作對委托方負(fù)責(zé)。

　　九、檢驗方在接受委托時，須詳細(xì)審核委托單內(nèi)容。在確認(rèn)委托方的委托及要求后，應(yīng)填寫委托單同一頁上的領(lǐng)證憑條交付委托方，委托人憑此查詢及索取檢驗報告。

　　十、檢驗方的檢驗報告有固定的格式，并僅提供唯一正本。如對檢驗報告有特殊要求，委托方應(yīng)在委托單上“備注”欄內(nèi)注明。

　　十一、檢驗報告通常采用中文書寫。如需采用其他語種，委托方應(yīng)在委托單“備注”欄內(nèi)注明，并用相應(yīng)語種填寫有關(guān)內(nèi)容。

　　十二、委托方如對檢驗結(jié)果有異議的，須在一個月內(nèi)憑檢驗證書原件向檢驗方要求復(fù)檢，檢驗方應(yīng)于十日內(nèi)安排復(fù)檢。復(fù)檢結(jié)果維持原檢驗結(jié)果的，委托方須按規(guī)定向檢驗方支付復(fù)檢費。復(fù)檢結(jié)果確認(rèn)原檢驗結(jié)果有誤的，檢驗方不再收取復(fù)檢費。委托方對復(fù)檢結(jié)果仍有異議，雙方協(xié)商不成時，應(yīng)與檢驗方書面協(xié)議，委托仲裁機構(gòu)仲裁。

　　十三、委托方對本協(xié)議及委托單有不明之處，應(yīng)在填寫委托單時，向檢驗方工作人員咨詢。協(xié)議自填單之日起生效。

　　委托方:

　　檢驗方:

相關(guān)項目授權(quán)委托書格式 篇14

　　_______單位:

　　本人因_________原因不能親自到________辦理_______事項，茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項。受委托人在權(quán)限范圍內(nèi)______年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。

　　委托人(簽名或蓋章)：__________ 受委托人(簽名)：____________

　　委托人身份證號碼：____________ 受托人身份證號：____________

　　委托人：_______________

　　______年______月______日